Alhaiset komplementit ja korkea anti-Sm-vasta-ainetitteri ennustavat histopatologisesti todettua hiljaista lupusnefriittiä ilman poikkeavaa virtsanäytettä potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus | Rheumatology

Abstract

Tavoite. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää hiljaisen LN:n (SLN) kliiniset piirteet ja ennustetekijät, jotka ovat SLE:ssä esiintyvä LN-tyyppi ilman poikkeavaa virtsaamistutkimusta tai munuaisten vajaatoimintaa.

Menetelmät. 182 potilaasta, joille tehtiin munuaisbiopsia, 48:lla ei ollut epänormaalia virtsanäytettä tai munuaisten vajaatoimintaa biopsiahetkellä. Potilaita, joilla oli LN (SLN-ryhmä, n = 36), ja potilaita, joilla ei ollut LN:ää (ei-LN-ryhmä, n = 12), verrattiin lähtötilanteen ominaisuuksien suhteen. Bivariaattianalyysi käsitti Fisherin tarkan testin ja Mann-Whitneyn testin, kun taas monimuuttuja-analyysissä käytettiin binomista logistista regressioanalyysiä.

Tulokset. LN tunnistettiin histopatologisesti 36:lla 48 potilaasta. International Society of Nephrology/Renal Pathology Society -luokituksen mukaan 72 % SLN-potilaista luokiteltiin luokkaan I/II, ja lisäksi 17 %:lla oli luokka III/IV. Bivariaattianalyysit osoittivat, että verihiutaleiden määrä, seerumin albumiini, komplementin komponentit (C3 ja C4), komplementin hemolyyttinen aktiivisuus (CH50), SM-vasta-ainetitteri ja antiribonukleoproteiinivasta-ainetitteri erosivat merkitsevästi ryhmien välillä. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että CH50- ja C3-tiitterit olivat merkitsevästi alhaisemmat SLN-ryhmässä, kun taas anti-Sm-vasta-ainetitteri oli merkitsevästi korkeampi. CH50:n vastaanottimen toimintaominaiskäyrän perusteella laskettu raja-arvo oli 33 U/ml, ja sen herkkyys oli 89 % ja spesifisyys 83 %. Anti-Sm-vasta-aineiden raja-arvo oli 9 U/ml, ja sen herkkyys oli 74 % ja spesifisyys 83 %.

Johtopäätös. Alhaiset CH50- ja C3-tiitterit ja korkea anti-Sm-vasta-aineiden tiitteri tunnistettiin SLN:n ennustetekijöiksi.

Esittely

SLE on systeeminen autoimmuunisairaus, jossa potilailla esiintyy keskushermoston, hematopoieettisten elinten, ihon, munuaisten ja muiden elinten toimintahäiriöitä. LN on yksi SLE:n vakavimmista ilmenemismuodoista, johon liittyy huono ennuste ja jota havaitaan SLE:n aikana 30-60 %:lla potilaista . Lisäksi vuodesta 1976 lähtien on raportoitu hiljaisesta LN:stä (SLN) potilailla, joilla ei ole epänormaalia virtsanäytettä eikä munuaisten vajaatoimintaa ja joilla on todettu LN munuaisbiopsian avulla . Näin ollen LN:n todellisen esiintyvyyden voidaan olettaa olevan raportoitua suurempi. Aiemmissa raporteissa, joissa SLN on luokiteltu kansainvälisen nefrologiyhdistyksen ja munuaispatologiyhdistyksen (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society, ISN/RPS) luokittelun mukaisesti, on todettu, että luokan I/II LN, joka on osoitus lievästä nefriitistä, on ∼60-70 prosenttia tapauksista, kun taas luokan III/IV LN, joka on proliferatiivinen GN ja johon liittyy huono ennuste, on ∼15-20 prosenttia tapauksista . Vaikka munuaisbiopsia on välttämätön LN:n lopullisen diagnoosin tekemiseksi, SLE-potilaiden munuaisbiopsialle ei ole vielä vahvistettu selkeitä kriteerejä, osittain SLN:n esiintymisen vuoksi. Munuaisbiopsioita on myös vaikea tehdä keskushermoston osallistumisen ja komplikaatioiden, kuten neulan pistämiseen liittyvän verenvuodon, vuoksi. Tämän vuoksi SLE-potilaiden, joilla ei ole poikkeavia virtsaamistuloksia tai munuaisten vajaatoimintaa, LN:n ennustetekijät auttavat lääkäreitä tunnistamaan tapaukset, joissa munuaisbiopsia olisi tehtävä, mikä johtaa nefropatian varhaiseen havaitsemiseen. Lisäksi jopa tapauksissa, joissa munuaisbiopsiaa ei voida tehdä, kyky päätellä SLN:n esiintyminen voi auttaa hoitostrategian määrittämisessä. Edellä esitetyn perusteella SLN:n ennustetekijöiden määrittäminen voi johtaa munuaisten eloonjäämisen paranemiseen.

Tutkimuksessamme tarkastelimme SLE-potilaita, joille tehtiin munuaisbiopsia sairaalassamme. Potilaat, joilla ei ollut poikkeavaa virtsanäytettä tai munuaisten vajaatoimintaa biopsian ottohetkellä, jaettiin kahteen ryhmään: niihin, joilla oli ja ei ollut histopatologisesti osoitettu LN. Lisäksi näiden kahden ryhmän kliinisiä ominaisuuksia verrattiin SLN:n ennustetekijöiden selvittämiseksi.

Materiaalit ja menetelmät

Potilaat

Arvioimme 182 potilasta, joille tehtiin munuaisbiopsia niiden 449 potilaan joukosta, jotka olivat sairaalahoidossa Työ- ja Ympäristöterveyden Yliopistossa marraskuun 2002 ja joulukuun 2012 välisenä aikana ja joille annettiin SLE-diagnoosin diagnosointi ACR:n vuoden 1997 ACR:n luokittelukriteereiden perusteella. Munuaisbiopsiaa ei tehty seuraavista syistä: (i) potilaan suostumusta ei saatu, ii) huono systeeminen tila, mukaan lukien komplikaatiot, kuten keskushermoston osallistuminen, ja iii) hoitava lääkäri katsoi, että potilas ei soveltunut biopsiaan muista kuin edellä mainituista syistä. Niiden 182 potilaan osalta, joille tehtiin munuaisbiopsia, epänormaali virtsa ja munuaisten vajaatoiminta määriteltiin seuraavien kolmen kriteerin perusteella: (i) <300 mg/vrk proteinuria, (ii) ei aktiivisia virtsan laskeumia ja (iii) glomerulussuodatusnopeus (GFR) ≥60 ml/min/1,73 m 2 . Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease -julkaisun mukaan seerumin kreatiniinista saadut estimoidun GFR:n (eGFR) tasot <60 ml/min/1,73 m 2 on ilmoitettava lievästi tai kohtalaisesti alentuneina GFR:ää ilmoitettaessa. Siksi määrittelimme hiljaiseksi alueeksi GFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 (GFR-luokka G1-2), jonka sisällä seerumin kreatiniinipitoisuudet voivat olla normaalialueella . Vertasimme niiden 48 potilaan, jotka täyttivät nämä kriteerit ja joilla oli ja joilla ei ollut histopatologisesti todistettua LN:ää, perusominaisuuksia. Tutkimus toteutettiin Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti. Työterveys- ja ympäristöterveyden yliopiston paikallinen eettinen komitea hyväksyi retrospektiivisen kliinisen havainnointimme.

