A Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Matalan selkäkivun erotusdiagnostiikka
2. Mekaaninen matalaselkäkipu
3. Inflammatorinen matalaselkäkipu
4. Matalan selkäkivun infektioperäiset syyt
5. Murtumat ja matalaselkäkipu
6. Low Selkäkipu ja maligniteetti
7. Lannerangan selkärankaan kohdistuva kipu
8. Funktionaalinen alaselkäkipu
9. Julkaistut ohjeet akuutista alaselkäkivusta
10. Kirurgiset toimenpiteet alaselkäkivussa
11. Akuutin lannerangan kompressiomurtuman hoito
12. Kroonisen alaselkäkivun hoito
13. Johtopäätökset

I. Alaselkäkivun erotusdiagnostiikka

Tässä keskustelussa tarkastellaan selkäkipupotilaiden yleistä lähestymistapaa. New England Journal -lehdessä julkaistussa artikkelissa tarkastellaan hienosti perusterveydenhuollon lähestymistapaa alaselkäkipuihin. Keskeinen ajatus on, että kun näet selkäkipupotilaan, ajattelet yleisimpiä syitä pidemmälle, tarkastelet koko kirjoa mahdollisia taustalla olevia ongelmia, valitset asianmukaisimmat ja kustannustehokkaimmat tutkimukset ja valitset sitten turvallisimman ja tehokkaimman hoidon.

Matalan selkäkivun erotusdiagnostiikassa keskeistä on, että 97 prosenttia tapauksista on mekaanisia (kuva 1). Kun potilas esittelee ongelman, joka vaikuttaa todennäköisesti mekaaniselta, se voi hyvinkin olla sitä, mutta on otettava huomioon myös tulehdustilat, infektio-ongelmat, murtumat, viitattu ja toiminnallinen kipu. On tärkeää, että näitä ei jätetä huomioimatta, sillä jokaisella näistä on oma hoitopolkunsa ja omat hoitovaihtoehtonsa.

• Mekaaninen – 97 %
• Tulehduksellinen
• Aktiivinen infektio
• Murtuma
• Muutos
• Neoplastinen
• Viitattu
• Funktionaalinen

Matalan selkäkivun diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi on olemassa julkaistuja ohjeita. Huomaa, että nämä ohjeet on laadittu akuuttia alaselkäkipua varten, eivätkä ne välttämättä sovellu krooniseen alaselkäkipuun tai toistuvaan alaselkäkipuun. Akuuttia alaselkäkipua esiintyy kuitenkin usein, ja monet näiden ohjeiden johtopäätökset ovat edelleen ajankohtaisia.

Toinen tärkeä kysymys alaselkäkivun diagnosoinnissa on: mitkä ovat vakavan hoidettavan selkäkivun punaiset liput? Mitkä ovat löydökset, jotka vaativat röntgenkuvauksen? Mitkä ovat löydökset, jotka saavat harkitsemaan magneetti- tai tietokonetomografiaa? Vuonna 1994 Arthritis & Rheumatism -lehdessä julkaistussa artikkelissa ”Who You See is What you Get” todettiin suuria eroja diagnostisessa lähestymistavassa riippuen siitä, menitkö ortopedille, reumatologille vai neurologille. Joissakin tapauksissa lähes kaikki potilaat tekivät magneettikuvaustutkimuksen ja joissakin tapauksissa käytännössä kukaan ei tehnyt magneettikuvaustutkimusta. Tarkoituksena oli, että olisi löydettävä keskitie, jossa kuhunkin tapaukseen sovelletaan asianmukaisuuden kriteerejä. Huomattakoon, että samanlaista varovaisuutta on sovellettava myös alaselän röntgenkuvien muutosten tulkintaan. Vaikka potilaalla voi olla fasettipoikkeavuuksia, välilevyn ahtauma tai spondylolisteesi, tarvitaan aina kliininen korrelaatio ennen kuin oletetaan, että nämä todella ovat potilaan kivun syy.

Selän fyysinen tutkimus on tietenkin edelleen ratkaisevan tärkeä selkäkivun lähteen oikean diagnoosin tekemiseksi.

Kysymys tietokonetomografiasta (CT) ja magneettikuvauksesta (MRI) on tärkeä erityisesti siksi, että nämä testit ovat hyvin herkkiä. Magneettikuvauksessa on usein löydöksiä, joilla ei välttämättä ole merkitystä potilaan kivun kannalta. New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistiin tutkimus, jossa tutkittiin sairaalassa työskenteleviä oireettomia vapaaehtoisia tutkimushenkilöitä, jotka nimenomaan kielsivät kaikki selkäkivut. Jokaiselle näistä vapaaehtoisista tehtiin lumbosakraalinen magneettikuvaus. Niiden määrä, joilla oli poikkeavuuksia magneettikuvauksessa, oli dramaattinen – esimerkiksi 60 vuoden iässä välilevyn rappeutumissairauksien esiintyvyys oli noin 92 prosenttia. On oltava hyvin varovainen, kun näitä magneettikuvauksessa havaittuja poikkeavuuksia tulkitaan selkäkivun syyksi, sillä nämä löydökset eivät välttämättä liity nykyiseen kipuun. (Ks. tarkempi keskustelu tästä tutkimuksesta luvussa IX).

Seuraava kysymyksesi on: Onko erotusdiagnoosilla merkitystä? Olisiko esimerkiksi akuutin lannerangan murtuman hoito erilaista kuin rasitusvamman hoito? Sillä olisi merkitystä erityisesti siksi, että lannerangan murtuman toteaminen kannustaisi osteoporoosin tutkimiseen. Lisäksi voitaisiin harkita kalsitoniinin määräämistä, koska on näyttöä siitä, että se vähentää akuutin selkärangan kompressiomurtuman aiheuttamaa kipua. Potilaalle, jolla on viitattu kipu, kuten vatsa-aortan aneurysman, endometrioosin tai paksusuolen karsinooman yhteydessä, olisi luonnollisesti hyödyllistä tehdä erityinen diagnoosi.

Keskustelemme tämän keskustelun lopussa hoitokysymyksistä, jotka menevät julkaistuja ohjeita pidemmälle, erityisesti siksi, että ohjeet koskevat erityisesti akuuttia alaselkäkipua. Suuntaviivoissa ei käsitellä kroonisen alaselkäkivun hoitoa, eivätkä ne aina sovellu ekstrapolointiin.

