Aivojen suolahävikki ja SIADH: mitä eroa?

Viime vuonna Addis Abebasta, Etiopiasta, tullut vieras otettiin sairaalahoitoon sairaalassamme, jossa hänellä oli tuberkuloottinen aivokalvontulehdus, hyponatremiaa, eteisvärinää, hypotensiota ja hematokriitti 64 %. Hemokonsentraatio ja suolaliuoksen jälkeen saatu virtsan natrium 196 mmol/l viittasivat munuaisten suolahukkaan. Kun Addisonin tauti oli suljettu pois, pohdimme, oliko potilaalla aivojen suolahukka (CSW). Kardioversion jälkeen ja ilman lisäsuolaliuosta hänen painonsa vakiintui ja verenpaine (BP) normalisoitui ilman ortostaattisia muutoksia. Veren ureatyppi (BUN) ja virtsahappo pysyivät alhaisina, virtsan natrium laski 71 mmol/l:aan, ja virtsan osmolaliteetti oli 473 mOsm/kg jatkuvasta hyponatremiasta huolimatta. Hänen hematokriittinsä asettui 50-luvun puoliväliin. Etiopialaista syntyperää oleva lääketieteen opiskelija muistutti meitä siitä, että Addis Abeban asukkailla on korkeat hematokriitit korkeuden vuoksi. Samalla kun pohdimme, miksi kutsuisimme hänen sairauttaan, kiinnitimme huomiomme hoitoon. Koska hänellä oli neurologisia oireita, joihin liittyi refraktorinen hyponatremia ja jatkuvasti korkea virtsan osmolaliteetti, annoimme hänelle hypertonista keittosuolaliuosta.

Meillä oli vaikeuksia erottaa CSW:tä epäsopivan antidiureettisen hormonin erityksen oireyhtymästä (SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion), eikä ero muuttanut lähestymistapaamme hänen hoitoonsa. Oliko kokemuksemme tyypillinen? Onko CSW:n ja SIADH:n välillä eroa? Ja jos on, mitä eroa sillä on? Tapauksemme epäselvyys on melko tyypillistä suurimmalle osalle CSW:tä koskevasta kirjallisuudesta. Historiallinen katsaus voi auttaa meitä ymmärtämään paremmin, miksi kysymme, onko kyseessä CSW vai SIADH?

Vähän toisen maailmansodan jälkeen liekkifotometrin saatavuus mahdollisti seerumin natriumpitoisuuden kliinisen määrittämisen. Yale oli yksi ensimmäisistä lääketieteellisistä keskuksista, joilla oli uusi laite, ja osa ensimmäisistä julkaistuista hyponatremiaa koskevista havainnoista tuli Yalesta. Tuon aikakauden kliinikot tiesivät hyvin, että suolan loppuminen vaikutti hyponatremian etiologiaan (Donald Seldin, henkilökohtainen puhelinkommunikaatio, lokakuu 2007). Vuonna 1936 McCance määritteli suolavajeen seuraukset normaalilla ihmisellä.1 Potilaat, joilla oli ekstrarenaalinen suolahäviö, johon hyponatremia komplisoitui, todettiin tavallisiksi, ja McCancen kuvauksen mukaisesti he erittivät virtsaan käytännöllisesti katsoen natriumia sisältämätöntä virtsaa.

Vuonna 1950 Peters ym.2 raportoivat kolmesta potilaasta, jotka nähtiin Yale New Havenin sairaalassa ja joilla esiintyi hyponatremiaa ja keskushermostosairauksia. Kummallakin potilaalla virtsan natriumhäviö jatkui hyponatremiasta ja runsassuolaisesta ruokavaliosta huolimatta. Vaikka kahdella potilaista oli vaikea verenpainetauti, heillä kuvattiin olevan ”nestehukan kliinisiä merkkejä”. Kaksi vuotta myöhemmin Cort3 kuvasi toisen samanlaisen potilaan, joka nähtiin Yalessa, ja hän nimesi oireyhtymän CSW:ksi. Vaikeasti natriumia rajoitetulla ruokavaliolla hänen potilaansa eritti edelleen natriumia virtsaansa; negatiivisesta natriumtasapainosta huolimatta hän pysyi kuitenkin normotensiivisenä.3,4

Leaf ym.5 osoittivat vuonna 1953, että antidiureettisen vasopressiinihormonin eksogeeninen antaminen johti hyponatremiaan ja natriureesiin, joka oli riippuvainen vedenpidätyskyvystä ja painon noususta. Tämä ei ollut ”suolan tuhlausta”, vaan fysiologinen reaktio laajentuneeseen verisuonensisäiseen tilavuuteen. Neljä vuotta myöhemmin Schwartz ja muut6 julkaisivat SIADH:ta koskevan uraauurtavan artikkelinsa. Myöhemmässä Yalen ryhmän julkaisussa neurologisissa sairauksissa esiintyvä hyponatremia katsottiin SIADH:ksi.7 Yli 20 vuoden ajan termi CSW käytännössä katosi kirjallisuudesta.