Kliinisten mittausten arviointi

Ennen munuaisbiopsian suorittamista määritettiin kaikkien vuoden 1997 ACR:n SLE-luokituskriteerien kohtien esiintyminen ja mitattiin kaikki seuraavat seikat: Virtsan kvalitatiivinen analyysi, virtsan sedimentti, virtsan proteiinin ja kreatiniinipuhdistuman (CCr) kvantitatiivinen määritys 24 tunnin virtsanäytteenoton perusteella, täydellinen verenkuva, seerumin albumiini, seerumin kreatiniini, CRP, ESR, komplementin hemolyyttinen aktiivisuus (CH50), komplementtikomponentit (C3- ja C4-komponentit), IgG-arvot, antidsDNA-vasta-aineet, antism-vasta-aineet ja antiribonukleoproteiini-vasta-aineet (RNP). GFR mitattiin eGFR:llä ja 24 h CCr:llä. eGFR laskettiin kuvatun menetelmän mukaisesti käyttäen muuttujia, joihin kuuluivat seerumin kreatiniini, ikä ja sukupuoli . SLE:n aktiivisuutta arvioitiin SLEDAI- ja BILAG-indeksillä. CH50 mitattiin Mayerin menetelmällä, ja C3, C4 ja IgG mitattiin immunonefelometrialla (Wako Pure Chemical Industries, Osaka, Japani). Anti-dsDNA-vasta-aineet (normaaliarvo ≤12 U/ml), anti-Sm-vasta-aineet (normaaliarvo <7 U/ml; epämääräisiksi katsotut arvot: ≤7 – <30) ja anti-RNP-vasta-aineet (normaaliarvo <15 U/ml) mitattiin entsyymi-immunomäärityksellä (Medical & Biological Laboratories, Nagoya, Japani). Kaikkien potilaiden osalta varmistimme, että laboratoriotuloksissa ei tapahtunut merkittäviä muutoksia. Näin ollen serologisista arvioinneista munuaisbiopsian ottohetkellä saatujen arvojen katsottiin edustavan vakaata tautitilaa kaikilla potilailla.

Munuaisten histopatologian arviointi

Munuaisten histopatologia luokiteltiin vuoden 2003 ISN/RPS-luokituksen perusteella . Vuonna 2003 tai aiemmin otetut munuaisbiopsianäytteet luokiteltiin uudelleen vuoden 2003 ISN/RPS-luokituksen mukaisesti. Immunohistologiset diagnoosit määritettiin käyttämällä suoraa immunofluoresenssimenetelmää. Potilailla, joilla ei ollut näyttöä LN:stä optisen mikroskopian, immunofluoresenssin ja elektronimikroskopian perusteella, ei katsottu olevan LN:ää.

Statistinen analyysi

Arvot ilmaistaan keskiarvona ( s.d.) tai lukumääränä ja prosentteina. Eroja potilaiden välillä, joilla oli ja joilla ei ollut LN:ää, tutkittiin tilastollisen merkitsevyyden kannalta käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä frekvenssien vertailemiseksi ja Mann-Whitneyn U-testiä mediaaniarvojen vertailemiseksi. Monimuuttuja-analyysi tehtiin binomisen logistisen regressioanalyysin avulla. P -arvoja < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevinä. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen JMP-ohjelmiston versiota 9 (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Tulokset

48 potilaasta 36:lla (75 %) oli histopatologisesti osoitettu LN (SLN-ryhmä). Lopuilla 12:lla (25 %) potilaalla ei ollut havaittavia immuunikerrostumia immunofluoresenssissa eikä poikkeavia löydöksiä optisessa tai elektronimikroskopiassa; nämä potilaat luokiteltiin ei-LN-ryhmään. SLN-ryhmässä ISN/RPS-luokan I-V nefriitin esiintymistiheydet olivat seuraavat: 12 (33 %), 14 (39 %), 5 (14 %), 1 (3 %) ja 4 (11 %) ( kuva 1 ). Luokan VI tapauksia ei havaittu yhtään. Lisäksi ominaisuudet, kuten ikä, sukupuoli, taudin kesto ja biopsiaa edeltävä hoitohistoria, eivät eronneet merkittävästi ryhmien välillä. Merkittäviä eroja ei havaittu myöskään verenpainetaudin ja RP:n esiintymisessä tai taudin aktiivisuuden arvioinneissa (SLEDAI ja BILAG) ( taulukko 1 ).

F ig . 1

Potilaiden dispositio ja ISN/RPS-luokitus 48:lla SLE-potilaalla, joilla ei ollut poikkeavaa virtsanäytettä tai munuaisten vajaatoimintaa

SLN: hiljainen LN; GFR: glomerulussuodatusnopeus; ISN/RPS: Kansainvälinen nefrologiyhdistys / munuaispatologiyhdistys.

F ig . 1

Potilaiden dispositio ja ISN/RPS-luokitus 48:lla SLE-potilaalla, joilla ei ollut poikkeavaa virtsanäytettä tai munuaisten vajaatoimintaa

SLN: hiljainen LN; GFR: glomerulaarinen suodatusnopeus; ISN/RPS: International Society of Nephrology/Renal Pathology Society.

T able 1

48 potilaan perusominaisuudet ja SLN-ryhmän ja ei-LN-ryhmän vertailu

.	Yhteensä ( n = 48) .	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo .
Ikä munuaisbiopsian ottohetkellä, keskiarvo ( s.d. ), vuotta	37 (16)	37 (17)	36 (13)	0.79
Mies/nainen, n / n	3/45	2/34	1/11	1.00
Taudin kesto, keskiarvo ( s.d. ), kuukautta	19 (33)	15 (19)	32 (57)	0.45
Potilaat saivat PSL:ää, n (%)	15 (31)	11 (31)	4 (33)	1.00
Potilaiden PSL:n annostus, keskiarvo ( s.d.). ), mg/vrk	25 (20)	28 (21)	17 (14)	0.43
Potilaat saivat immunosuppressiivista lääkettä, n (%)	5 (10)	4 (11)	1 (8)
MTX, n	1	1	0
Mizoribiini, n	1	1	0
Syklosporiini A, n	1	1	1	0
AZA, n	2	1	1
Proteinuria, mean ( s.d. ), g/vrk	0.09 (0.07)	0.08 (0.06)	0.10 (0.08)	0.81
Seerumin kreatiniini, keskiarvo ( s.d. ), mg/dl	0.53 (0.11)	0.53 (0.12)	0.50 (0.07)	0.72
eGFR, keskiarvo ( s.d. ), ml /min/1.73 m 2	112 (26)	111 (29)	116 (19)	0.69
24 h CCr, keskiarvo ( s.d. ), ml /min	116 (34)	116 (36)	117 (29)	0.92
SLEDAI, keskiarvo ( s.d.)	9.5 (4.4)	10.3 (4.6)	7.4 (3.1)	0.06
BILAG, keskiarvo ( s.d.)	12 (7)	13 (8)	10 (6)	0.55
Hypertensio, n (%)	3 (6)	3 (8)	0 (0)	0.56
RP, n (%)	10 (21)	4 (17)	4 (33)	0.40