Alaselkäkipua lähestyttäessä on tärkeää ajatella anatomisesti. Muistetaan, miten alttiita nikamavälihaara ja hermojuuret ovat välilevytyrä, fasettinivelistä tuleva kannattelu ja ligamentum flavumin paksuuntuminen, jotka ovat usein additiivisia tekijöitä potilailla, joilla on selkärangan ahtauma. Fasettinivelet ovat todellisia kaksinivelisiä niveliä, ja niihin voi kehittyä kaikki nivelrikkomuutokset, jotka ovat nähtävissä esimerkiksi polvessa – ja niihin voi kehittyä riittävän suuria kannuksia, jotka voivat aiheuttaa merkittävää hermopuristusta. Muistakaa myös, että L4-5 ja L5-S1 ovat yleisimmät tasot, joilla välilevytyrä esiintyy, joten L5- ja S1-juuret ovat yleisimmin vaurioituneet. On aina hyödyllistä miettiä, mitkä dermatomit ovat osallisina ja missä refleksin, voiman tai tuntemuksen menetys on todennäköistä.

Hermon kompressiotasot ja tutkimuslöydökset

• L4-taso — Jalkaterän kääntyminen, polven nykäisy, jalkaterän mediaalinen tuntemus.
• L5-taso — EHL dorsifleksio, ei refleksin menetystä, dorsaalinen jalkaterän tunto.
• S1-taso — Jalkaterän eversio, nilkan nykäisy ja lateraalinen jalkaterän tunto

Mitä vihjeitä anamneesissa on alaselkäkivun erotusdiagnoosiin? Yksi kysymys on kivun luonne. Klassinen kipu, jota usein harkitsemme, on radikulaarinen kipu. Potilaalla on kipua pakarassa, reiden takaosassa ja vasikassa, ja kipu on säteilevää, pistävää ja pistelevää, ja epäilet lannerangan välilevysairautta. Tämä kipu on usein laadultaan erilaista kuin esimerkiksi perifeerisen neuropatian, kuten reisineuropatian, aiheuttama kipu, joka on yleensä polttavampaa. Toinen tyypillisin kiputyyppi on viskeraalinen tai viitattu kipu, kuten silloin, kun potilaalla on munuaiskivi. Tällöin kipu on koliikkityyppistä, ja sen laatu on crescendo ja decrescendo.

Potilaan ikä ja sukupuoli voivat auttaa alaselän erotusdiagnostiikassa. Nuorella potilaalla kannattaa ajatella osteoidi osteoomaa, hyvänlaatuista kasvainta, jolla on taipumus reagoida aspiriiniin, tai tulehduksellista suolistosairautta, joka aiheuttaa spondyliittia ja ristiselkälihastulehdusta. Iäkkäillä ihmisillä kannattaa harkita esimerkiksi multippelia myeloomaa ja vatsa-aivojen aneurysmaa. Sukupuolisuhteen osalta osteoporoottiset murtumat ja fibromyalgia ovat yleisempiä naisilla.

Aikakysymykset selkäkivussa

• Osteoidi osteooma teini-ikäisellä
• Tulehduksellinen suolistosairaus 20-vuotiaalla
• Multippeli myelooma 70- tai 80-vuotiaalla

.

• Vatsan aneurysma 70- tai 80-vuotiaalla

Sukupuolisuhteet selkäkivussa

• Osteoporoottisia murtumia enemmän naisilla
• Fibromyalgiaa enemmän naisilla

II. Mekaaninen alaselkäkipu

Mekaaninen alaselkäkipu, joka edustaa 97 % tapauksista, ansaitsee tulla käsitellyksi ensin. On hyödyllistä selvittää, mitkä tekijät aiheuttavat kipua. Yritämme erottaa toisistaan mekaanisen alaselkäkivun eri tyypit, joihin kuuluvat lihasjännitys, spondylolisteesi (yhden nikamarungon liukuminen toisen päälle), välilevytyrä, nivelrikko ja selkärangan ahtauma. Istuessa paheneva alaselkäkipu voi viitata lannerangan välilevytyrästä. Jos potilas tulee vastaanotollesi alaselkäkivun vuoksi ja jää mieluummin seisomaan, kun otat potilaskertomuksen, hänellä on todennäköisesti lannerangan välilevysairaus. Myös alkamisajankohdan akuuttius voi auttaa erottamaan mekaanisen alaselkäkivun tyypit toisistaan. Akuutti alkaminen viittaa välilevytyreen tai akuuttiin lihasvenähdykseen, kun taas salakavalasti alkaminen sopii nivelrikkoon, selkärangan ahtaumaan tai spondylolisteesiin.

Tärkeä seikka mekaanista alaselkäkipua pahentavien tekijöiden osalta on lannerangan ojennuksen merkitys. Ojennus aiheuttaa epämukavuutta erityisesti potilailla, joilla on selkärangan ahtauma. Pyydä potilaita yliojentamaan selkää 20-30 sekunnin ajan ja katso, aiheuttaako se kipua. Tämä manööveri voi olla erityisen hyödyllinen silloin, kun iäkäs henkilö kertoo, että puolentoista korttelin kävelyn jälkeen hänellä on rutiininomaisesti kipua pakaroissa, reisien takaosassa ja vasikoissa. Tärkein erotusdiagnoosi on selkärangan ahtaumasta johtuva pseudoklaudikaatio ja verisuoniperäinen klaudikaatio. Jalkapulssitutkimuksesta on apua, mutta se ei varmasti ole varmaa. Näin ollen on arvokasta pyytää potilasta ojentamaan selkäänsä 20-30 sekunnin ajan ja katsoa, toistuuko kipu kävellessä. Jos selkärangan hyperextensio toistaa hänen kipunsa, tämä viittaa selkärangan ahtaumasta johtuvan pseudoklaudikaation diagnoosiin.

Mitä kolmea asiaa etsitään röntgenkuvasta selkärangan nivelrikon varalta? Missä tahansa nivelpaikassa esiintyvän nivelrikon kolme kardinaalimerkkiä pitävät paikkansa selkärangan kohdalla: kannukset, nivelvälin kaventuminen ja marginaalinen skleroosi. Välilevytilassa näkyvä läpikuultava viiva, jota kutsutaan ”tyhjiöilmiöksi”, on avuksi välilevyn rappeuman diagnosoinnissa.

