Diabetesta ja neuropatiaa sairastavilla potilailla osittainen ensimmäisen säteen amputaatio voi johtaa vähemmän kuin optimaalisiin tuloksiin. Tätä silmällä pitäen nämä kirjoittajat keskustelevat kirjallisuuden uusista oivalluksista ja tarjoavat vakuuttavan tapaustutkimuksen, joka havainnollistaa keskeisiä näkökohtia valittaessa osittaisten amputaatioiden ja proksimaalisempien toimenpiteiden välillä.
Diabetes mellitus, erityisesti yhdistettynä neuropatiaan, on sairaus, joka altistaa sairastuneet alaraajojen haavaumien, infektioiden ja amputaatioiden kaskadille. Tämän sairauden luonnollinen eteneminen vaarantaa alaraajojen biomekaniikan monimutkaisen luonteen. Myopatia, tendinopatia ja autonomiset muutokset, jotka johtavat ihomuutoksiin, voivat vahingoittaa sekä jalkaterän muotoa että toimintaa. Ensimmäisen säteen biomekaniikka altistaa luonnostaan diabeettista neuropatiaa sairastavat potilaat submetatarsaalipään hajoamiselle.
Partiaalisilla ensimmäisen säteen amputaatioilla potilailla, joilla on diabetes mellitus ja samanaikainen perifeerinen neuropatia, on suhteellisen huonot leikkauksen jälkeiset tulokset. Usein nämä amputaatiot johtavat proksimaalisempiin jalkaterän amputaatioihin tai jopa raajan menetykseen. Jalkaterä- ja nilkkakirurgeina pyrimme säilyttämään mahdollisimman suuren osan raajasta, kun potilaalla on infektoituneita haavoja, kuolio tai muita jalkatiloja, jotka edellyttävät mahdollista amputaatiota. Leikkaussuunnitelmassa olisi otettava huomioon leikkauksen jälkeiset biomekaaniset vaikutukset, jotta vältetään amputaatioiden kaskadi, joka lisää sairastuvuutta, anestesiakomplikaatioita ja sairaalahoitoon takaisinottoja, jotka osaltaan lisäävät pitkää sairaalassaoloaikaa.
Osittaisten ensimmäisen säteen amputaatioiden tapauksessa transmetatarsaalinen amputaatio on vaihtoehto, joka tarjoaa potilaalle jalkaterän, jossa on pitkällä aikavälillä paljon pienempi biomekaaninen riski uudelleenkivettymiseen. Yksittäinen ensimmäisen säteen amputaatio ei välttämättä ole aina paras ratkaisu, erityisesti kun otetaan huomioon toiminnallisuus ja tulevien haavojen kehittymisen lisääntynyt todennäköisyys. Varpaan pikkuvarpaan kontraktuuran, siirtohaavauman ja distaalivarpaan haavauman riski osittaisessa ensimmäisen säteen amputaatiossa ovat hyvin dokumentoituja komplikaatioita, jotka voivat johtaa ihon hajoamiseen ja myöhempään amputaatioon.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
Kirjallisuudessa vallitsee yksimielisyys osittaisen ensimmäisen säteen amputaation onnistumisprosentista ensimmäisenä toimenpiteenä potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes mellitus ja perifeerinen neuropatia, ja se on lannistavaa.
Tuoreessa, 11 vuotta kestäneessä retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 59 potilasta, joilla oli diabetesta ja perifeeristä neuropatiaa, osoitettiin, että osittaisen ensimmäisen säteen amputaation jälkeinen uusintaamputaatioprosentti oli 42,4 prosenttia kyseisessä potilasaineistossa.2 Systemaattinen katsaus yhteensä 435 amputointiin osoitti myös, että joka viidennelle potilaalle, jolle tehtiin osittainen ensimmäisen säteen amputaatio, tehtiin proksimaalisempi amputaatio biomekaanisesta epävakaudesta johtuvan kudoksen hajoamisen vuoksi.3 Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että kävelyn aikana esiintyvät plantaariset huippuvoimat lisääntyvät ensimmäisen säteen kohdalla hallux-amputaation jälkeen.4
Kunkin yksittäisen potilaan kohdalla on siis verrattava toimintakyvyn suhteellista hyötyä ja säteen säilyttämisen suhteellista hyötyä. Diabetesta sairastavien potilaiden amputoinnin päätavoitteena on toimintakyky, ja tämä voi edellyttää proksimaalisemman amputaation suorittamista, jotta saadaan aikaan toimivampi raaja.1 Attinger ja Brown totesivat, että tiimilähestymistavalla raajan pelastaminen voi mahdollistaa 64 prosentin kävelyn ja 80 prosentin kahden vuoden elossaololuvun.1 He huomauttavat myös, että polven alapuolella tapahtuva amputaatio johti samankaltaiseen avohoitoprosenttiin, mutta alhaisempaan kahden vuoden eloonjäämisprosenttiin, joka oli 52 prosenttia.