Vuonna 1981 Nelson ym.8 tutki hyponatremiaa neurokirurgisilla potilailla, jotka kärsivät ensisijaisesti subaraknoidaalisesta verenvuodosta, ja havaitsi, että isotooppisesti mitatut veritilavuudet supistuivat; hän katsoi, että tämä havainto liittyi CSW:hen. Muut kirjoittajat yhdistivät subaraknoidaalivuodon yhteydessä esiintyvän hyponatremian natriureettisten peptidien lisääntyneisiin pitoisuuksiin, negatiiviseen natriumtasapainoon9,10 ja alhaiseen keskuslaskimopaineeseen.11 MEDLINE-haulla vuodesta 1981 nykyhetkeen, jossa käytettiin hakusanaa CSW, löytyi 119 artikkelia, ja sitä ennen vain 3 artikkelia. CSW on jälleen muodissa.

Validi diagnoosi ”suolahukasta” edellyttää näyttöä sopimattomista virtsan suolahäviöistä ja pienentyneestä ”tehokkaasta valtimoveren tilavuudesta”. Valitettavasti ei ole olemassa kultaista standardia sopimattoman virtsan natriumerityksen määrittelemiseksi. ”Tehokas valtimoveren tilavuus” on käsite, ei mitattavissa oleva muuttuja; itse asiassa määrittelemme sen usein kliinisesti tarkastelemalla natriumin erittymistä virtsaan12.

Kirjallisuudessa CSW:stä käytetään useita tilavuusvajeen kriteerejä: veren ja plasman tilavuuden suoria määrityksiä, negatiivista natriumtasapainoa, kliinisiä vaikutelmia, plasman arginiinivasopressiini- ja natriureettisten peptidien pitoisuuksia ja hoitovasteita.4,13-15 Yksikään näistä mittausmenetelmistä ei ole tehtäviensä tasalla.

Joissain CSW:tä koskevissa raporteissa on käytetty alhaista punasolujen massaa määrittelemään hypovolemiaa. Suolahukan pitäisi kuitenkin jättää punasolumassa vakioksi, jolloin plasmatilavuus pienenee ja hematokriitti nousee. Plasmatilavuusmittaukset ainakin kohdistuvat oikeaan muuttujaan, mutta nekään eivät voi vastata kysymykseen. Suurin osa plasmatilavuudesta sijaitsee laskimokapasitanssisuonissa. Sympaattisesti välittyvä venokonstriktio voi pienentää plasmatilavuutta aiheuttamatta todellista hypovolemiaa.4 Negatiivisen nestetasapainon pitäisi aiheuttaa hemokonzentraatiota. Yllättävää kyllä, hematokriittiä ilmoitetaan harvoin väitetyissä CSW-tapauksissa.14

CSW-diagnoosi perustuu usein negatiiviseen natriumtasapainoon. Kuitenkin myös SIADH-potilailla esiintyy negatiivista natriumtasapainoa.5,6,16-18 Natriumin menetys vasteena vedenpidätyskyvylle tai katekoliamiinien aiheuttamalle vasokonstriktiolle ja hypertensiolle on pikemminkin fysiologista natriureesia kuin ”suolan tuhlausta”.4 Tasapainotutkimuksiin tulisi sisällyttää tiedot ensimmäisestä yhteydenotosta lääkintä- tai hoitohenkilökuntaan; eräs tällainen analyysi osoitti, että yli 90 %:lla potilaista, joilla oli subaraknoidaalinen verenvuoto, oli positiivinen natriumtasapaino saapuessaan tehohoitoyksikköön, ja sen jälkeen oli vallinnut myös negatiivinen natriumtasapaino ja näin ollen kyseessä oli asianmukainen fysiologinen reaktio ylijäämäiseen natriumin saantisuositukseen.4 Subaraknoidaalivuodon saaneita potilaita hoidetaan erittäin suurilla määrillä isotonista suolaliuosta aivoperfuusion ylläpitämiseksi. Infuusionopeuden pienentäminen voi johtaa lyhytaikaiseen natriureesin ”ylilyöntiin”, koska proksimaalisessa tubuluksessa tapahtuva natriureesin takaisinimeytymisen komponenttien adaptiivinen internalisaatio on vasteena jatkuvalle tilavuuden laajentumiselle.4,19

Kuten myös Peters et al.2:n ensimmäinen raportti oireyhtymästä, monet CSW:tä käsittelevät artikkelit tukeutuvat tilavuuden vähenemisen kliinisiin vaikutelmiin. Nefrologit tietävät, miten vaikeaa tämän määrittäminen voi olla. Vain harvoissa julkaistuissa raporteissa esitetään yksityiskohtaisesti kliiniset löydökset, jotka tukevat hypovolemian diagnoosia. Verenpainearvot ovat harvoin mukana. Keskuslaskimopaineen mittauksista on tullut kultainen standardi neurokirurgisessa kirjallisuudessa; keskuslaskimopaineen, joka on alle 5 cm H2O, sanotaan olevan epäjohdonmukainen SIADH:n kanssa ja diagnostinen CSW:n suhteen.11 Keskuslaskimopaine mitataan kuitenkin harvoin SIADH:ssa, jossa ei ole neurologista sairautta, ja keskuslaskimopaineen on osoitettu olevan huono sydämen täyttöpaineen markkeri.20