Selkärangan ahtauman kohdalla on muistettava, että yleensä kolme prosessia toimii yhdessä johtaen selkäytimen ja juurten vaarantumiseen. Takimmainen välilevytyrä, fasettinivelen hypertrofia, johon liittyy spurretta, ja lopulta ligamentum flavum -lihaksen paksuuntuminen ovat kaikki omassa roolissaan. On tärkeää ymmärtää, missä määrin selkäydin ja juuret ovat alttiita kompressiolle, sillä tämä selittää osaltaan, miksi monille iäkkäille potilaille tehdään lannerangan dekompressiotoimenpiteitä. Kyseessä on suuririskinen väestö, jolle tehdään pitkä leikkaus (yleensä dekompressiota tarvitaan useammalla kuin yhdellä tasolla) ja toimenpide, jonka tulos on monissa tapauksissa vain melko hyvä. Silti se tehdään edelleen, koska selkäytimen ja juurten vaurioitumisaste voi johtaa neurologisiin löydöksiin, virtsan tai ulosteen pidätyskyvyttömyyteen tai sitkeään selkä- tai raajakipuun, jotka edellyttävät toimenpidettä.

III. Tulehduksellinen alaselkäkipu

Tulehduksellinen alaselkäkipu edustaa vain pientä prosenttiosuutta alaselkäkipupotilaista, mutta se on tärkeä, koska se alkaa varhain ja ongelma on elinikäinen ja sillä on usein suuri toiminnallinen merkitys. Lisäksi meillä on hoitoja, joilla voidaan auttaa periaatteessa kaikkia potilaita ja jotka voivat johtaa hyvin merkittäviin parannuksiin suurella osalla potilaista.

Tulehduksellinen alaselkäkipu käsittää seronegatiivisiksi spondyloartropatioiksi kutsutun sairausryhmän, joka alkaa nuorella iällä ja puhkeaa asteittain. Muiden tulehduksellisten nivelsairauksien tavoin näihin liittyy aamujäykkyyttä, joka paranee liikunnan myötä. Niillä on taipumus kehittää lannerangan ja kaularangan fuusio, johon liittyy vakavia asentohäiriöitä. Seronegatiivista spondyloartropatiaa sairastavien potilaiden hoito on muuttumassa paljon aggressiivisemmaksi, mutta vieläkään ei ole selvää, voimmeko estää fuusioita. Tiedämme, että nivelreuman TNF-alfa-salpaajat, kuten etanersepti, infliksimabi ja adalimumabi, voivat merkittävästi vähentää eroosiota kyseisessä taudissa, mutta meillä ei ole vielä pitkittäistutkimuksia, joiden perusteella voisimme tietää, voivatko tällaiset lääkkeet ehkäistä fuusioita spondyloartropatioissa (mutta ne parantavat selvästi merkittävästi liikelaajuutta, jäykkyyttä ja epämukavuutta). Etanersepti (Enbrel®), adalimumabi (Humira®), infliksimabi (Remicade®) ja golimumabi (Simponi®) ovat anti-TNF-lääkkeitä, jotka FDA on tällä hetkellä hyväksynyt käytettäväksi tässä tilassa. Viides tällä hetkellä saatavilla oleva TNF-vasta-aine, sertolitsumabi (Cimzia®), ei ole vielä saanut FDA:n hyväksyntää selkärankareuman hoitoon. Tällä hetkellä kehotamme spondyloartropatiaa sairastavia potilaita olemaan käyttämättä tyynyjä nukkuessaan ja tekemään niskan ojennusharjoituksia siinä toivossa, että jos kaularanka sulautuu, se on toiminnallisemmassa asennossa.

Fyysinen diagnostinen testi, jonka pitäisi kuulua varustukseenne, on Schoberin indeksin mittaaminen. Tämän yksinkertaisen testin avulla saadaan selville, kuinka hyvin potilaan selkäranka aukeaa. Potilas seisoo, ja teet merkin ”kuopan tasolle”, noin L3:een. Tee sitten merkki 10 cm sen yläpuolelle ja toinen 5 cm sen alapuolelle niin, että kahden kaukaisimman merkin etäisyys toisistaan on 15 cm. Sitten pyydät potilasta kumartumaan eteenpäin ja koskettamaan varpaitaan. Mittaa kahden kauimpana toisistaan olevan merkin välinen etäisyys. Alun perin 15 cm:n etäisyydellä toisistaan olevien merkkien pitäisi olla vielä vähintään 3 cm kauempana toisistaan lannerangan ollessa koukistuneessa asennossa, joten normaaleiksi katsottava vähimmäisindeksi olisi 18/15. Tätä pienempi arvo viittaa siihen, että selkäranka ei avaudu normaalisti, kuten voi tapahtua potilaalla, jolla on merkittävä spondyloartropatia.

Toinen testi, jonka tulisi kuulua rutiinitutkimukseen potilaalle, jolla on tunnettu tai epäilty spondyloartropatia, on rintakehän laajenemisen mittaaminen. Tämä pätee erityisesti, jos teet leikkausta edeltävää arviointia potilaalle, jolla on selän tulehduksellinen sairaus. Mittaa rintakehän ympärysmitta miehellä nännin tasolta ja naisella rinnan alta, ja maksimaalisen sisäänhengityksen ja maksimaalisen uloshengityksen välinen ero on rintakehän laajeneminen. Erotuksen on oltava vähintään 3 cm. Jos potilaalla ei ole 3 cm:n laajenemista, hänellä on suurempi riski postoperatiivisiin keuhkokomplikaatioihin, ja lähete fysioterapiaan rintakehän laajenemisharjoitusten opettamista varten on todennäköisesti aiheellinen.

On syytä muistaa spondyloartropatian vahva geneettinen aspekti. Emme rutiininomaisesti tee HLA-B27-testiä, koska siitä on vain vähän apua, sillä vain 20 % potilaista, joilla on positiivinen HLA-B27, sairastuu johonkin näistä sairauksista. Nykyisissä tutkimuksissa tarkastellaan B27-markkerin alaryhmiä siinä toivossa, että pystytään tunnistamaan suurimman riskin alaryhmä.

Kun kysymys tulehduksellisesta selkäsairaudesta nousee esiin, on otettava huomioon reaktiivisen niveltulehdusoireyhtymän merkkien ja oireiden yhdistelmä (kuva 4). Potilailla voi olla keratodermia blennorrhagican, pustulaarisen psoriaasin muunnoksen, tyypillinen ihokuva. Alussa esiintyvä ripuli herättää kysymyksen reaktiiviseen niveltulehdukseen johtavasta salmonella-, shigella- tai kampylobakteeri-infektiosta. Useissa viimeaikaisissa raporteissa on myös syytetty C. difficileä reaktiivisen niveltulehduksen aiheuttajaksi. Edeltävät virtsa- ja sukupuolielinten oireet herättävät kysymyksen klamydiainfektiosta. Reaktiivisen niveltulehduksen kuvaan kuuluvat myös suun haavaumat, perifeerinen niveltulehdus ja silmätulehdus (sidekalvotulehdus ja iriitti).