Haavan paranemista tukevien liitännäistoimenpiteiden, kuten negatiivisen paineen alaisen haavanhoitotekniikan (NPWT) ja instillaatioiden käyttö voi olla hyödyksi potilaille, joille tehdään sarjoittainen haavanpoisto.5 Tutkimuksessa, johon osallistui 162 potilasta, todettiin, että NPWT:n postoperatiivinen käyttö monimutkaisten diabeettisten jalkahaavojen hoidossa liittyy suurempaan osuuteen parantuneita haavoja, nopeampaan paranemisnopeuteen ja mahdollisesti vähäisempään uudelleenamputaatioiden määrään verrattuna tavanomaisiin märkä-kuiviin sidoksiin.6
Jos kudoksessa on merkkejä verisuonikompromissista, ylipainehappihoito (hyperbaric oxygen therapy, HBOT) on toteuttamiskelpoinen, yksinkertainen ja noninvasiivinen vaihtoehto. Useat tutkimukset tukevat HBOT-hoitoa diabeettisten jalkahaavojen lisähoitona. Eräässä 94 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa todettiin, että yhden vuoden seurannassa HBOT-hoitoa haavoihinsa käyttäneiden potilaiden paranemisprosentti oli 52 prosenttia verrattuna 29 prosentin paranemisprosenttiin kontrolliryhmässä.7 Lisäksi HBOT-hoitoon liittyy kirjallisuudessa hyvin alhainen komplikaatioiden määrä.7
Hyödynnä näitä liitännäistoimenpiteitä aina tarvittaessa, erityisesti välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa. Potilailla on suurin riski saada lisää saman raajan amputaatioita ensimmäisten kuuden kuukauden aikana alkuperäisen amputaation jälkeen.2 Siksi on järkevää kehittää asianmukainen ja toisinaan aggressiivinen hoitoprotokolla postoperatiivisesti näille suuren riskin potilaille.
Toimintakykyiseen amputaatiotasoon pääsyä rajoittava tekijä voi usein olla potilaan ymmärrys tilanteesta ja todisteista. Voi olla hyvin vaikeaa valistaa potilasta mahdollisesta tarpeesta amputoida sormenpäitä, jotka näyttävät normaaleilta, eivät ole infektoituneet eivätkä aiheuta potilaalle kipua. Perusteellinen selvitys potilaan nykytilanteesta ja potilaan valistaminen tavalla, joka antaa hänelle samat todisteet kuin sinulla lääkärinä on, auttaa usein edistämään hoitoa oikeaan suuntaan.
Lääkärin ei pidä aliarvioida maallikon kykyä ymmärtää ensimmäisen säteen amputaatioiden biomekaanisia vaikutuksia ja sitä, miten tärkeää on harkita kaikkia käytettävissä olevia leikkausvaihtoehtoja parhaan pitkän aikavälin tuloksen saavuttamiseksi. Potilaiden on tärkeää ymmärtää, että raajan säilyttäminen vapaalla läpällä, ihonsiirteellä tai muulla raajaa säästävällä toimenpiteellä ei aina ole paras hoitovaihtoehto, varsinkaan jos potilaalle on tehty osittainen ensimmäisen säteen amputaatio. On houkuttelevaa valita vaihtoehto, joka säilyttää suurimman osan raajasta. Kuitenkin monissa tapauksissa proksimaalisemman amputaation suorittaminen, erityisesti suhteellisen nuorella ja aktiivisella potilaalla, tarjoaa paremman muodon ja toiminnallisuuden ja johtaa toivottavampaan lopputulokseen pitkällä aikavälillä.