.	Yhteensä ( n = 48) .	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo .
Ikä munuaisbiopsian ottohetkellä, keskiarvo ( s.d. ), vuotta	37 (16)	37 (17)	36 (13)	0.79
Mies/nainen, n / n	3/45	2/34	1/11	1.00
Taudin kesto, keskiarvo ( s.d. ), kuukautta	19 (33)	15 (19)	32 (57)	0.45
Potilaat saivat PSL:ää, n (%)	15 (31)	11 (31)	4 (33)	1.00
PSL:n annostus, keskiarvo ( s.d.), mg/vrk	25 (20)	28 (21)	17 (14)	0.43
Potilaat saivat immunosuppressiivista lääkettä, n (%)	5 (10)	4 (11)	1 (8)
MTX, n	1	1	0
Mizoribiini, n	1	1	0
Syklosporiini A, n	1	1	1	0
AZA, n	2	1	1
Proteinuria, mean ( s.d. ), g/vrk	0.09 (0.07)	0.08 (0.06)	0.10 (0.08)	0.81
Seerumin kreatiniini, keskiarvo ( s.d. ), mg/dl	0.53 (0.11)	0.53 (0.12)	0.50 (0.07)	0.72
eGFR, keskiarvo ( s.d. ), ml /min/1.73 m 2	112 (26)	111 (29)	116 (19)	0.69
24 h CCr, keskiarvo ( s.d. ), ml /min	116 (34)	116 (36)	117 (29)	0.92
SLEDAI, keskiarvo ( s.d.)	9.5 (4.4)	10.3 (4.6)	7.4 (3.1)	0.06
BILAG, keskiarvo ( s.d.)	12 (7)	13 (8)	10 (6)	0.55
Hypertensio, n (%)	3 (6)	3 (8)	0 (0)	0.56
RP, n (%)	10 (21)	4 (17)	4 (33)	0.40

P -arvo on arvioitu näiden kahden ryhmien väliseksi eroksi. SLN: hiljainen LN; PSL: prednisoloni; eGFR: arvioitu glomerulussuodatusnopeus; CCr: kreatiniinipuhdistuma

T able 1

48:n potilaan perusominaisuudet ja vertailu SLN-ryhmän ja muiden kuin LN-ryhmän välillä

.	Yhteensä ( n = 48) .	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo .
Ikä munuaisbiopsian ottohetkellä, keskiarvo ( s.d. ), vuotta	37 (16)	37 (17)	36 (13)	0.79
Mies/nainen, n / n	3/45	2/34	1/11	1.00
Taudin kesto, keskiarvo ( s.d. ), kuukautta	19 (33)	15 (19)	32 (57)	0.45
Potilaat saivat PSL:ää, n (%)	15 (31)	11 (31)	4 (33)	1.00
Potilaat saivat PSL:ää, n ( s.d.) keskiarvo. ), mg/vrk	25 (20)	28 (21)	17 (14)	0.43
Potilaat saivat immunosuppressiivista lääkettä, n (%)	5 (10)	4 (11)	1 (8)
MTX, n	1	1	0
Mizoribiini, n	1	1	0
Syklosporiini A, n	1	1	1	0
AZA, n	2	1	1
Proteinuria, mean ( s.d. ), g/vrk	0.09 (0.07)	0.08 (0.06)	0.10 (0.08)	0.81
Seerumin kreatiniini, keskiarvo ( s.d. ), mg/dl	0.53 (0.11)	0.53 (0.12)	0.50 (0.07)	0.72
eGFR, keskiarvo ( s.d. ), ml /min/1.73 m 2	112 (26)	111 (29)	116 (19)	0.69
24 h CCr, keskiarvo ( s.d. ), ml /min	116 (34)	116 (36)	117 (29)	0.92
SLEDAI, keskiarvo ( s.d.)	9.5 (4.4)	10.3 (4.6)	7.4 (3.1)	0.06
BILAG, keskiarvo ( s.d.)	12 (7)	13 (8)	10 (6)	0.55
Hypertensio, n (%)	3 (6)	3 (8)	0 (0)	0.56
RP, n (%)	10 (21)	4 (17)	4 (33)	0.40

.	Yhteensä ( n = 48) .	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo .
Ikä munuaisbiopsian ottohetkellä, keskiarvo ( s.d. ), vuotta	37 (16)	37 (17)	36 (13)	0.79
Mies/nainen, n / n	3/45	2/34	1/11	1.00
Taudin kesto, keskiarvo ( s.d. ), kuukautta	19 (33)	15 (19)	32 (57)	0.45
Potilaat saivat PSL:ää, n (%)	15 (31)	11 (31)	4 (33)	1.00
Potilaiden PSL:n annostus, keskiarvo ( s.d.). ), mg/vrk	25 (20)	28 (21)	17 (14)	0.43
Potilaat saivat immunosuppressiivista lääkettä, n (%)	5 (10)	4 (11)	1 (8)
MTX, n	1	1	0
Mizoribiini, n	1	1	0
Syklosporiini A, n	1	1	1	0
AZA, n	2	1	1
Proteinuria, mean ( s.d. ), g/vrk	0.09 (0.07)	0.08 (0.06)	0.10 (0.08)	0.81
Seerumin kreatiniini, keskiarvo ( s.d. ), mg/dl	0.53 (0.11)	0.53 (0.12)	0.50 (0.07)	0.72
eGFR, keskiarvo ( s.d. ), ml /min/1.73 m 2	112 (26)	111 (29)	116 (19)	0.69
24 h CCr, keskiarvo ( s.d. ), ml /min	116 (34)	116 (36)	117 (29)	0.92
SLEDAI, keskiarvo ( s.d.)	9.5 (4.4)	10.3 (4.6)	7.4 (3.1)	0.06
BILAG, keskiarvo ( s.d.)	12 (7)	13 (8)	10 (6)	0.55
Hypertensio, n (%)	3 (6)	3 (8)	0 (0)	0.56
RP, n (%)	10 (21)	4 (17)	4 (33)	0.40

P -arvo on arvioitu kahden ryhmän välillä. SLN: hiljainen LN; PSL: prednisoloni; eGFR: arvioitu glomerulussuodatusnopeus; CCr: kreatiniinipuhdistuma

ACR:n vuoden 1997 luokittelukriteerien 11 kohdan vertailu osoitti, että SLN-ryhmässä oli merkitsevästi enemmän SM-vasta-aineita sisältäviä vasta-aineita sisältäviä potilaita ( P = 0,02 ), kun taas yhdessäkään jäljellä olevasta 10:stä kohdasta, joihin kuuluivat mm. ihomuutokset, niveltulehdus ja hermostoon kohdistuneet oireet, ei havaittu merkitseviä eroavaisuuksia ( taulukko 2 ). Biopsiaa edeltävät verikokeet osoittivat, että SLN-ryhmässä verihiutaleiden määrä oli merkitsevästi alhaisempi ( P = 0,03) ja seerumin albumiinipitoisuus merkitsevästi alhaisempi ( P = 0,048) kuin ei-LN-ryhmässä. Seerumin immunologisten testien osalta SLN-ryhmällä oli selvästi alhaiset C3-, C4- ja CH50-tiitterit (C3: P < 0,001; C4: P < 0,001; CH50: P < 0,001). Vasta-ainetitterien osalta SLN-ryhmässä oli selvästi korkeammat anti-Sm- ja anti-RNP-vasta-aineiden titterit (anti-Sm: P = 0,001; anti-RNP: P = 0,01) verrattuna ryhmään, jossa ei ollut LN:ää ( Kuva 2 ). Lymfosyyttien määrä, tulehdusreaktio, IgG- ja anti-dsDNA-vasta-ainetitterit eivät eronneet merkittävästi ryhmien välillä.

