Introduction
Audiologista testausta opiskelevat opiskelijat tulevat klinikalle vaihtelevalla pätevyydellä akustisen refleksikynnyksen (ART) testitulosten tulkinnan suhteen. Jos kliinikkoopiskelija eksyy oikean ja vasemman, ipsilateraalisen ja kontralateraalisen ”laatikoiden” labyrinttiin – joka usein liittyy melko yleiseen, mutta melko kammottavaan 2×2 ART-taulukkoon – kliininen nopeus voi vaarantua, kun opiskelija yrittää palauttaa mieleen patologisen sijainnin ja ulkoa opittujen taulukoiden välisen yhteyden. Tässä opetusohjelmassa käydään läpi ART-kuvioiden tulkinnan perusteet selkeän, yksinkertaisen mallin avulla, jota voidaan käyttää ohjaajien ja opiskelijoiden opetus-/oppimisvälineenä. Malli esitetään myös suhteessa perinteiseen 2×2-taulukkoon ristiintaulukointia varten. Opiskelijoiden tulisi olla tietoisia siitä, että todelliset anatomiset rakenteet ja ”tosielämän” kliiniset tulkinnat ovat monimutkaisempia kuin tässä yksinkertaisessa mallissa esitetyt, mutta tämä opetusohjelma on tarkoitettu helposti lähestyttäväksi johdannoksi. Seuraavassa on kuusi johdantotietoa ja sitten vaiheittainen kuvitettu opas yksinkertaiseen ART-tulkintaan.
Kuusi johdantotietoa
Aluksi opiskelijoiden on opiskeltava ART:hen liittyvää anatomiaa ja fysiologiaa, mukaan lukien ulko-, keski- ja sisäkorvan rakenteet, vestibulokokleaarinen hermo (VIII aivohermo) ja keskushermoston (CANS) rakenteet; erityisesti alemman aivorungon tasolla sijaitsevat kuulorakenteet, mukaan lukien sisäkorvaperäiset ytimet (cochlear nuclei), ylempi olivaarinen kompleksi (superior olivary complex) ja kasvojohtohermon (Nervus VII:n hermo) ytimet. Tätä opetusohjelmaa varten opiskelijoiden on oltava tietoisia siitä, että kasvohermo hermottaa stapedius-lihasta ja että stapedius-lihaksen supistuminen on vastuussa akustisen refleksin kynnyksestä ihmisellä.
Toiseksi on ymmärrettävä refleksin luonne. Refleksi syntyy, kun signaali välittyy aistineuronia pitkin interneuronia pitkin motoneuroniin ja aiheuttaa motoneuronin hermottaman lihaskudoksen supistumisen. Tämä on kognitiivisen kontrollin tason alapuolella, toisin sanoen potilaiden ei tarvitse ajatella sitä. Tämän vuoksi ihminen vetää kätensä nopeasti pois kuumasta kattilasta ajattelematta ensin: ”Vau, käteni palaa” (se tulee myöhemmin), ja tämän vuoksi stapedius-lihas supistuu vastauksena kovaan ääneen, vaikka potilas ei tietoisesti kontrolloi toimintaa. Kun kovaa ääntä kuuluu normaaliin korvaan, stapedius-lihas supistuu molemmin puolin riippumatta siitä, kumpaa korvaa stimuloidaan. Siksi ART on kahdenvälinen (”kahden puolen”) refleksi.
Kolmanneksi sana ipsilateraalinen (ipsi) tarkoittaa ”samaa puolta” ja kontralateraalinen (contra) tarkoittaa ”vastakkaista puolta”. Nämä termit viittaavat siihen, missä ART mitataan suhteessa siihen, missä kovaääninen ääni esitetään. Jos ART mitataan samalta puolelta, jolla kova ääni esitetään, kyseessä on ipsilateraalinen ART. Jos signaali mitataan vastakkaiselta puolelta kuin se, jossa kova ääni esitetään, kyseessä on kontralateraalinen ART. Yksi tapa muistaa tämä on myös: jos ääni esitetään koettimen puolella, kyseessä on ipsilateraalinen ART. Jos ääni esitetään kuulokkeen puolella, kyseessä on kontralateraalinen ART.