Tulehduksellinen selkäsairaus- vihjeitä reaktiiviseen niveltulehdukseen

• Systeemiset piirteet: iho-, silmä-, GI-, GU-oireet, suun haavaumat
• Perifeerinen nivelten osallistuminen
• Infektiot (esim. tarttuva ripuli, kohdunkaulan tulehdus, virtsaputken tulehdus–viitteitä Reiterin oireyhtymään). C. difficile.

Röntgenkuvassa voi näkyä muutoksia ristiluunivelessä, jossa on kaventumia ja eroosiota, ja ristiluunivel voi itse asiassa laajentua taudin varhaisemmissa vaiheissa. Lannerangassa voi näkyä pitkittäisen eturistisiteen kalkkeutumista ja ”kirkkaita kulmia” nikamarunkojen etupuolella, mikä heijastaa tulehdusprosessia.

IV. Alaselkäkivun infektioperäiset syyt

Selkärangan infektiot eivät ole yleisiä, mutta niitä ei saa jättää huomiotta. Useimmat vihjeet liittyvät sellaisten potilaiden tunnistamiseen, joiden anamneesi on yhdenmukainen bakteerien lisääntyneen verenkiertoon pääsyn kanssa, tai ne ovat tavanomaisia systeemisen infektion merkkejä ja oireita. Infektio on suljettava pois potilailta, joilla on selkäkipua, johon liittyy kuumetta ja/tai vilunväristyksiä, suonensisäisten lääkkeiden käyttäjiltä, dialyysipotilailta, hiljattain leikatuilta potilailta, traumapotilailta tai ihoinfektioita sairastaneilta.

Vihjeitä selkärangan infektioihin

• Historiaa: kuume, jäykkäkouristukset; infektioiden lähde:
• Tutkimus: suonensisäinen lääkkeiden käyttö, trauma, leikkaus, dialyysi, GU- tai ihoinfektio
• Tutkimus:
• Lab: lievä anemia, kohonnut ESR/CRP

V. Murtumat ja alaselkäkipu

Selkärangan murtumat ovat usein hyvin vaikeita kipuongelmia ja antavat myös viitteitä mahdollisesta osteoporoosista. Vaikeaa osteoporoosia sairastavilla potilailla selkärangan murtumia voi esiintyä ilman ennakkovaroitusta ja ilman merkittävää traumaa. Potilailla, joilla on selkärangan kompressiomurtuma, on yleensä selvä kouristus ja erittäin korkea kipuaste. Iäkkäät ihmiset, joille kehittyy selkärangan kompressiomurtumia, ovat edelleen yksi niistä harvoista ihmisryhmistä, joita edelleen hoidamme selkäkivun vuoksi. Selkäkivusta kärsiviä potilaita on nykyään hyvin vaikea ottaa hoitoon, koska heidän hoitonsa voidaan usein toteuttaa kotona. Iäkkäät potilaat, joilla on lannerangan kompressiomurtuma ja jotka eivät todellakaan pääse liikkumaan ja joiden tukijärjestelmät kotona saattavat olla rajalliset, on kuitenkin usein otettava hoitoon.

Jos alaselkäkipupotilailla on selkäkipua, jonka syytä on vaikea määritellä, erityisesti jos he ovat iäkkäitä tai heillä on osteoporoosi, on harkittava ristiluun murtumaa. Tämä ei välttämättä näy tavanomaisissa röntgenkuvissa, ja toisinaan sitä voi olla vaikea havaita jopa luustoskannauksessa. Tietokonetomografia tai magneettikuvaus paljastaa yleensä nämä murtumat.

Potilaille, joilla on ollut useita selkärangan kompressiomurtumia tai refraktorinen murtuman jälkeinen kipu, voidaan harkita uudempia toimenpiteitä, kuten perkutaanista vertebroplastiaa tai avointa kyfoplastiaa. Kyfoplastialla voidaan itse asiassa lisätä nikamakorkeutta, mutta se edellyttää viiltoa, kun taas vertebroplastia on perkutaaninen. Vuoden 2009 kirjallisuudessa on esitetty joitakin kysymyksiä vertebroplastian tehokkuudesta, ja näiden toimenpiteiden käyttöaiheita on tarkasteltava huolellisesti jokaisen yksittäisen potilaan kohdalla.

VI. Alaselkäkipu ja maligniteetti

Lannerankaan liittyvä maligniteetti on tärkeää ottaa huomioon erityisesti potilailla, joilla on erityisiä riskitekijöitä, erityisesti aiempi dokumentoitu maligniteetti muualla. Yökipu on tyypillistä pahanlaatuisessa kasvaimessa, ja laboratoriossa esiintyvät vihjeet, kuten korkea laskeumanopeus ja anemia, jotka viittaavat myeloomaan, ovat etsinnän arvoisia. Osteoidi osteooma, joka esiintyy yleensä nuorella henkilöllä, on hyvänlaatuinen kasvain, joka aiheuttaa kipua, joka yleensä reagoi hyvin aspiriiniin.

selkärangan pahanlaatuisen kasvaimen vihjeitä

• Harkitse pahanlaatuisuutta: Yökipu, Perkussion arkuus
• CBC, sedimentaationopeus, proteiinielektroforeesin poikkeavuudet

VII. Lannerangan viitteellinen kipu

Lannerangan viitteellinen kipu voi olla kriittinen diagnoosi. Vatsan aneurysma, endometrioosi, munanjohtoraskaus, munuaiskivet, haimatulehdus, läpäisevät haavaumat, paksusuolen syöpä – kaikki nämä voivat esiintyä selkäkivun yhteydessä. On tärkeää olla valppaana havaitessaan vihjeitä, jotka viittaavat johonkin näistä naamioitujista, kuten koliikkityyppinen kipu, laihtuminen, vatsan tutkimuspoikkeavuudet ja mikrohematuria.