F ig . 2

C3-, CH50- ja anti-Sm-vasta-aineiden titterien vertailu SLN-ryhmän ja ei-LN-ryhmän välillä

( A ) C3-, ( B ) CH50- ja ( C ) anti-Sm-vasta-aineet. Kukin piste edustaa potilasta. Laatikoiden ala- ja yläpuoli ovat ensimmäinen ja kolmas kvartiili ja laatikoiden sisällä olevat kaistat ovat mediaaniarvoja. Viiksien päät edustavat minimi- ja maksimiarvoja.

F ig . 2

C3-, CH50- ja anti-Sm-vasta-aineiden titterien vertailu SLN-ryhmän ja ei-LN-ryhmän välillä

T able 2

Kunkin kliinisen ilmenemismuodon vertailu vuoden 1997 ACR-luokituskriteereissä SLN-ryhmän ja ei-LN-ryhmän välillä

.	Yhteensä ( n = 48) .	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo .
Malari-ihottuma	26 (54)	20 (56)	6 (50)	0.75
Diskoidi ihottuma	10 (21)	7 (19)	3 (25)	0.69
Fotoherkkyys	21 (43)	13 (36)	8 (67)	0.10
Suolihaavat	12 (25)	10 (28)	2 (17)	0.70
Niveltulehdus	34 (71)	28 (78)	6 (50)	0.14
Serosiitti	7 (15)	7 (19)	0 (0)	0.17
Renaalinen häiriö	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Neurologinen häiriö a	21 (44)	16 (44)	5 (42)	1.00
Haematologinen sairaus	43 (90)	33 (92)	10 (83)	0.59
Hemolyyttinen anemia	4 (8)	3 (8)	1 (8)	1.00
Leukopenia	22 (46)	19 (52)	3 (25)	0.18
Lymfopenia	42 (88)	33 (92)	9 (75)	0.16
Trombosytopenia	6 (13)	5 (14)	1 (8)	1.00
Immunologinen sairaus	44 (92)	35 (97)	9 (75)	0.09
Anti-DNA	39 (81)	32 (89)	7 (58)	0.09
Anti-Sm	27 (60)	24 (67)	3 (25)	0.02
aPL	14 (30)	11 (31)	3 (25)	1.00
ANA	47 (98)	36 (100)	11 (92)	0.25

Yhteensä ( n = 48) .

SLN ( n = 36) .

Ei-LN ( n = 12) .

P -arvo .

Malari-ihottuma

26 (54)

20 (56)

6 (50)

0.75

Diskoidi ihottuma

10 (21)

7 (19)

3 (25)

0.69

Fotoherkkyys

21 (43)

13 (36)

8 (67)

0.10

Suolihaavat

12 (25)

10 (28)

2 (17)

0.70

Niveltulehdus

34 (71)

28 (78)

6 (50)

0.14

Serosiitti

7 (15)

7 (19)

0 (0)

0.17

Renaalinen häiriö

0 (0)

Neurologinen häiriö a

21 (44)

16 (44)

5 (42)

1.00

Haematologinen sairaus

43 (90)

33 (92)

10 (83)

0.59

Hemolyyttinen anemia

4 (8)

3 (8)

1 (8)

1.00

Leukopenia

22 (46)

19 (52)

3 (25)

0.18

Lymfopenia

42 (88)

33 (92)

9 (75)

0.16

Trombosytopenia

6 (13)

5 (14)

1 (8)

1.00

Immunologinen sairaus

44 (92)

35 (97)

9 (75)

0.09

Anti-DNA

39 (81)

32 (89)

7 (58)

0.09

Anti-Sm

27 (60)

24 (67)

3 (25)

0.02

aPL

14 (30)

11 (31)

3 (25)

1. P -arvo on arvioitu, jotta kahden ryhmän välisiä vertailuja voidaan tehdä. a Neurologinen häiriö sisältää vain aivo-selkäydinnesteen (pleosytoosi, IL-6:n ja IgG-indeksin nousu) tai neurokuvantamisen poikkeavuuden. SLN: hiljainen LN.

T able 2

Kunkin ACR:n vuoden 1997 luokittelukriteereihin sisältyvän kliinisen ilmenemismuodon vertailu SLN-ryhmässä ja ryhmässä, jossa ei ole LN:ää

.	Yhteensä ( n = 48) .	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo .
Malari-ihottuma	26 (54)	20 (56)	6 (50)	0.75
Diskoidi ihottuma	10 (21)	7 (19)	3 (25)	0.69
Fotoherkkyys	21 (43)	13 (36)	8 (67)	0.10
Suolihaavat	12 (25)	10 (28)	2 (17)	0.70
Niveltulehdus	34 (71)	28 (78)	6 (50)	0.14
Serosiitti	7 (15)	7 (19)	0 (0)	0.17
Renaalinen häiriö	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Neurologinen häiriö a	21 (44)	16 (44)	5 (42)	1.00
Haematologinen sairaus	43 (90)	33 (92)	10 (83)	0.59
Hemolyyttinen anemia	4 (8)	3 (8)	1 (8)	1.00
Leukopenia	22 (46)	19 (52)	3 (25)	0.18
Lymfopenia	42 (88)	33 (92)	9 (75)	0.16
Trombosytopenia	6 (13)	5 (14)	1 (8)	1.00
Immunologinen sairaus	44 (92)	35 (97)	9 (75)	0.09
Anti-DNA	39 (81)	32 (89)	7 (58)	0.09
Anti-Sm	27 (60)	24 (67)	3 (25)	0.02
aPL	14 (30)	11 (31)	3 (25)	1.00
ANA	47 (98)	36 (100)	11 (92)	0.25

Yhteensä ( n = 48) .

SLN ( n = 36) .

Ei-LN ( n = 12) .

P -arvo .

Malari-ihottuma

26 (54)

20 (56)

6 (50)

0.75

Diskoidi ihottuma

10 (21)

7 (19)

3 (25)

0.69

Fotoherkkyys

21 (43)

13 (36)

8 (67)

0.10

Suolihaavat

12 (25)

10 (28)

2 (17)

0.70

Niveltulehdus

34 (71)

28 (78)

6 (50)

0.14

Serosiitti

7 (15)

7 (19)

0 (0)

0.17

Renaalinen häiriö

0 (0)

Neurologinen häiriö a

21 (44)

16 (44)

5 (42)

1.00

Haematologinen sairaus

43 (90)

33 (92)

10 (83)

0.59

Hemolyyttinen anemia

4 (8)

3 (8)

1 (8)

1.00

Leukopenia

22 (46)

19 (52)

3 (25)

0.18

Lymfopenia

42 (88)

33 (92)

9 (75)

0.16

Trombosytopenia

6 (13)

5 (14)

1 (8)

1.00

Immunologinen sairaus

44 (92)

35 (97)

9 (75)

0.09

Anti-DNA

39 (81)

32 (89)

7 (58)

0.09

Anti-Sm

27 (60)

24 (67)

3 (25)

0.02

aPL

14 (30)

11 (31)

3 (25)