ART-testauksessa ”oikea” ja ”vasen” viittaavat siihen korvaan, jota kova ääni stimuloi. Jos signaali menee oikeaan korvaan ja ART mitataan oikeasta korvasta, sitä kutsutaan oikeaksi ipsilateraaliseksi ART:ksi. Jos signaali menee oikeaan korvaan ja ART mitataan vasemmasta korvasta, sitä kutsutaan oikeaksi kontralateraaliseksi ART:ksi. Huomaa, että jotkut audiologit kääntävät tämän päinvastaiseksi ja käyttävät standardoimatonta menetelmää, mikä voi olla hämmentävää (ks. lisätietoja Emanuel (2004)).
Viidenneksi, vastemalli voi viitata vaurion sijaintiin, mutta vahvistukseksi tarvitaan muita testejä. Vauriokohtaa voidaan epäillä, mutta sitä ei voida diagnosoida pelkästään ART-testauksen tulosten perusteella.
Kuudenneksi, kaupallisesti saatavilla olevat diagnostiset sillat ART:ien testaamiseen pystyvät tuottamaan korkean intensiteetin ärsykkeitä (esim. 120 dB HL ja korkeammat), ja kirjallisuudessa on dokumentoitu, että ART-testauksesta voi aiheutua pysyvää kuulon heikkenemistä ja tinnitusta (esim. Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Vaikka jotkut kirjoittajat ovat suositelleet 110 dB SPL:n enimmäisäänitasoa (Wilson & Margolis, 1999), ei ole olemassa standardeja puhtaiden ääniärsykkeiden turvallisista äänitasoista. OSHA (1983) suosittelee 115 dBA:n raja-arvoa lyhytkestoiselle melulle, mutta puhdas ääni johtaa suurempaan energiamäärään, joka keskittyy pienemmälle basilaarikalvon alueelle verrattuna meluun. Lisäksi jotkut yksilöt ovat ainutlaatuisen herkkiä kovan äänen vaikutuksille. Siksi kliinikoiden tulisi noudattaa varovaisuutta kovaäänisten äänien esittämisessä sekä tuntea asiaa koskeva kirjallisuus.
Kun nämä kuusi tietoa on muistissa, opiskelijat ovat valmiita siirtymään tähän ART-malliin.
Acoustic Reflex Threshold (ART) Model
Kuvassa 1 on malli akustisesta refleksireitistä. Se ei muistuta juuri lainkaan todellisia anatomisia rakenteita, jotka ovat erittäin pieniä, kolmiulotteisia ja paljon monimutkaisempia hermoprojektioiden osalta. Tämä kuva kuitenkin havainnollistaa tärkeimmät ART-reitit ja useimmat keskeiset rakenteet.
Kuva 1. Yksinkertainen malli akustisesta refleksireitistä. Lyhenteet ovat seuraavat: ME = välikorva, IE = sisäkorva, VIII = vestibulokokleaarinen hermo, CN = sisäkorvan ydin, SOC = superior olivary complex, VII = kasvohermo. Huomautus: (1) Kaksi ponsissa sijaitsevaa rakennetta (SOC ja ydin VII) esitetään yksinkertaisuuden vuoksi yhdessä. Ne ovat itse asiassa erillisiä rakenteita. (2) Kasvohermon haara päättyy stapedius-lihakseen, ja stapedius-lihas on esitetty tikku-ukkona. (3) Jotkin hermoprojektiot on jätetty pois yksinkertaisuuden vuoksi.
Kuvittele ensin normaali oikea korva ja jäljitä äänekkään signaalin kulkureitti. Signaali tulee oikeaan korvaan, kulkee ulko-, keski- (ME) ja sisäkorvan (IE) kautta hermoa VIII pitkin aivorunkoon. Kun signaali saavuttaa aivorungon, se saapuu ensin sisäkorvan ytimeen (CN). Sieltä signaali kulkee sekä oikeaan että vasempaan ylempään olivary complexukseen ja sekä oikeaan että vasempaan kasvohermon (VII) ytimeen. Molemmista kasvohermon ytimistä signaali lähetetään molempiin kasvohermoihin (VII), mikä johtaa molempien stapedius-lihasten supistumiseen. Näin molemmat värttinäluut vetäytyvät ulospäin ja alaspäin, poispäin sisäkorvasta. Tämä toiminta vaikeuttaa energian kulkua välikorvan läpi (impedanssin lisääntyminen / admittanssin väheneminen). Pienin intensiteettitaso, jolla tämä supistuminen on mitattavissa, on ART.