VIII. Toiminnallinen alaselkäkipu

Toiminnallinen alaselkäkipu tulee kysymykseen potilailla, joilla on korvausongelmia, tai potilailla, joilla on psykiatrisia ongelmia. Waddellin testit ovat ryhmä keinoja, joiden avulla voidaan tunnistaa toiminnallinen kipu. Kaksi näistä testeistä on yleisimmin käytettyjä. Toinen niistä on harhautustesti, jossa potilas esimerkiksi nousee koko minuutin ajan tutkimuspöydälle tarkkailunne aikana. Jos olet sen jälkeen puhelimessa ja katsot poispäin potilaasta, hän nousee helposti pöydältä hakemaan juotavaa. Tätä näkee silloin tällöin.

Toisen tärkeän Waddellin testin tarkoituksena on etsiä kivun ja neurologisten poikkeavuuksien (erityisesti subjektiivisten poikkeavuuksien) anatomisia ja ei-anatomisia kuvioita. Kun löydökset eivät noudata mitään dermatomaalista kaavaa, meidän on harkittava toiminnallista syy-yhteyttä. Tällaisissa tilanteissa on hyödyllistä antaa potilaalle vartalokaavio ja pyytää häntä merkitsemään kipualueet ristikkäisviivauksella ja parestesia-alueet pisteillä. Kuviot, jotka eivät sovi anatomisesti, herättävät huolta toiminnallisesta syy-yhteydestä. Fibromyalgian, johon liittyy selkäkipuja, ajatellaan usein olevan toiminnallista, ainakin siinä mielessä, että emme pysty paikallistamaan poikkeavuutta anatomisesti tai biokemiallisesti. Tietenkin, kun opimme enemmän fibromyalgian kaltaisten sairauksien patofysiologiasta, aiemmin funktionaalisiksi kutsutuilla sairauksilla voi olla ilmeisempi biokemiallinen tai biofysikaalinen selitys.

Käsitteen ”funktionaalinen alaselkäkipu” ei tarvitse tarkoittaa psykiatrista häiriötä tai teeskentelyä, vaan se yksinkertaisesti auttaa määrittelemään kivun, jolle emme voi antaa selitystä emmekä saa aikaan mallia, joka viittaisi tiettyyn anatomiseen rakenteeseen sen aiheuttajana. Jotkut potilaat, joita nyt kutsutaan ”toiminnallisiksi”, luokitellaan myöhemmin uudelleen, kun selkäkivun oireyhtymästä saadaan lisää tietoa.

IX. Akuuttia alaselkäkipua koskeva julkaistu ohjeistus

Joulukuussa 1994 julkaistiin akuuttia alaselkäkipua koskeva ohjeistus. Akuutti alaselkäkipu määriteltiin hyvin tarkasti, mikä tarkoittaa, että näitä ohjeita on käytettävä suurella varovaisuudella selkäkipuihin, jotka eivät täytä niiden ”akuutin” määritelmää. Akuutti alaselkäkipu määritellään 0-3 kuukautta kestäneeksi ja välittömästi alkaneeksi. Kyseessä on siis hyvin erityinen potilasryhmä.

Matalan selkäkivun luokittelu – kesto

• Akuutti= 0-3 kuukautta kestävä; välittömästi alkava
• Subakuutti= 0-3 kk kesto, hitaasti alkava
• Krooninen= > 3 kk kesto
• Rekursiivinen= Uusiutuu kivuttoman ajanjakson jälkeen

Työn teki Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), joka tuolloin osallistui aktiivisesti ohjeiden kehittämiseen. Tämä oli tämän liittovaltion viraston 14. ohjeistus. Miksi tämä ongelma valittiin tarkasteltavaksi? Ensinnäkin ongelman yleisyys on erittäin suuri – selkäkipu on perusterveydenhuollon käyntien toiseksi yleisin syy ja ortopedin käyntien yleisin syy. Toiseksi selkäkivun diagnosoinnissa ja hoidossa on todettu suuria alueellisia ja eri erikoisalojen välisiä eroja, joten potilaille voitaisiin tarjota palvelua tarjoamalla yhtenäisempi lähestymistapa. Kolmanneksi käytettävissä oli useita tutkimuksia, joista joitakin ei kuitenkaan katsottu voitavan ottaa mukaan. Kussakin tapauksessa on määritelty näytön laadun määrittelyssä käytetyt kriteerit:

Panel Ratings of Evidence

• A=vahva tutkimukseen perustuva näyttö (useita relevantteja & korkealaatuisia tutkimuksia)
• B=kohtalainen näyttö (yksi relevantti korkealuokkainenlaadukas tutkimus tai useita riittäviä tutkimuksia)
• C=rajallinen näyttö (vähintään yksi riittävä tutkimus)
• D=paneelin tulkinta tiedoista, jotka eivät täyttäneet sisäänottokriteerejä tutkimukseen perustuvana näyttönä

Linjaukset laadittiin erityisesti auttamaan potilaita parantamaan aktiivisuuden sietokykyään ja palaamaan työhön. Näitä ohjeita on kritisoitu jonkin verran siitä, että ne saattavat olla ristiriidassa sen kanssa, että potilas keskittyy kivunlievitykseen. Erityistä huolta herätti näiden ohjeiden käyttö työkorvausten korvauskelpoisuuden määrittämisessä.

Ohjeet oli suunnattu perusterveydenhuollon lääkäreille, ja panelistit olivat sitä mieltä, että vain pieni osa potilaista tarvitsi todennäköisesti erikoislääkärin apua. Suuntaviivakomiteassa oli 23 jäsentä – lääkäreitä (mukaan lukien fysiatri ja reumatologi), sairaanhoitajia, fysioterapeutteja ja toimintaterapeutteja, kaksi kiropraktikkoa ja yksi maallikkojäsen. He kävivät läpi yli 10 000 tiivistelmää ja valitsivat tarkasteluun vajaat 4 000 artikkelia.

Tulkittaessa näitä ohjeita on tärkeää tietää, että yksikään niiden akuutin alaselkäkivun diagnoosia ja hoitoa koskevista päätelmistä ei saanut tukea A-tason tiedoista (useita relevantteja ja laadukkaita tutkimuksia – ks. kuva 8). Sen sijaan oli useita ”B”-tason päätelmiä (yksi relevantti korkealaatuinen tutkimus tai useita riittäviä tutkimuksia). Näyttö ei ole läheskään yhtä laadukasta kuin nykyisissä aivohalvauksen tai sydäninfarktin hoitoa koskevissa ohjeissa.