Koska CH50:n ja C3:n välillä on voimakas sekoittava yhteys, tehtiin bivariaattianalyysin tuloksiin perustuva monimuuttuja-analyysi, jossa CH50 oli komplementtina. SLN-ryhmässä matala CH50-tiitteri ( P < 0,001) ja korkea anti-Sm-vasta-ainetitteri ( P = 0,02) katsottiin riippumattomiksi tekijöiksi ( taulukko 3 ). Monimuuttuja-analyysi sen jälkeen, kun CH50 oli korvattu C3:lla, osoitti, että myös C3 oli riippumaton tekijä ( P < 0,001). SLN:n esiintymisen ennustamiseksi laskettiin vastaanottimen käyttöominaiskäyrän perusteella CH50-, C3- ja anti-Sm-vasta-aineiden cut-off-tiitterit. CH50:n raja-arvo oli 33 U/ml, ja sen herkkyys oli 89 %, spesifisyys 83 %, positiivinen ennustearvo (PPV) 94 % ja negatiivinen ennustearvo (NPV) 71 %. Anti-Sm-vasta-aineiden raja-arvo oli 9 U/ml, jonka herkkyys oli 74 %, spesifisyys 83 % (OR 14,4, P = 0,001), PPV 93 % ja NPV 53 %. Kun titterin raja-arvo oli 33 U/ml CH50:lle ja 9 U/ml anti-Sm-vasta-aineille, herkkyys oli 66 %, spesifisyys 100 %, PPV 100 % ja NPV 50 % ( taulukko 4 ).

T able 3

Laboratoriotulosten vertailu SLN-ryhmän ja ei-LN-ryhmän välillä

.	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo (bivariate) .	P -arvo (monimuuttuja) .
WBCs, /μl	4578 (2178)	5741 (2008)	0.09
Lymfosyytit, /μl	866 (334)	1300 (721)	0.08
Verihiutaleet, × 10 4 /μl	20.2 (7.7)	24 (5.1)	0.03	0.20
Serumalbumiini, g/dl	3.5 (0.5)	3.9 (0.5)	0.048	0.17
CRP, mg/dl	1.39 (4.7)	1.0 (1.3)	0.49
ESR, mm/h	49 (32)	48 (28)	0.95
C3, mg/dl	53 (17)	93 (22)	<0.001	<0.001
C4, mg/dl	8.3 (4.3)	16 (6.7)	<0.001
CH50, U/ml	22 (12)	44 (9.9)	<0.001	<0.001
IgG, mg/dl	2273 (752)	2035 (1137)	0.21
Anti-dsDNA, IU/ml	120 (132)	126 (176)	0.17
Anti-Sm, IU/ml	50 (47)	9.3 (17)	0.001	0.02
Anti-RNP, IU/ml	79 (65)	21 (21)	0.01

.	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo (bivariate) .	P -arvo (monimuuttuja) .
WBCs, /μl	4578 (2178)	5741 (2008)	0.09
Lymfosyytit, /μl	866 (334)	1300 (721)	0.08
Verihiutaleet, × 10 4 /μl	20.2 (7.7)	24 (5.1)	0.03	0.20
Serumalbumiini, g/dl	3.5 (0.5)	3.9 (0.5)	0.048	0.17
CRP, mg/dl	1.39 (4.7)	1.0 (1.3)	0.49
ESR, mm/h	49 (32)	48 (28)	0.95
C3, mg/dl	53 (17)	93 (22)	<0.001	<0.001
C4, mg/dl	8.3 (4.3)	16 (6.7)	<0.001
CH50, U/ml	22 (12)	44 (9.9)	<0.001	<0.001
IgG, mg/dl	2273 (752)	2035 (1137)	0.21
Anti-dsDNA, IU/ml	120 (132)	126 (176)	0.17
Anti-Sm, IU/ml	50 (47)	9.3 (17)	0.001	0.02
Anti-RNP, IU/ml	79 (65)	21 (21)	0.01

Tiedot on ilmoitettu keskiarvona ( s.d.). P -arvo on estimoitu, jotta kahden ryhmän välisiä vertailuja voidaan tehdä. SLN: hiljainen LN.

T able 3

Laboratoriotulosten vertailu SLN-ryhmän ja ei-LN-ryhmän välillä

.	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo (bivariate) .	P -arvo (monimuuttuja) .
WBCs, /μl	4578 (2178)	5741 (2008)	0.09
Lymfosyytit, /μl	866 (334)	1300 (721)	0.08
Verihiutaleet, × 10 4 /μl	20.2 (7.7)	24 (5.1)	0.03	0.20
Serumalbumiini, g/dl	3.5 (0.5)	3.9 (0.5)	0.048	0.17
CRP, mg/dl	1.39 (4.7)	1.0 (1.3)	0.49
ESR, mm/h	49 (32)	48 (28)	0.95
C3, mg/dl	53 (17)	93 (22)	<0.001	<0.001
C4, mg/dl	8.3 (4.3)	16 (6.7)	<0.001
CH50, U/ml	22 (12)	44 (9.9)	<0.001	<0.001
IgG, mg/dl	2273 (752)	2035 (1137)	0.21
Anti-dsDNA, IU/ml	120 (132)	126 (176)	0.17
Anti-Sm, IU/ml	50 (47)	9.3 (17)	0.001	0.02
Anti-RNP, IU/ml	79 (65)	21 (21)	0.01

.	SLN ( n = 36) .	Ei-LN ( n = 12) .	P -arvo (bivariate) .	P -arvo (monimuuttuja) .
WBCs, /μl	4578 (2178)	5741 (2008)	0.09
Lymfosyytit, /μl	866 (334)	1300 (721)	0.08
Verihiutaleet, × 10 4 /μl	20.2 (7.7)	24 (5.1)	0.03	0.20
Serumalbumiini, g/dl	3.5 (0.5)	3.9 (0.5)	0.048	0.17
CRP, mg/dl	1.39 (4.7)	1.0 (1.3)	0.49
ESR, mm/h	49 (32)	48 (28)	0.95
C3, mg/dl	53 (17)	93 (22)	<0.001	<0.001
C4, mg/dl	8.3 (4.3)	16 (6.7)	<0.001
CH50, U/ml	22 (12)	44 (9.9)	<0.001	<0.001
IgG, mg/dl	2273 (752)	2035 (1137)	0.21
Anti-dsDNA, IU/ml	120 (132)	126 (176)	0.17
Anti-Sm, IU/ml	50 (47)	9.3 (17)	0.001	0.02
Anti-RNP, IU/ml	79 (65)	21 (21)	0.01

Tiedot on ilmoitettu keskiarvona ( s.d.). P -arvo on estimoitu, jotta kahden ryhmän välisiä vertailuja voidaan tehdä. SLN: hiljainen LN.

T able 4

SLN:n ennustavat tekijät

Prediktiiviset tekijät .	Sensitiivisyys, % .	Spesifisyys, % .	PPV, % .	NPV, % .	OR (95 % Cl) .	P -arvo .
CH50 <33 U/ml	89	83	94	71	40.0 (6.3, 251.8)	<0.001
C3 <65 mg/dl	78	92	97	58	38.5 (4.3, 344.9)	<0.001
Anti-Sm >9 U/ml	74	83	93	53	14.4 (2.6, 78.8)	0.001
CH50 <33 U/ml ja anti-Sm >9 U/ml	66	100	100	50	–		<0.001

Prediktiiviset tekijät .	Sensitiivisyys, % .	Spesifisyys, % .	PPV, % .	NPV, % .	OR (95 % Cl) .	P -arvo .
CH50 <33 U/ml	89	83	94	71	40.0 (6.3, 251.8)	<0.001
C3 <65 mg/dl	78	92	97	58	38.5 (4.3, 344.9)	<0.001
Anti-Sm >9 U/ml	74	83	93	53	14.4 (2.6, 78.8)	0.001
CH50 <33 U/ml ja anti-Sm >9 U/ml	66	100	100	50	–		<0.001

SLN: hiljainen LN; PPV: positiivinen ennustearvo; NPV: negatiivinen ennustearvo; OR: odds ratio.