Neljä refleksiluokkaa
Punaisella (oikea korva) ja sinisellä (vasen korva) on seuraavissa neljässä kaaviossa korostettu signaalin kulkureitit oikean ipsilateraalisen (kuva 2), oikean kontralateraalisen (kuva 3), vasemman ipsilateraalisen (kuva 4) ja vasemman kontralateraalisen (kuva 5) polun osalta.
Kuva 2. Oikea ipsilateraalinen rata.
Kuva 3. Oikea kontralateraalinen reitti.
Kuva 4. Oikea kontralateraalinen reitti. Vasen ipsilateraalinen rata.
Kuva 5. Vasemmanpuoleinen ipsilateraalinen rata. Vasen kontralateraalinen rata.
Tämän ART-mallin tiedot voidaan kääntää perinteiseen 2 x 2 ART-taulukkoon (taulukko 1), jotta niitä olisi helppo verrata muihin oppikirjoihin. Normaalin korvan pitäisi tuottaa nykyiset ART:t 500-2000 Hz:n taajuusalueella normaaleilla äänitasoilla. Tämä näkyy taulukon kaikissa ruuduissa merkinnöillä Normaali tai N, Läsnä (tai P) tai Normaalin rajojen sisällä (WNL). Tarkka merkintä riippuu kliinisestä paikasta. Tämän ohjeen loppuosassa käytetään merkintää Normaali (N). Normaaliarvot löytyvät useista lähteistä (esim. Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; eri audiologian oppikirjat), eikä niitä käsitellä tässä. Kun normaalimalli ja 2×2-taulukko on otettu huomioon, tarkastellaan seuraavaksi, mitä ART-mallille tapahtuu eri kuulopatologioissa.
Taulukko 1. Kahdenväliset normaalit ART-tulokset. 
Sisäkorvapatologia
Kuvitellaan ensin oikea sisäkorvapatologia. Signaali vaikuttaa ART-tulokseen, kun sisäkorvan vaurio on saavuttanut tietyn asteen. Sisäkorvan kuulonaleneman tapauksessa, jossa ilmanjohtokynnys on alle noin 50 dB HL, ART:n pitäisi muistuttaa normaalia korvaa. Kun kuulokynnys nousee, kohonneen tai puuttuvan refleksin mahdollisuus kasvaa.
Huomaa kuvassa 6, että oikean sisäkorvan patologia on korostettu. Sisäkorvan patologia vaikuttaa kaikkiin vaurioituneen alueen ylittäviin väyliin. ART on siis poissa tai koholla aina, kun signaali esitetään oikeaan korvaan, riippumatta siitä, mistä se mitataan. Normaaliin vasempaan korvaan tuleva signaali ei vaikuta, joten ART-arvot ovat läsnä vasempaan korvaan tulevissa ärsykkeissä. Näin ollen oikean puolen (sekä ipsilateraalisen että kontralateraalisen) kohonneiden/poissaolevien vasteiden ja vasemman puolen (sekä ipsilateraalisen että kontralateraalisen) läsnä olevien/normaalien vasteiden kuvio olisi kuvio, joka liittyy oikean puolen sisäkorvan patologiaan. Taulukossa 2 esitetään tämä havainto tavanomaisessa ART-taulukossa.
Kuva 6. Sisäkorvan patologia, oikea korva. Huomaa, että oikeanpuoleiset ipsilateraaliset ja oikeanpuoleiset kontralateraaliset ART:t ovat koholla/poissa ja vasemmanpuoleiset ipsilateraaliset ja vasemmanpuoleiset kontralateraaliset ART:t ovat läsnä.
Taulukko 2. Sisäkorvan patologia, oikea korva. Aina kun ääni tulee vasempaan korvaan, ART on läsnä/normaali. Aina kun ääni tulee oikeaan korvaan, ART on koholla tai puuttuu. Huomaa, että epänormaalit vasteet sijaitsevat samalla rivillä (molemmat oikeassa korvassa).
