Introduction
Ihometastaasit ovat yleisempiä rinta-, keuhko-, paksusuoli-, vatsa-, kohtu- ja munuaiskasvaimissa.1 Metastaattiset ihomuutokset voivat olla ensimmäinen kliininen löydös, merkki uusiutumisesta tai loppuvaiheen sairaudesta. Tällaisten leesioiden väärä diagnoosi on siksi kriittinen potilaan elämän kannalta. Sisäelinten kasvaimilla on taipumus levitä ihoon etäpesäkkeinä 0,7-10 % veri- tai imunestejärjestelmän kautta. Naisilla noin 70 % ihometastaaseista johtuu rinnan pahanlaatuisesta kasvaimesta.2
Tapauskertomus
75-vuotias nainen esitti ihottumaa vasemmanpuoleisella vatsan sivualueella ilman kutinaa kuukauden ajan (kuva 1). Anamneesin mukaan hänelle oli tehty vasemman rinnan totaalinen mastektomia ja samanaikainen kemoterapia 8 vuotta aiemmin. Ihomuutokset esiintyivät samalla puolella kuin rintasyöpä (kuva 2). Sen jälkeen hän oli ollut oireeton ilman lääketieteellisiä ongelmia. Ajatellen, että ihomuutokset olivat loisen puremia, potilas oli käyttänyt paikallista steroidihoitoa yhden kuukauden ajan ilman paranemista.
 |
Kuva 1 Etukuva mastektomiasta. |
 |
Kuva 2 Vasemmanpuoleinen kuva. |
Ihottuma koostui useista ei-pruritisoivista erytematoottisista plakeista, jotka sijaitsivat vain vasemmanpuoleisessa lateraalisessa vatsan osassa. Plakkien koko oli 2-3 senttimetriä. Palpaation aikana yksi plakki oli koholla, ja sen perifeeriset rajat olivat korkeammat ilman keskeistä haavaumaa (kuva 3). Anamneesin perusteella ei ollut erotusdiagnoosikysymystä, vaikka granuloma annulare olikin mahdollinen vaihtoehtoinen diagnoosi. Vatsavauriosta otetun ihobiopsian histologinen tutkimus paljasti ehjän epidermiksen ja kasvainsolujen diffuusin infiltraation dermikseen. Immunohistokemiallinen testi oli positiivinen sytokeratiini 7:lle ja cerb-2:lle, mikä viittasi rinta-adenokarsinoomaan. Kolmivaiheisessa luustosintigrafiassa ja tietokonetomografiassa (vatsaontelon ja retroperitoneaalisen alueen tutkimuksissa) ei todettu patologisia löydöksiä. Myös verikokeet olivat normaalit. Karsinoembryoninen antigeeni ja antigeeni 15-3 olivat molemmat normaaleja.
 |
Kuvio 3. Ihon plakit. |
Histologisen tutkimuksen jälkeen annettiin kemoterapiana letrotsolia. Letrotsoli estää entsyymiaromataasin toimintaa, mikä vähentää estrogeenin tuotantoa ja estää siten estrogeenin aiheuttaman rintasyövän kehittymistä. Näin estetään kasvaimen kasvu ja leviäminen muihin kehon osiin. Sitä annettiin annoksena 2,5 mg kerran päivässä 2 kuukauden ajan. Kemoterapian jälkeen ihon etäpesäkkeiden remissio oli täydellinen. Potilaalle tehdään säännöllisiä seurantalaboratoriokokeita (verikokeet, tietokonetomografiakuvaukset), ja hän on oireeton tähän päivään asti.
Keskustelu
On hyvin tiedossa, että iho on yleinen sisäisen pahanlaatuisen kasvaimen etäpesäkkeitä aiheuttava elin, vaikkei se yleensä olekaan ensimmäinen elin, johon se vaikuttaa. Yleensä muut elimet, kuten aivot, maksa, luut, keuhkot, munuaiset edeltävät. Kun etäpesäkkeitä syntyy iholle, ennuste on yleensä huono, koska se tarkoittaa yleensä sitä, että etäpesäkkeitä on jo syntynyt muihin elintärkeisiin elimiin.3 Yleisimpiä syöpiä, jotka tekevät etäpesäkkeitä iholle, ovat melanooma (45 %), rintasyöpä (30 %), nenän sivuonteloiden syöpä (20 %), kurkunpään syöpä (16 %) ja suusyöpä (12 %).4 Sisäisistä elimistä peräisin olevien ihon etäpesäkkeiden ilmaantuvuus sisäelimiin vaihtelee 3-10 %:n välillä.5 Naisten toiseksi tavallisin syöpä eli rintasyöpä. Iho on yleinen rintasyövän etäpesäkkeiden ilmenemismuoto, ja noin joka neljännellä rintasyöpään sairastuneella naisella voi esiintyä etäpesäkkeitä ihossa.6 Rintasyövän ihometastaasilla voi olla erilaisia kliinisiä muotoja ja suuria eroja. Yleisin ilmenemismuoto on kyhmyjen esiintyminen pääasiassa rintakehän seinämässä tai muissa kehon osissa, kuten kaulassa ja päässä. Ne ovat yleensä koostumukseltaan karheita, ja niiden koko vaihtelee 1-3 cm:n välillä. Ne ilmenevät yksittäisinä tai moninkertaisina vaurioina, jotka sijaitsevat enimmäkseen dermiksessä. Ne eivät yleensä ole kivuliaita ja ovat ihonvärisiä. Ne voivat olla myös haavaumia. Muita metastaattisen rintasyövän kliinisiä muotoja iholla voivat olla erytemaattinen ihottuma, erysipeloidi ja neoplastinen hiuspohjan hiustenlähtö. Yleisin histopatologinen kuvio ihon etäpesäkkeissä on kyhmy syvemmällä dermiksessä, ihonalaisen kudoksen vieressä. Kasvain esiintyy neoplastisina soluina, joita ympäröi fibroosi. Tulehdusreaktio on usein vähäinen tai sitä ei ole lainkaan.7
Tavanomaista on, että kun rintasyövästä aiheutuu etäpesäkkeitä ihoon, muut elimet ovat jo saattaneet sairastua.8 Harvoin, kuten tässä tapauksessa, se voi kuitenkin olla ensimmäinen ja ainoa merkki syövän uusiutumisesta jopa kahdeksan vuoden kuluttua. On erittäin tärkeää tunnistaa nopeasti ensimmäinen etäpesäke, koska ennuste on näissä tapauksissa erittäin hyvä.9 Ihotautilääkärin rooli potilaan kohdalla, jolla on tuntemattoman sisäisen syövän aiheuttamia ihometastaaseja, on erittäin tärkeä, koska hän saattaa olla ensimmäinen lääkäri, joka helpottaa primaarikasvaimen diagnoosia.