Plasman arginiinivasopressiinipitoisuudet ja natriureettiset peptidit tarjoavat vain vähän apua. Sekä CSW että SIADH liittyvät vasopressiinin ei-osmoottiseen vapautumiseen. SIADH:ssa natriureettisen peptidin pitoisuudet nousevat vasteena valtimoverenkierron ylitäytölle vedellä,21 vaste, jota ei voida erottaa aivovamman aiheuttamasta erityksestä. Niin sanottu aivojen natriureettinen peptidi on yleensä sydänperäistä; kaulalaskimosta otetut näytteet epäillyssä CSW:ssä eivät tukeneet peptidin vapautumista aivoista.22

Monissa CSW:tä koskevissa raporteissa hyponatremian korjaaminen suolalla mainitaan todisteena natriumin ehtymisestä. Kuitenkin mikä tahansa toimenpide, joka lisää kehon elektrolyytin ja kehon veden suhdetta, korjaa hyponatremian syystä riippumatta. Puuttuu sen osoittaminen, että tilavuuden laajentaminen aiheutti vesidiureesin (mikä heijastaa vasopressiinin tilavuusärsykkeen häviämistä). Päinvastoin, potilaat, joilla on väitetty CSW, erittävät edelleen konsentroitunutta virtsaa suurista isotonisen suolaliuoksen määristä huolimatta. Subaraknoidaalivuodon saaneilla potilailla tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa osoitettiin, että isotoninen keittosuolaliuos esti tilavuuden supistumisen mutta ei estänyt hyponatremiaa.23

Traditionaaliset tilavuuden vähenemisen merkkiaineet eivät auta. Reniini- ja aldosteronitasot ovat tyypillisesti alentuneet, mutta nämä löydökset on liitetty sympaattisen tonuksen vähenemiseen ja/tai natriureettisten peptidien suppressoituneeseen erittymiseen.24 Siksi näiden hormonien alhaisten tasojen sanotaan olevan pikemminkin suolanhukan syy kuin vaste tilavuuden laajentamiseen. Virtsahappopitoisuudet ovat alhaiset sekä SIADH:ssa että CSW:ssä.15 SIADH:ssa seerumin alhainen virtsahappopitoisuus johtuu tilavuuden laajentumisesta. CSW:ssä sama löydös johtuu natriumin heikentyneestä reabsorptiosta proksimaalisessa tubuluksessa. Eräs ryhmä on ehdottanut, että virtsahapon puhdistuman vastetta hyponatremian korjaukseen käytettäisiin diagnostisena testinä,15,25 mutta ilman kultaista standardia tilavuuden vähenemisen määrittelemiseksi meidän on vaikea hyväksyä tätä korvikemarkkeria.

Neurokirurgikollegamme todennäköisesti jatkavat hyponatremian liittämistä CSW:hen. Neurointensiologit infusoivat rutiininomaisesti suuria määriä suolaliuosta potilailleen, ja hyvästä syystä. Vasospasmi ja aivoinfarkti ovat vakava huolenaihe subaraknoidaalivuodon yhteydessä; hyponatremia ja siihen liittyvä aivoturvotus lisäävät näiden komplikaatioiden riskiä.26 Koska isotoninen keittosuolaliuos ei ehkäise eikä paranna hyponatremiaa, hypertonisen keittosuolaliuoksen infuusiosta on tullut rutiininomaista.27

Nefrologit saattavat olla tyytyväisempiä SIADH-diagnoosiin. Mutta miten meidän pitäisi hoitaa intraserebraaliseen patologiaan liittyvää SIADH:ta? Mielestämme minkä tahansa asteinen hyponatremia potilaalla, jolla on kallonsisäinen massavaurio tai verenvuoto, päävamma, äskettäinen aivohalvaus tai aivoleikkaus, tulisi mielestämme edellyttää hoitoa hypertonisella suolaliuoksella. Neurologisen heikkenemisen tai tyrän riski tällaisilla potilailla on liian suuri, veden rajoittaminen on liian hidasta, ja isotoninen keittosuolaliuos voi pahentaa hyponatremiaa SIADH:ssa.28

Onko CSW:n ja SIADH:n välillä eroa? Epäilemme, että sellaista ei voida osoittaa. Ja jos ne ovat erilaisia, mitä eroa sillä on? Todennäköisesti ei mitään; hoito on sama: suola. Koska sekä neurokirurgit että nefrologit ovat samaa mieltä tästä lähestymistavasta, ehkä ”aivosuolan puuteoireyhtymä” on nimi, joka sopii parhaiten.

• © 2008 American Society of Nephrology