Vestibulokokleaarinen hermopatologia
Vestibulokokleaarinen (VIII) hermopatologia (kuva 7, taulukko 3) johtaisi samaan kuvioon kuin sisäkorvapatologia; on kuitenkin paljon todennäköisempää, että ART:t puuttuvat tai ovat epätavallisen koholla verrattuna sisäkorvapatologiaan. Kohonneet tai puuttuvat ART-arvot, jotka eivät sovi yhteen kuulon heikkenemisen kanssa (jälleen kerran, normiarvojen kuuleminen), ovat syy epäillä retrokokleaarista patologiaa. Muista, että ART on testattava yhdessä erotusdiagnoosia varten käytettävän testipatteriston kanssa, sillä se ei ole täydellinen testi. Esimerkiksi julkaistujen tutkimusten analyysissä Turner, Shepard ja Frazer (1984) havaitsivat 73 %:n herkkyyden ja 90 %:n spesifisyyden akustisen neurooman (oikeammin vestibulaarinen schwannooma) ennustamisessa ART:n avulla, joten tässä testissä on runsaasti virhemahdollisuuksia.
Kuva 7. Vestibulokokleaarisen hermon patologia, oikea puoli. Huomaa, että oikeanpuoleinen ipsilateraalinen ja oikeanpuoleinen kontralateraalinen ART puuttuu/on koholla ja vasemmanpuoleinen ipsilateraalinen ja vasemmanpuoleinen kontralateraalinen ART ovat läsnä/normaalit.
Taulukko 3. VIII hermon patologia, oikea korva. Aina kun ääni tulee vasempaan korvaan, ART on normaali. Aina kun ääni tulee oikeaan korvaan, ART on koholla/poissa. ART-kuvio on identtinen sisäkorvaperäisen kuvion kanssa, mutta vaste puuttuu todennäköisemmin vestibulokokleaarisen hermon patologiassa tai on epätavallisen koholla verrattuna sisäkorvaperäisen kuulon heikkenemisen normiarvoihin.
Kasvohermopatologia
Kasvohermopatologia aiheuttaa erillisen ART-kuvion; nimenomaan ART-arvot puuttuvat aina, kun ART:tä mitataan sairastuneelta puolelta (kuvio 8, taulukko 4). Sama kuvio voidaan nähdä myös, jos stapediuslihaksen innervaatiossa on ongelmia, stapediuslihaksessa on toimintahäiriöitä tai stapediuslihaksen ja stapediuksen välinen yhteys on katkennut. Usein kasvohermon patologiaan liittyy muita merkkejä kasvohermon osallisuudesta, kuten kasvojen roikkuminen tai aiemmin esiintynyt VII hermon halvaus (esim. Bellin halvaus).
Kuva 8. Kasvohermon patologia, oikea puoli. Huomaa, että kaikki oikealta puolelta mitattu vaikuttaa. Tämä sisältää oikean ipsilateraalisen ja vasemman vastakkaisen.\
Taulukko 4. Kasvohermon patologia, oikea puoli. Aina kun ART mitataan oikeasta korvasta (oikea ipsilateraalinen ja vasen kontralateraalinen), se puuttuu. Huomaa, että puuttuvat vasteet ovat laatikon vastakkaisissa kulmissa.
Keskikorvan patologia
Keskikorvan patologia vaikuttaa signaalin ”tulemiseen ja menemiseen”. Hyödyllisemmin ilmaistuna välikorvan patologia voi vähentää korvaan menevän signaalin voimakkuutta ja se voi häiritä kykyä mitata ART. Kuva 9 havainnollistaa patologian sijaintia, ja taulukot 5 ja 6 havainnollistavat kaksi esimerkkiä mahdollisista keskikorvan patologian aiheuttamista ART-malleista. Taulukossa 5 esitetään lievempi tila, joka aiheuttaa kohonneita ART-arvoja, ja taulukossa 6 esitetään vakavampi tila, kuten krooninen välikorvatulehdus, jossa koko välikorvaontelo on täynnä nestettä. Keskikorvan patologiset sairaudet voivat myös aiheuttaa outoja ART-vasteita, kuten ART-tallennus, joka taipuu normaalin vastakkaiseen suuntaan, mikä voi ilmetä jäykistävissä patologisissa sairauksissa, kuten otoskleroosissa, tai ART:n sykkiminen, mikä voi johtua massan kasvamisesta tympanumin (välikorvaontelon) alemman seinämän läpi. Tässä asiakirjassa ei käsitellä näitä kehittyneempiä ART-löydöksiä.