Suuntaviivakomitean vaikutelma oli, että krooninen alaselkäkipu edusti alle viittä prosenttia selkäkipupotilaista. Reumakirurgian vastaanotolla tämä prosenttiosuus olisi tietysti paljon suurempi – ja näitä ohjeita ei ehkä sovellettaisi.

Valiokunta päätti jakaa akuuttia alaselkäkipua sairastavat potilaat kolmeen luokkaan (kuva 9). Ne katsoivat, että jotta niiden suositukset pitäisivät paikkansa: (1) ei ollut merkitystä sillä, oliko potilaalla fasettitauti tai spondylolisteesi tai monia muita anatomisia poikkeavuuksia, joita on kuvattu akuutin alaselkäkivun yhteydessä; ja (2) heidät voitiin jakaa siihen, oliko heillä iskias vai ei, ja oliko heillä punainen lippu (jäljempänä kuvattu) selkäkivun vakavampaan syyhyn vai ei.

AHCPR Akuutin alaselkäkivun luokittelu — 3 luokkaa

Tuntui, että nämä 3 ovat hyödyllisempiä kuin yrittää luokitella patofysiologian mukaan (vain 15 % saa lopullisen diagnoosin)

1. POTENTIALLISESTI VAKAVAT ”punaiset liput”
2. SCIATICA
3. NON-ERITYINEN Ei merkkejä #1 tai #2

Komitean suositukset akuutin alaselkäkivun diagnosoimiseksi: Ensinnäkin he suosittelivat, että kaikille potilaille on tehtävä huolellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus. Jos potilaalla ei ole punaisia merkkejä, röntgenkuvausta ja muita tutkimuksia voidaan lykätä kuukaudella, jonka aikana 90 % potilaista voi paremmin. Punaiset liput ovat merkkejä mahdollisesti vakavasta selkärangan tai muun kuin selkärangan patologiasta tai potilasryhmistä, joilla on suurempi riski sairastua näihin vakavampiin syihin. Punaiset liput voivat liittyä verisuoni-, vatsa- tai virtsatietutkimuksen löydöksiin.

Indikaatioita (punaisia lippuja) X-ray in Acute Low Back Pain

• Age >50
• Historiaa pahanlaatuisesta kasvaimesta
• Kuume tai laihtuminen tai kohonnut ESR
• Trauma
• Motorinen alijäämä
• Liitit/korvaukset
• Steroidien käyttö
• Huumeiden väärinkäyttö

Punaiset liput tunnistavat potilaat, joilla on suurempi todennäköisyys saada infektio, maligniteetti tai murtuma, i.eli potilaat, joilla on epätodennäköisemmin pelkkä lihasvenähdys. Yli 50 vuoden ikä, pahanlaatuinen kasvain, kuume, laihtuminen, kohonnut laskeumaluku, trauma ja motorinen vajaatoiminta vaikuttavat tässä suhteessa loogisilta. Oikeudenkäynnit/korvaukset on lueteltu, koska työkorvaustapaukset edellyttävät yleensä röntgenkuvausta.

Komitean suositukset tietokonetomografian ja magneettikuvauksen osalta: Alla olevassa taulukossa tarkastellaan tietokonetomografian tai magneettikuvauksen indikaatioita akuutissa alaselkäkivussa.

Röntgenkuvausta laajempien kuvantamistutkimusten indikaatiot

• Punaiset liput cauda equina -oireyhtymälle (esim. välilihan tunnottomuus, virtsaamisen aloittamisvaikeudet, hyporefleksiat)
• Punaiset liput kasvaimelle, infektiolle tai murtumalle
• Oireet > 1 kuukauden ajan ja leikkausta harkitaan
• Edellinen selkäleikkaus

Jos potilaalla on cauda equina oireyhtymän merkkejä, kuten välilihan tunnottomuus, virtsaamisvaikeudet ja/tai hyperrefleksia, tarvitaan kiireellinen magneettikuvaus tai vähintään tietokonetomografia. Myös infektioon tai murtumaan viittaavat merkit edellyttävät todennäköisesti magneettikuvausta tai tietokonetomografiaa. Jos oireet kestävät yli kuukauden ja leikkausta harkitaan, tarvitaan kuvantamista. Kun potilaalle on aiemmin tehty selkäleikkaus, on järkevää hankkia röntgenkuvausta nopeammin. Jos tilaat magneettikuvauksen potilaalle, jolla on aiempi selkäleikkaus, on hyödyllistä tilata se gadoliniumin kanssa ja ilman sitä, sillä se voi auttaa erottamaan vanhan arpikudoksen uudesta välilevytyrästä.

Harkittaessa magneettikuvauksen tilaamista ja sen jälkeen tulkintaa potilaalle, jolla on akuuttia alaselkäkipua, on viisasta palauttaa mieleen jaksossa I käsitelty tutkimus, jossa oireettomat vapaaehtoiset tekivät magneettikuvauksen selkärangasta. Tutkimukseen osallistuakseen vapaaehtoisilla ei saanut olla aiemmin ollut alaselkäkipua, ja heidän oli oltava 20-65-vuotiaita. Esimerkiksi yli 60-vuotiailla vapaaehtoisilla oli 90-prosenttisesti degeneratiivista välilevysairautta. Toisessa esimerkissä 40 prosentilla 35-vuotiaista vapaaehtoisista oli merkkejä lannerangan välilevytyrästä. Ilmeisesti on paljon potilaita, joilla on lannerangan magneettikuvauksessa poikkeavuuksia, jotka eivät liity oireisiin, joten heidän kipunsa ja magneettikuvauslöydökset, jotka eivät välttämättä liity toisiinsa, on yhdistettävä varovaisesti. Jos potilaalla on vasemmanpuoleista selkäkipua, ja magneettikuvauksessa todetaan oikeanpuoleinen välilevytyrä, sillä löydöksellä ei ole merkitystä potilaan oireiden kannalta.