Tapaustutkimus: How A Proximal Amputation Preserved Function After First Ray Amputation
Seuraavassa tapaustutkimuksessa keskitytään proksimaalisemman toimenpiteen suorittamiseen ensimmäisen säteen amputaation jälkeen jalkaterän toimintakyvyn säilyttämiseksi ja tulevan uudelleenulseroitumisen välttämiseksi.
41-vuotias mies, jolla oli aiemmassa sairaushistoriassaan huonosti kontrolloitua tyypin 2 diabetes mellitusta, verenpainetautia, hyperlipidemiaa ja 25 vuotta jatkunut tupakoinnin historiaa, esiteltiin kesäkuussa 2015 kolmiasteiseen haavanhoitokeskukseemme. Hänen päävaivansa oli oikean jalan uusi värimuutos. Potilaalla oli kahden viikon ajan ollut asteittain pahenevaa punoitusta, turvotusta ja kipua oikeassa hallux-jalassaan.
Potilaalla oli subjektiivista kuumetta ja vilunväristyksiä, ja hän kiisti trauman tai muut tapahtumat. Hänen satunnainen sormipistosverensokerinsa oli 493. Hallux oli viileä, mutta hänen verisuonitutkimuksessaan kädessä pidettävällä Doppler-mittarilla havaittiin kolmivaiheisia signaaleja dorsalis pedis-, posterior tibialis- ja peroneusvaltimoissa. Röntgenkuvissa ei havaittu kaasua pehmytkudoksessa eikä siihen liittyvien luiden kortikaalisia häiriöitä. Leukosytoosi oli 25 100, glukoosipitoisuus 505, hemoglobiini A1C 13,3 ja C-reaktiivinen proteiini (CRP) 284 mg/l ennen leikkausta. Kun potilaalle oli aloitettu insuliinitiputus, veimme hänet leikkaussaliin kiireellistä leikkausta ja tyhjennystä varten sekä mahdollista halluxin amputaatiota varten.
Vasemmanpuoleisessa kuvassa kliinisestä alkuesittelystä näkyy ensimmäisen säteen nekroosi ja dorsaalinen eryteema, jossa on proksimaalisia raitoja.
Hätäleikkauksessa tehtiin oikean halluxin amputaatio metatarsophalangeaalinivelen (MPJ) tasolta ja poistettiin kaikki infektoituneet ja nekroottiset pehmytkudokset. Pohjakudos oli yllättävän terve, kun otetaan huomioon potilaan tila. Intraoperatiivisesti potilaalla oli riittävä verenvuoto, eikä näyttöä syvästä paiseesta ollut. Kaksi päivää myöhemmin potilas palasi leikkaussaliin ensimmäisen metatarsaaliluun uudelleenpoistoa ja osittaista resektiota varten. Alla oikealla olevassa kuvassa näkyy jalkaterän ulkonäkö ensimmäisen metatarsaaliluun osittaisen resektion ja perusteellisen debridementin jälkeen.
Neljä päivää tämän toisen toimenpiteen jälkeen potilaalle tehtiin oikean alaraajan angiografia, joka osoitti, että jalkaterän kolmen verisuonen valuma oli avoin. Alaraaja osoitti vapaata pinnallista reisivaltimoa ja vapaita peroneus-, sääriluun takaosan ja sääriluun etuosan verisuonia, jotka ulottuvat raajaa pitkin ja nilkan ohi syöttääkseen riittävän virtauksen jalkaterään.
Kolme päivää angiografian jälkeen potilas palasi leikkaussaliin, jossa tehtiin lisää debridementtiä ja ylimääräinen ensimmäisen metatarsaaliluun resektio, johon liittyi NPWT-hoito ja normaalin keittosuolaliuoksen instillaatio.
Suunnitelmaan lopullisen sulkemisen osalta sisältyi keskustelua monialaisen kliinisen työryhmämme, mukaan lukien plastiikkakirurgia, kanssa. Suunnittelimme käyttävämme vapaata läppää suuren leikkaushaavan sulkemiseen, joka jäi jäljelle sarjapuhdistuksen jälkeen. Ennen vapaan läpän suunnitteluun sisältyi alaraajan laskimokartoitus sekä hyytymistutkimukset. Keskustelimme myös yksityiskohtaisesti toimenpiteestä potilaan ja hänen perheensä kanssa.