Kuva 9. Keskikorvan patologia, oikea puoli. Huomaa, että kaikki, mikä kulkee oikean korvan läpi tai mitataan oikeassa korvassa, voi vaikuttaa patologian vakavuudesta riippuen.
Taulukko 5. Keskikorvan patologia. Lievä välikorvan patologia, oikea korva. ART voi vaikuttaa oikean korvan kautta kulkeviin signaaleihin (oikea ipsilateraalinen, oikea kontralateraalinen) tai oikeassa korvassa mitattuihin signaaleihin (oikea ipsilateraalinen, vasen kontralateraalinen).
TAULUKKO 6. Vaikea välikorvan patologia, oikea korva. ART puuttuu oikean korvan kautta kulkevista signaaleista ja oikeassa korvassa mitatuista signaaleista. Vasemmalla ipsilateraalisella ei olisi vaikutusta.
Intraaksiaalinen aivorunkopatologia
Tässä vaiheessa ART-kuvion perustulkinta ei ole yhtä suoraviivaista. ”Oppikirjan” mukainen aksiaalisen aivorungon sisäinen patologia (kuva 10) aiheuttaa kontralateraalisten refleksien puuttumisen ja ipsilateraalisten refleksien esiintymisen (taulukko 7), mutta kuten sanonta kuuluu, hyvin harva potilas lukee oppikirjoja ennen klinikalle tuloa. Tämä sama kontralateraalisten refleksien puuttumisen malli voidaan havaita myös, jos testataan ART:t käyttämällä supra-auraalisia kuuloketyynyjä potilailla, joilla on molemminpuolisesti romahtaneet korvakäytävät; näin ollen on oltava varovainen tämän mallin suhteen potilailla, joilla on epätavallisen pienet tai kapeat, raonmuotoiset korvakäytävät.
Kuvio 10. Pieni akselinsisäinen aivorunkopatologia. Klassinen löydös on kontralateraalisten vasteiden puuttuminen, mutta tätä voidaan havaita myös molemminpuolisissa romahtaneissa korvakäytävissä. Myös toinen tai molemmat ipsilateraaliset vasteet voivat puuttua, riippuen tarkasta sijainnista.
Taulukko 7. Pieni akselinsisäinen aivorunkopatologia (pieni). Kaikki kontralateraaliset ART:t puuttuvat. Kaikki ipsilateraaliset ART:t ovat läsnä. Tämä on ”oppikirjamalli”, joka itse asiassa vaihtelee tarkasta sijainnista ja puristuneista rakenteista riippuen.
Tosiasiassa aksiaalisen aivorungon patologiaan liittyvät ART:t vaihtelevat suuresti riippuen siitä, missä patologia tarkalleen sijaitsee ja kuinka suuri se on. Koska aivorungon rakenteet ovat hyvin pieniä, pieni akselinsisäinen patologia voi aiheuttaa painetta useisiin rakenteisiin, jolloin ART vaikuttaa molemmin puolin. Kuvassa 11 ja taulukossa 8 esitetään ART-tulokset suuremmasta akselin sisäisestä patologiasta.
Kuva 11. Suurempi akselin sisäinen aivorunkopatologia. Riippuen sijainnista, koosta ja siitä, missä määrin ympäröivät rakenteet ovat puristuneet, osa tai kaikki vasteet puuttuvat. Ponsissa sijaitsevien ytimien suuresta määrästä johtuen odotettavissa on myös muita kuin kuuloaistiin liittyviä neurologisia oireita.
Taulukko 8. Suuri akselin sisäinen aivorunkopatologia. Kaikki ART:t puuttuvat, mutta tämä on tämän henkilön pienin huolenaihe. Merkittäviä ei-auditoreettisia hermosto-oireita on odotettavissa.
Extra-aksiaalinen aivorunkopatologia
Extra-aksiaalinen aivorunkopatologia voi johtaa erilaisiin ART-kuvioihin vaurion koosta ja sijainnista riippuen. Vaurio voi jäljitellä vestibulokokleaarista (VIII hermo) patologiaa tai se voi jäljitellä akselinsisäistä patologiaa tai se voi jäljitellä kasvohermopatologiaa tai sillä voi olla outo kuvio koosta ja sijainnista riippuen. Huomaa kuvasta 12, että ART-reitti riippuu sijainnista.