T able 4

SLN:n ennustetekijät

Predictive factors .	Sensitiivisyys, % .	Spesifisyys, % .	PPV, % .	NPV, % .	OR (95 % Cl) .	P -arvo .
CH50 <33 U/ml	89	83	94	71	40.0 (6.3, 251.8)	<0.001
C3 <65 mg/dl	78	92	97	58	38.5 (4.3, 344.9)	<0.001
Anti-Sm >9 U/ml	74	83	93	53	14.4 (2.6, 78.8)	0.001
CH50 <33 U/ml ja anti-Sm >9 U/ml	66	100	100	50	–		<0.001

Prediktiiviset tekijät .	Sensitiivisyys, % .	Spesifisyys, % .	PPV, % .	NPV, % .	OR (95 % Cl) .	P -arvo .
CH50 <33 U/ml	89	83	94	71	40.0 (6.3, 251.8)	<0.001
C3 <65 mg/dl	78	92	97	58	38.5 (4.3, 344.9)	<0.001
Anti-Sm >9 U/ml	74	83	93	53	14.4 (2.6, 78.8)	0.001
CH50 <33 U/ml ja anti-Sm >9 U/ml	66	100	100	50	–		<0.001

SLN: hiljainen LN; PPV: positiivinen ennustearvo; NPV: negatiivinen ennustearvo; OR: odds ratio.

Potilaiden kliininen kulku LN:n kanssa ja ilman LN:ää

Seerumin kreatiniiniarvojen nousua ei havaittu yhdelläkään potilaalla kummassakaan ryhmässä 5 vuoden kuluessa munuaisbiopsian ottamisesta. Kuitenkin niistä 32:sta SLN-ryhmään kuuluvasta potilaasta, joita tarkkailtiin vähintään 1 vuoden ajan munuaisbiopsian jälkeen, 6:lla (19 %) todettiin seuraavat poikkeavat virtsanäytteet: pelkkä proteinuria (4 potilasta), pelkkä mikroskooppinen hematuria (1 potilas) ja molemmat virtsanäytteet (1 potilas). Näiden kuuden potilaan histopatologinen luokitus (ISN/RPS-luokka) SLN-diagnoosin ajankohtana oli seuraava: luokka I, yksi; luokka III, yksi; luokka IV, yksi; luokka V, kolme.

Keskustelu

Tutkimuksemme on ensimmäinen, jossa analysoimme SLN:n ennustetekijöitä SLE-potilailla, joilla ei ollut epänormaalia virtsanäyteanalyysia tai munuaisten vajaatoimintaa ennen munuaisbiopsiaa. Yllättäen SLN havaittiin 75 %:lla potilaista. SLN-potilaista 72 % luokiteltiin ISN/RPS-luokkaan I tai II, kun taas 17 % luokiteltiin luokkaan III tai IV. Alhaiset CH50- ja C3-tiitterit ja korkea SM-vasta-ainetitteri määritettiin SLN:ää ennustaviksi tekijöiksi. Hypokomplementaemian osalta CH50:n (33 U/ml; normaaliarvo 31,6-57,6) ja C3:n (65 mg/dl; normaaliarvo 65-135) raja-arvot olivat samankaltaisia kuin niiden normaalialueiden alarajat. Näin ollen on erittäin todennäköistä, että LN esiintyy jo alhaisen komplementtitriitterin varhaisvaiheessa, vaikka virtsanäytteet eivät olisikaan poikkeavia. Aikaisemmissa SLN:ää ja hypokomplementaemiaa koskevissa raporteissa Wakasugi ja muut raportoivat, että alhainen C3-tiitteri (raja-arvo 55 mg/dl) ennusti ISN/RPS-luokan III tai IV SLN:ää (herkkyys 85 %, spesifisyys 58 %). Lisäksi Wada ym. raportoivat, että potilailla, joilla oli avoin nefriitti, havaittiin sekä anti-dsDNA-vasta-aineiden pysyvää kohoamista että pysyvää hypokomplementaemiaa vähintään 24 kuukautta ennen avoimen nefriitin puhkeamista. Tutkimuksemme ja nämä raportit osoittavat, että alhaiset CH50- ja C3-tiitterit ovat selviä SLN:n ennusmerkkejä ja että SLN:n vaikeusaste kasvaa, kun komplementtititterit ovat alhaisemmat ja hypokomplementaemian kesto pitempi. Nämä havainnot voidaan selittää LN:n primaaripatologialla, joka on immuunikompleksinen nefriitti. Tutkimuksemme paljastaa kuitenkin sen huomionarvoisen seikan, että SLN:ää havaittiin, kun komplementtikomponentit olivat normaalin kliinisen vaihteluvälin alarajalla. Tämän vuoksi CH50:n ja C3:n alhaisia tittereitä pidetään erittäin hyödyllisinä SLN:n ennustetekijöinä.

Tässä tutkimuksessa olemme ensimmäistä kertaa osoittaneet, että SLN:ää sairastavilla potilailla on huomattavasti korkeampi anti-Sm-vasta-aineiden titteri kuin potilailla, joilla ei ole LN:ää. Anti-Sm-vasta-aineet ovat vasta-aineita muita kuin histoniydinproteiineja vastaan; vastaavat antigeenit ovat pieniä mRNA:n splikointiin liittyviä ydin-RNP:tä (U1, U2, U4/U6 ja U5RNP) . Näitä vasta-aineita havaitaan 5-30 prosentilla SLE-potilaista, ja ne on sisällytetty seerumin immunologisena kriteerinä luokitusjärjestelmään niiden korkean spesifisyyden vuoksi . Anti-Sm-vasta-aineiden kliininen merkitys on siinä, että niiden esiintyminen SLE-potilailla liittyy tiettävästi keskushermostoon. Lisäksi monissa raporteissa on todettu, että SLE-potilailla, joilla on LN, esiintyy yhdessä anti-dsDNA-vasta-aineiden kanssa runsaasti SM-vasta-aineita . Vaikka SLN:n ja anti-Sm-vasta-aineiden välistä suhdetta ei ole tutkittu missään tutkimuksessa, anti-Sm-vasta-aineiden todettiin liittyvän myöhään alkavaan munuaistautiin . Eräässä raportissa verrattiin potilaita, joille kehittyi LN >5 vuotta SLE-diagnoosin jälkeen, niihin, joille kehittyi LN viiden vuoden kuluessa, mutta niissä ei havaittu merkittäviä eroja anti-Sm- tai anti-dsDNA-vasta-aineiden ilmentymistiheydessä . Joissakin raporteissa on todettu, että anti-C1q-vasta-aineita ilmentyy usein potilailla, joilla on SLN, ja anti-C1q-vasta-aine-C1q-immuunikompleksi osallistuu LN:n puhkeamisen varhaisvaiheeseen ; emme kuitenkaan tutkineet tätä yhteyttä tutkimuksessamme.