Komitean suositukset akuutin alaselkäkivun verikokeista:

Komitean suositukset akuutin alaselkäkivun hoidosta:

• Sänkylepo, kuten lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, ei auta, ja ohjeiden mukaan yli 3-4 vuorokautta kestävä sänkylepo ei ole tuottavaa.
• Taaperokoulua, jossa potilaille opetetaan nostotekniikoita ja harjoituksia, pidettiin hyväksyttävänä vain, jos se on työmaakohtaista.
• Lääkityksestä komitea totesi, että parasetamolia, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä ja opioideja voidaan käyttää, mutta suositteli systeemisiä steroideja vastaan. (Lyhytaikaisten suun kautta otettavien kortikosteroidien tehosta akuutissa lannerangan radikulopatiassa on edelleen kiistaa).
• Komitean katsauksessa todettiin, että selkärangan manipulaatio oli tehokas akuutin alaselkäkivun hoidossa, jos potilaalla ei ollut radikulopatiaa ja jos oireet olivat kestäneet alle kuukauden. Jos oireet kestivät yli kuukauden tai jos radikulopatiaa esiintyi, tiedot olivat epäselviä.
• Fysioterapian osalta heidän suosituksissaan todetaan, että paikallinen lämpö on hyvä idea, mutta potilaat voivat laittaa sitä itse. (Komitea ei keskustellut jään levittämisestä, joka voi myös olla hyödyllistä, ja suhtautui fysioterapiaan akuutin alaselkäkivun hoidossa kielteisemmin kuin jotkut myöhemmät artikkelit. Ks. keskustelu fysioterapiasta kroonisessa alaselkäkivussa luvussa XII).
• Hieronnan, ultraäänen, laserin tai transkutaanisen hermostimulaation tehosta ei ollut riittävästi näyttöä.
• Lannerangan korsettien katsottiin olevan tarkoituksenmukaisia vain, jos ne ovat työkohtaisia.
• Muita ei-suositeltuja hoitomenetelmiä olivat vetohoito (traktio) ja akupunktio. Paikallisia injektioita, olivatpa ne sitten triggerpisteitä, fasettiniveliä tai ligamentteja, ei suositeltu. (Huomattakoon, että nämä kommentit tehtiin vain akuutin alaselkäkivun osalta).
• Epiduraalinen injektio oli vaihtoehto, jos esiintyi radikulopatiaa. Näitä tietoja tarkasteltaessa on huomioitava, että tämä ohje julkaistiin vuonna 1994 ja että se koskee vain akuuttia alaselkäkipua.

Sen lisäksi, että se on vuodelta 1994, näihin ohjeisiin liittyen on ilmaistu muitakin huolenaiheita, mukaan lukien huolenaiheita, jotka esitettiin hyvin pian niiden julkaisemisen jälkeen. Näiden ohjeiden avulla voidaan vähentää röntgenkuvien käyttöä hyvin varhaisessa selkäkivussa ilman punaisia lippuja, mutta erityistä huolta herätti se, että näitä ohjeita, jotka perustuvat usein puutteelliseen kirjallisuustukeen, käytettäisiin vakuutusyhtiöiden maksujen määrittämisessä. Matersonin mielestä tiedot eivät olleet riittävän vankkoja, jotta niiden käyttö olisi perusteltua sen määrittämiseksi, mitkä hoidot vakuutukset kattavat ja mitkä eivät.

1994 Critique — Back Pain Guidelines

• Guidelines appear a reasonable beginning, and may reduce workup of patients without red flags in the first month
• Danger of use by insurance companies to deny care or to mandate conformity to algorithm.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Leikkaus alaselkäkivun yhteydessä

Monet periaatteet ohjaavat leikkauspäätöksiä selkäkipupotilailla:

Kirurgia akuutissa alaselkäkivussa

• 80 % iskiaspotilaista toipuu lopulta ilman leikkausta
• Vaikean, etenevät neurologiset puutteet ja paranemisen puute potilailla, joilla on iskias tai neurogeeninen virtsarakon/suoliston toimintahäiriö
• Kliiniseen tutkimukseen perustuvat poikkeavuudet, jotka sitten korreloidaan CT:n, MRI:n ja EMG:n kanssa

Yksi periaate on se, että 80 % potilaista, joilla on iskias, toipuu lopulta ilman leikkausta. Tästä syystä potilailla, joilla on iskias ja joilla ei ole merkittäviä neurologisia poikkeavuuksia, tarkkailu on usein järkevin tapa toimia. Toinen periaate on, että vaikeat etenevät neurologiset vajaatoiminnot, neurogeeniset suolen tai virtsarakon toimintahäiriöt ja cauda equina -oireyhtymä ovat selkäleikkauksen selkeimmät indikaatiot. Kolmas periaate on, että potilaan kliinisten merkkien ja oireiden on korreloitava hyvin tutkimusten, kuten magneettikuvauksen ja elektromyogrammin, kanssa, jotta välilevyleikkaukselta voidaan odottaa hyvää lopputulosta.

Toinen vihje siitä, että leikkausta saatetaan tarvita, on se, jos hermokanava on kaventunut yli 50 % vapaan fragmentin kanssa, kun kyseessä on neurologinen vajaatoiminta.

Korkean spontaaniparantumisprosentin vuoksi huolellinen potilasvalinta on selvästikin välttämätön, jotta saadaan optimaalinen lopputulos selkärangan kirurgiasta.

XI. Akuutin lannerangan kompressiomurtuman hoito

Potilailla, joilla esiintyy akuutti lannerangan kompressiomurtuma, voi olla erittäin kovaa kipua. He tarvitsevat myös osteoporoosin taustatutkimuksen kaikissa muissa kuin kaikkein vakavimmissa murtumissa. Näiden tapausten diagnoosia ja joitakin hoitoa koskevia yksityiskohtia käsiteltiin edellä kohdassa ”Murtumat ja alaselkäkipu”.

Akuutin kompressiomurtuman hoito

• Toiminnan jatkaminen mahdollisimman pian
• Opioidit
• Kalsitoniini – nenän kautta
• Vaikeimmissa tapauksissa:
• Aloitetaan osteoporoosin tutkiminen

Vaikka kipu on usein hyvin voimakasta, lannerangan murtumapotilaat kannattaa pyrkiä mobilisoimaan varhaisessa vaiheessa, varsinkin kun he ovat usein iäkkäitä ja heillä on erityisen suuri riski immobilisaatiosta. Opioideja tarvitaan usein kivunhallintaan. Nasaalisen kalsitoniinin on osoitettu auttavan akuutin lannerangan murtuman aiheuttamaan kipuun, ja siitä on jonkin verran hyötyä myös luun resorption vähentämisessä. Potilailla, joilla on lannerangan kompressiomurtuman jälkeistä refraktorista kipua, vertebroplastia ja kyfoplastia ovat mahdollisia (ks. keskustelu edellä). Suurimmalla osalla lannerangan kompressiomurtumapotilaista on tehtävä luuntiheystutkimus, josta on ehkä jätettävä pois ne potilaat, joilla ei ole muita osteoporoosin riskitekijöitä ja joilla on ollut hyvin voimakkaita murtumia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että monet murtumapotilaat Yhdysvalloissa on kotiutettu sairaalasta ilman suunnitelmia luuntiheyden hallinnasta, mikä suuntaus toivottavasti kääntyy.