Kuva 12. Aivorungon ekstra-aksiaalinen patologia voi johtaa lukemattomiin ART-kuvioihin koosta ja sijainnista riippuen.
Ongelmanratkaisu ART-kuvioilla
Seuraavaa menetelmää voidaan käyttää ART-tulkinnan opettamiseen kliinikkoopiskelijoille. Vaurioituneen reitin määrittämiseksi pyydä opiskelijaa aloittamaan ART-mallista (kuva 1) ja hahmottelemaan normaalien ART-kuvioiden reittejä. Kun on saatu yksittäisen potilaan ART:t, patologia on paikannettava alueelle, joka ei ole korostettu.
Tutki esimerkiksi ART-löydöksiä taulukoista 9a ja 9b (huomaa, että sinun on syntetisoitava kolmen taajuuden tulokset, kuten 9a:ssa, yhdeksi kokonaisyhteenvedoksi, kuten 9b:ssä). Pyydä opiskelijaa määrittämään, missä patologia sijaitsee. Sen sijaan, että muistelet ulkoa opittuja taulukoita, pyydä oppilasta jäljittämään polku mallin avulla polkujen ymmärtämiseksi.
Taulukko 9. (a) Esimerkki ART-tuloksista 500 – 2000 Hz:n taajuudella ja (b) yhteenvetotaulukko.
Kuva 13. ART-mallilla jäljitetty esimerkkipolku. Huomaa, että aina kun signaali tulee vasempaan korvaan, refleksi on läsnä ja aina kun signaali tulee oikeaan korvaan, signaali puuttuu.
Valota oppilaalle, että kuvan 13 mukaan ART:t puuttuvat aina kun signaali tulee oikeaan korvaan, mutta ovat läsnä kun signaali tulee vasempaan korvaan. Tämä pätee riippumatta siitä, mistä kohtaa signaalia mitataan. ART:t viittaavat siis siihen, että jossain on ongelma oikealla väylällä. Tarvitaan lisätutkimuksia tarkan sijainnin määrittämiseksi oikealla reitillä. Pyydä opiskelijaa määrittämään, sopivatko ART-tasot yhteen sisäkorvan tai retrokorvan patologian kanssa julkaistujen normatiivisten tietojen perusteella. Muistuta, että kliinikkoina meidän on yhdistettävä koko audiologisen testipatteriston löydökset, jotta voimme antaa asianmukaisia suosituksia jatkotesteistä, lääketieteellisistä lähetteistä, vahvistuksesta ja niin edelleen. Pidä aina mielessäsi sekä ART-testien opettamisessa että ART-testien suorittamisessa, että ART-testejä ei ole tarkoitettu käytettäväksi yksinään, vaan osana testipatteristoa, joka auttaa arviointiprosessissa.
Emanuel, D.C. (2004, syyskuu/lokakuu). Koekorva vai ärsykekorva? Miten audiologit ilmoittavat kontralateraaliset akustiset refleksikynnykset. Audiology Today, 36.
Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Acoustic Reflex Thresholds in Normal and Cochlear-Impaired Ears: Effects of no-response rates on 90th percentiles in a large sample. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Akustisten refleksitestien turvallisuus ja kliininen suorituskyky. Ear & Hearing, 20, 506-514.
OSHA (1983). OSHA:n ohje CPL 2-2.35, 9. marraskuuta 1983. Ohjeet melua koskevien säännösten noudattamisen valvonnasta. Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Washington, DC.
Silman, S., & Gelfand, S. A. (1981). Kuulovamman suuruuden ja akustisen refleksin kynnystasojen välinen suhde. Journal of Speech & Hearing Disorders, 46, 312-316.
Turner, R. G., Shepard, N.T., & Frazer, G. J. (1984). Audiologisten ja niihin liittyvien diagnostisten testien kliininen suorituskyky. Ear & Hearing, 5, 187-194.
Wilson, R. H., & Margolis, R. H. (1999). Akustisen refleksin mittaukset. Teoksessa Musiek, F.E., & Rintlemann, W.F. (toim.). Contemporary Perspectives in Hearing Assessment. Boston: Allyn & Bacon, 131-165.
.