SLN:n ennustetekijöitä voidaan käyttää kriteereinä päätettäessä, pitäisikö munuaisbiopsia suorittaa LN:n varhaista toteamista varten. Komplementtiaktiivisuus ja anti-Sm-vasta-aineet voidaan vahvistaa erittäin yksinkertaisella verikokeella, mikä mahdollistaa LN:n puhkeamisen päättelyn avohoidossa tehtävistä säännöllisistä verikokeista. Lisäksi LN voidaan ennustaa myös SLE-potilailla silloin, kun munuaisbiopsian ottaminen on vaikeaa, kuten iäkkäillä potilailla, kun suostumusta ei ole annettu, potilailla, joilla on keskushermostovaurioita tai verenvuotoja, ja potilailla, joilla on verenkierto- tai hengitysvajaus. Edellä esitetyn perusteella SLN:n ennustetekijöitä pidetään hyödyllisinä, kun päätetään munuaisbiopsian ajankohdasta ja määritetään hoitostrategia.

SLN:n pitkäaikaishavainnoissa munuaisten eloonjäämisen ja ennusteen on raportoitu olevan suotuisampi kuin tapauksissa, joissa on avoin LN. Gonzalez-Crespo ym. raportoivat, että munuaisten eloonjäämisaste 51 kuukauden kohdalla on 98 %, kun taas diffuusia proliferatiivista GN:tä sairastavien potilaiden eloonjäämisaste on 90 %. Tässä tutkimuksessa kuitenkin havaittiin, että vaikka yli puolelle potilaista oli annettu keskisuuria tai suuria kortikosteroidiannoksia, 22 potilaalla 211:stä (10,4 %) havaittiin epänormaaleja virtsaamistuloksia 51 kuukauden keskimääräisen seuranta-ajan aikana, ja viidelle potilaalle kehittyi lopulta loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta. Pahentuneita histopatologisia löydöksiä havaittiin myös 8:lla niistä 47 potilaasta, joille tehtiin uusi biopsia. Lisäksi eräässä toisessa tutkimuksessa raportoitiin poikkeavia virtsaamistuloksia ja/tai munuaisten vajaatoimintaa 25,8 prosentilla SLN-potilaista keskimäärin 58 kuukauden ajan munuaisbiopsian jälkeen, kun prednisolonia annettiin 40-60 mg/vrk . Sen vuoksi on tarpeen analysoida SLN:n munuaisten eloonjäämistä >5 vuoden ajan ja luoda perusteet tälle hoidolle.

Tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Ensinnäkin se on retrospektiivinen havainnointitutkimus. Toiseksi munuaisbiopsiat tehtiin vain 182:lle 449:stä SLE:tä sairastavasta potilaasta, mikä johti potilaiden valintavirheeseen. Kolmanneksi ∼30 % tutkituista 48 potilaasta käytti munuaisbiopsian ottohetkellä kortikosteroideja ja/tai immunosuppressantteja, mikä on saattanut peittää LN:stä johtuvat kliiniset löydökset. Neljänneksi mikroalbuminuriaa ei tutkittu tutkimuksessamme. Syynä tähän oli se, että tutkimuksemme toteutettiin kliinisessä tutkimuksessa ja että Japanin sairausvakuutus ei kata virtsan albumiinin erittymisen kvantitatiivista mittausta ei-diabeetikoilla. Joissakin SLN:ää koskevissa raporteissa kliininen munuaisvaurio määriteltiin >300-500 mg/vrk:n proteinuriaksi . Näistä syistä määrittelimme kliinisen munuaisvaurion avoimeksi proteinuriaksi, joka diagnosoitiin potilailla, joilla oli ≥1+ virtsan mittatikulla tehdyssä testissä ja joiden proteinuria oli ≥300 mg/vrk. Viidenneksi tutkimuksessamme ei otettu huomioon anti-C1q-vasta-aineita eikä virtsan biomarkkereita, kuten TNF:n kaltainen heikko apoptoosin indusoija (TWEAK), monosyyttien kemoattraktanttiproteiini 1 (MCP-1), neutrofiiligeelatinaasi-assosioitunut lipokaliini (NGAL), CD4 T-solut ja CD8 T-solut . Tutkimuksemme rajoituksista huolimatta uskomme, että sillä on arvoa LN-diagnostiikan kehittämisessä, sillä edellä mainittuja rajoituksia on usein vaikea välttää kliinisessä tutkimuksessa, joka koskee suhteellisen harvinaisia patologioita, kuten LN:ää.

Johtopäätös

SLN:n diagnosointi on erittäin vaikeaa kliinisten oireiden ja tutkimuslöydösten puuttumisen vuoksi. Joihinkin SLN-tapauksiin liittyy kuitenkin proliferatiivinen GN, kuten ISN/RPS-luokan III tai IV, ja joissakin tapauksissa munuaisten toimintahäiriö etenee pitkällä aikavälillä. Tutkimustuloksemme viittaavat siihen, että SLE-potilailla, joilla on matalat CH50- ja C3-tiitterit ja korkeat SM-vasta-aineiden tiitterit, esiintyy runsaasti LN:ää, myös potilailla, joilla ei ole poikkeavaa virtsanäytettä tai munuaisten vajaatoimintaa. Edellä esitetyn perusteella LN:n esiintymisen mahdollisuutta pidetään erittäin suurena, kun CH50-pitoisuus on <33 U/ml ja anti-Sm-vasta-aineiden pitoisuus >9 U/ml. Tällaisissa tapauksissa munuaisbiopsia on erittäin suositeltava. Näiden indikaattoreiden käyttö mahdollistaa LN:n varhaisen havaitsemisen ja hoidon, minkä odotetaan parantavan SLE-potilaiden munuaisten eloonjäämistä ja ennustetta.

REUMATOLOGIAN AVAINSANOMAT

LN todettiin histopatologisesti 75 %:lla SLE-potilaista, joilla ei ollut poikkeavaa virtsanäytettä tai munuaisten vajaatoimintaa.
Matalat komplementtimäärät ja korkea anti-Sm-vasta-ainetitteri tunnistettiin piilevän LN:n ennustetekijöiksi.

Kiitokset

Tekijät kiittävät kaikkia liitännäislaitosten hoitohenkilökunnan jäseniä tietojen toimittamisesta.

Rahoitus : Tätä työtä ovat osittain tukeneet Japanin terveys-, työ- ja hyvinvointiministeriön, Japanin opetus-, kulttuuri-, urheilu-, tiede- ja teknologiaministeriön ja Japanin työterveys- ja ympäristöterveydenhuoltoyliopiston myöntämä tutkimusapuraha.

Tiedonantovelvollisuus: Y.T. on saanut konsultointipalkkioita, puhujapalkkioita ja/tai palkkioita Mitsubishi-Tanabe Pharmalta, Chugai Pharmalta, Eisai Pharmalta, Pfizerilta, Abbott Immunology Pharmalta, Daiichi-Sankyolta, Janssen Pharmalta, Astra-Zenecalta, Takeda Industrial Pharmalta, Astellas Pharmalta, Asahi-kasei Pharma ja GlaxoSmithKline, ja on saanut tutkimustukea Mitsubishi-Tanabe Pharmalta, Bristol-Myers Squibbilta, Takeda Industrial Pharmalta, MSD:ltä, Astellas Pharmalta, Eisai Pharmalta, Chugai Pharmalta, Pfizerilta ja Daiichi-Sankyolta. Kaikki muut kirjoittajat eivät ole ilmoittaneet eturistiriitoja.

Cervera

Khamashta

Font

, et al.

Systeeminen lupus erythematosus: taudin kliiniset ja immunologiset ilmenemismallit 1000 potilaan kohortissa. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus

Medicine

1993

, vol.

(pg.