XII. Kroonisen alaselkäkivun hoito

Kroonista alaselkäkipua olisi hoidettava mahdollisimman vähäriskisellä hoidolla. Joillakin potilailla fysioterapia, jossa käytetään paikallista lämpöä tai jäätä (10-15 minuuttia päälle/10 minuuttia pois), yhdistettynä kotiharjoitteluohjelmaan ja nostotekniikoiden opettamiseen, voi saada aikaan merkittävän muutoksen. On tärkeää, että potilaat oppivat sietämään tietynasteista kipua, jotta he eivät pääse vammautumaan tarpeettoman paljon. Tuore tutkimus osoitti, että potilaan ja lääkärin sopiman fysioterapiaohjelman ja sovitun työhönpaluuajankohdan avulla alaselkäkipupotilaat pääsivät itse asiassa takaisin työhönsä nopeammin kuin tavanomaisen hoidon avulla.

Potilaat, jotka tarvitsevat särkylääkehoitoa alaselkäkivun vuoksi, voidaan joskus hoitaa parasetamolilla. Jotkut pärjäävät hyvin matala-annoksisilla steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä, kuten ibuprofeenilla, ja jotkut tarvitsevat täydet tulehduskipulääkeannokset steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä. Analgeetteilla, kuten kodeiinilla, propoksifeenilla ja oksikodonilla, on merkitystä, mutta potilasvalinta ja varovaisuus ovat tarpeen.

Kroonista radikulaarista kipua pyrittiin aiemmin välttämään kroonisella narkoottisella hoidolla, ja sitä hoidettiin usein amitriptyliinillä. Kyseisellä lääkkeellä on kuitenkin monia haittoja, erityisesti antikolinergiset sivuvaikutukset, jotka ovat erityisen hankalia tässä usein iäkkäässä väestössä. Niille potilaille, jotka eivät voi hyvin hoidosta, fysikaalisista hoitomuodoista, parasetamolista ja steroideihin kuulumattomista tulehduskipulääkkeistä huolimatta, käytämme nykyään useammin gabapentiinia niille, joilla hermopuristuksesta johtuva kipu jatkuu. Gabapentiini näyttää olevan paremmin siedetty kuin amitripytliini, mutta se voi aiheuttaa nilkan turvotusta, uneliaisuutta ja pahoinvointia. Gabapentiini ei ole FDA:n merkinnöissä erityisesti tarkoitettu selkäkivun tai iskiaskivun hoitoon. Muita lääkkeitä, joita on kokeiltu refraktorisen iskiaksen hoitoon ”off label”, ovat karbamatsepiini ja muut epilepsialääkkeet, kuten pregabaliini (Lyrica®). Duloksetiini (Cymbalta®) on suun kautta otettava kaksinkertainen takaisinoton estäjä, joka parantaa sekä serotoniinin että noradrenaliinin määrää, ja sitä on myös kokeiltu ”off label” refraktoriseen selkäkipuun ja iskiasiin.
Tulehduksellisessa selkäkivussa on tärkeää, että potilaat aloittavat venyttely- ja voimaharjoitukset. Jos rintakehän seinämä on mukana, rintakehän fysioterapia on tärkeää. Niskatyynyjen välttäminen niskan alla nukkuessa voi auttaa saamaan kaularangan, jos se sulautuu, sulautumaan toimivampaan asentoon. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ovat hyödyllisiä näissä tapauksissa. Sulfasalatsiini ja metotreksaatti olivat vakiolääkkeitä vaikeammissa tapauksissa. Kuten edellä kohdassa ”seronegatiiviset spondyloartropatiat” todettiin, Etanersepti (Enbrel®), adalimumabi (Humira®), infliksimabi (Remicade®) ja golimumabi (Simponi®) ovat anti-TNF-lääkkeitä, jotka FDA on tällä hetkellä hyväksynyt käytettäväksi spondyloartropatiitin psoriaasin ja selkärankareuman hoitoon.

XIII. Johtopäätökset

Alhaisten selkäkipujen arvioinnin keskeisiä kohtia tarkastellaan seuraavassa:

Katsaus — Lähestymistapa selkäkipuun

• 97%:lla akuuteista tapauksista on mekaaninen syy ja ne häviävät 4 viikossa — on huomioitava erilaisten muiden syiden moninaisuus jo varhaisessa vaiheessa
• 3%:lla tarvitaan usein spesifistä hoitoa
• Akuuteista alaselkäkivuista on syytä varhaistaa, jos on punaisia lippuja, MRI:n ja CT:n käyttö harkiten ja usein voi viivästyttää

Yhteenvetona voidaan todeta, että 97 %:lla selkäkipupotilaista on mekaaninen syy ja useimmat paranevat nopeasti — mutta muut mahdolliset syyt on otettava huomioon varhaisessa vaiheessa. Monet näistä muista selkäkiputyypeistä vaativat hyvin erityisiä hoitokeinoja, joten ne on suljettava pois varhaisessa vaiheessa. Varhaisen röntgentutkimuksen ja varhaisen tietokonetomografian tai magneettikuvauksen ”punaiset liput” on etsittävä heti, kun potilas tulee tänne. On tärkeää huomata, että monet potilaat eivät tarvitse röntgensäteilyä ja monet muut potilaat eivät tarvitse tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta. Kustannustensa lisäksi nämä jälkimmäiset tutkimukset ovat liian herkkiä ja paljastavat usein lannerangan poikkeavuuksia, jotka eivät ole potilaan kivun syy. Akuutin alaselkäkivun hoitomuodot eroavat usein kroonisen kivun hoitomuodoista. Huolellinen varhainen huomion kiinnittäminen erotusdiagnostisiin mahdollisuuksiin ja huolellinen potilasvalinta yksittäisiä hoitomuotoja varten maksimoi hoitomenestyksen.

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Katsaus.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No. 14 (Akuutit alaselkäongelmat aikuisilla). AHCPR-julkaisu nro 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services. December 1994.

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K ja Ciol MA: Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N ym: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Asteittainen aktiviteetti alaselkäkivun hoitoon työterveyshuollossa. Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Päivitetty: Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College

.