113

–

)

Cameron

Lupus nephritis

J Am Soc Nephrol

1999

, vol.

(pg.

413

–

)

Wallace

Hahn

Dubois

. ,

Dubois’ Lupus Erythematosus

2007

Philadelphia, PA, USA

Lippincott Williams & Wilkins

Hollcraft

Dubois

Lundberg

, ym.

Renal damage in systemic lupus erythematosus with normal renal function

J Rheumatol

1976

, vol.

(pg.

251

–

)

Mahajan

Ordóñez

Feitelson

, et al.

Lupus nephropathy without clinical renal involvement

Medicine

1977

, vol.

(pg.

493

–

501

)

Cavallo

Cameron

Lapenas

Immunopathology of early and clinical silent lupus nephropathy

Am J Pathol

1977

, vol.

(pg.

–

)

Leehey

Katz

Azaran

Aronson

Spargo

Silent diffuusi lupusnefriitti: pitkäaikainen seuranta

Am J Kidney Dis

1982

, vol.

(pg.

188

–

)

O’Dell

Hays

Guggenheim

, ym.

Systeminen lupus erythematosus ilman kliinisiä munuaispoikkeavuuksia: munuaisbiopsialöydökset ja kliininen kulku

Ann Rheum Dis

1985

, vol.

(s.

415

–

)

Stamenkovic

Favre

Donath

, et al.

Renal biopsy in SLE irrespective of clinical findings: long-term follow-up

Clin Nephrol

1986

, vol.

(pg.

109

–

)

Font

Torras

Cervera

, et al.

Silent renal disease in systemic lupus erythematosus

Clin Nephrol

1987

, vol.

(pg.

283

–

)

Zabaleta-Lanz

Muñoz

Tapanes

, et al.

Further description of early clinical silent lupus nephritis

Lupus

2006

, vol.

(pg.

845

–

)

Wakasugi

Gono

Kawaguchi

, et al.

Frequency of class III and IV nephritis in systemic lupus erythematosus without clinical renal involvement: an analysis of predictive measures

J Rheumatol

2012

, vol.

(pg.

–

)

Hochberg

Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus

Arthritis Rheum

1997

, vol.

pg.

1725

Munuaissairaudet: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group

KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease

Kidney Int Suppl

2013

, vol.

(pg.

–

150

)

Perrone

Madias

Levey

Serum kreatinine as an index of renal function: new insights into old concepts

Clin Chem

1992

, vol.

(pg.

1933

–

)

Matsuo

Imai

Horio

, et al.

Revised equations for estimated GFR from serum creatinine in Japan

Am J Kidney Dis

2009

, vol.

(pg.

982

–

)

Weening

D’Agati

Schwartz

, et al.

The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited

J Am Soc Nephrol

2004

, vol.

(pg.

241

–

)

Wada

Ito

Ueno

, et al.

Renal outcome and predictors of clinical renal involvement in patients with silent lupus nephritis

Nephron Clin Pract

2004

, vol.

(pg.

105

–

)

Will

Lührmann

Spliceosomal UsnRNP biogenesis, structure and function

Curr Opin Cell Biol

2001

, vol.

(pg.

290

–

301

)

Zieve

Khusial

The anti-Sm immune response in autoimmunity and cell biology

Autoimmun Rev

2003

, vol.

(pg.

235

–

)

Tan

Cohen

Fries

, et al.

The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus

Arthritis Rheum

1982

, vol.

(pg.

1271

–

)

Clotet

Guardia

Pigrau

, et al.

ENA-vasta-aineiden esiintyvyys ja kliininen merkitys systeemisessä lupus erythematosuksessa. Estimation by counterimmunoelectrophoresis

Scand J Rheumatol

1984

, vol.

(pg.

–

)

Winn

Wolfe

Lindberg

, et al.

Identification of a clinical subset of systemic lupus erythematosus by antodies to the SM antigen

Arthritis Rheum

1979

, vol.

(pg.

1334

–

)

Barada

Andrews

Davis

4th

, ym.

Sm-vasta-aineet potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus. Correlation of Sm antibody titers with disease activity and other laboratory parameters

Arthritis Rheum

1981

, vol.

(pg.

1236

–

)

Janwityanuchit

Verasertniyom

Vanichapuntu

, et al.

Anti-Sm: sen ennustearvo systeemisessä lupus erythematosuksessa

Clin Rheumatol

1993

, vol.

(pg.

350

–

)

Alba

Bento

Cuadrado

, et al.

Anti-dsDNA, anti-Sm-vasta-aineet ja lupusantikoagulantti: lupusnefriittiin liittyvät merkittävät tekijät

Ann Rheum Dis

2003

, vol.

(pg.

556

–

)

Migliorini

Baldini

Rocchi

Bombardieri

Anti-Sm ja anti-RNP-vasta-aineet

Autoimmuniteetti

2005

, vol.

(s.

–

)

Homma

Mimori

Takeda

, et al.

Sm-antigeenin vasta-aineet: immunologinen lähestymistapa systeemisen lupus erythematosuksen kliinisiin näkökohtiin

J Rheumatol Suppl

1987

, vol.

(s.

188

–

)

Varela

Quintana

Somers

, et al.

Delayed lupus nephritis

Ann Rheum Dis

2008

, vol.

(pg.

1044

–

)

Marto

Bertolaccini

Calabuig

, et al.

Anti-C1q-vasta-aineet nefriitissä: titterien ja munuaissairauden aktiivisuuden välinen korrelaatio ja positiivinen ennustearvo systeemisessä lupus erythematosuksessa

Ann Rheum Dis

2005

, vol.

(pg.

444

–

)

Gonzalez-Crespo

Lopez-Fernandez

Usera

, et al.

Outcome of silent lupus nephritis

Semin Arthritis Rheum

1996

, vol.

(pg.

468

–

)

Schwartz

Rubinstein

Burkly

, et al.

Urinary TWEAK as a biomarker of lupus nephritis: a multicenter cohort study

Arthritis Res Ther

2009

, vol.

pg.

R143

Rovin

Song

Birmingham

, ym.

Urine chemokines as biomarkers of human systemic lupus erythematosus activity

J Am Soc Nephrol

2005

, vol.

(pg.

467

–

)

Rubinstein

Pitashny

Levine

, et al.

Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel biomarker for disease activity in lupus nephritis

Rheumatology

2010

, vol.

(s.

960

–

)

Enghard

Rieder

Kopetschke

, et al.

Urinary CD4 T cells identify SLE patients with proliferative lupus nephritis and can be used to monitor treatment response

Ann Rheum Dis

2014

, vol.

(pg.

277

–

)

Dolff

Abdulahad

Arends

, et al.

Urinary CD8+ T-cell counts discriminate between active and inactive lupus nephritis

Arthritis Res Ther

2013

, vol.

pg.

R36

Alhaiset komplementit ja korkea anti-Sm-vasta-ainetitteri ennustavat piilevää lupusnefriittiä.Sm-vasta-aineet histopatologisesti todetun hiljaisen lupusnefriitin ennustetekijöinä ilman poikkeavaa virtsanäytettä potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus

Abstract

Esittely

Materiaalit ja menetelmät

Potilaat

Kliinisten mittausten arviointi

Munuaisten histopatologian arviointi

Statistinen analyysi

Tulokset

Potilaiden kliininen kulku LN:n kanssa ja ilman LN:ää

Keskustelu

Johtopäätös

Kiitokset

Vastaa Peruuta vastaus