Kun tietyt riskitekijät muuttavat leikkaussuunnitelman vapaasta läppämenetelmästä TMA:han
Tämän potilaan jalkaterän rakenteen uudelleentarkastelu kannusti tarkistamaan suunnitelmaamme. Vasemmanpuoleinen kuva osoittaa asianmukaisesti potilaan pikkunivelissä jo esiintyneet digitaaliset kontraktuurat. Nämä kontraktuurat johtavat väistämättä haavojen muodostumiseen varpaiden distaalisiin kärkiin, proksimaalisten interfalangeaalinivelten dorsaalipuolelle ja submetatarsaalialueille. Kun lisäksi otimme huomioon, että potilas käytti runsaasti tupakkaa, huomasimme lisääntyneen riskin läpän epäonnistumiselle ja päätimme sen sijaan tehdä transmetatarsaaliamputaation.
Toteutimme transmetatarsaaliamputaation, suljimme haavan ensisijaisesti minimaalisella kiristyksellä ja laitoimme potilaalle posteriorisen lastan. Tiheät päivittäiset sidoksenvaihdot mahdollistivat leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden valvonnan. Potilaan sidonnan jälkeiset viljelmät olivat negatiivisia sulkemisajankohtana. Sekä luupatologiassa että ensimmäisen metatarsaaliluun puhtaan reunan viljelmissä ei ollut viitteitä osteomyeliitistä.
Potilaan leikkauksen jälkeisen klinikkaseurannan aikana viiltokohdassa alkoi vähitellen näkyä merkkejä suboptimaalisesta paranemisesta. Aloitimme välittömästi HBOT-hoidon lievittääksemme viiltokohdan nekroosin etenemistä.
Potilas suoritti useita HBOT-hoitokertoja, ja oikean jalan tilanne parani huomattavasti. Mediaalisessa etujalkaterässä oli pieni rakeinen haava, mutta se parani tasaisesti paikallisella haavanhoidolla. Alla olevassa kuvassa vasemmalla näkyy jalka kuukausi transmetatarsaaliamputaation ja siihen liittyvän HBOT:n jälkeen.
Potilas on tällä hetkellä suorittanut HBOT:n loppuun ja jatkaa säännöllistä seurantaa tertiäärisessä haavanhoitokeskuksessamme. Hänellä on tällä hetkellä diabeettista kuormitusta vähentävä kenkä, ja sovitamme hänelle lopulta yksilöllisen kengän. Arvioimme akillesjänteen pidennyksen tarpeen, jos seurannassa ilmenee kontraktuuraa.
Johtopäätökset
Na vaikka jalkaterän ja raajan säilyttäminen ovat edelleen tärkeitä tavoitteita kaikissa leikkauksissa, tämä tapaustutkimus havainnollistaa, että proksimaalisemman amputaation suorittaminen voi johtaa toiminnallisesti suotuisampaan raajaan. Lisäksi, kun otetaan huomioon tämän potilaan tupakointihistoria, laajan leikkauksen, kuten vapaan läpän sisältävän toimenpiteen, suorittaminen olisi todennäköisemmin epäonnistunut ja mahdollisesti johtanut uuteen amputaatioon.
Lisäksi monissa kiireellisissä tapauksissa, kuten edellä mainitussa tapauksessa, ensisijainen motivaatio on infektion hävittäminen, ja tämä on usein hengenpelastava toimenpide. Sarjoittainen puhdistaminen mahdollistaa alkuperäisen kudoksen uudelleen tutkimisen ja auttaa potilasta etenemään peräkkäin pois infektoituneesta ja vaarantuneesta haavatilasta. Kun infektio on poistunut potilaasta, lääkärit voivat harkita täydentäviä hoitomenetelmiä nopeuttaakseen haavan granulaatiota ja pidentääkseen paranemisaikaa.
Tohtori Tawancy opiskelee toista vuotta MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Programissa.
Tohtori Elmarsafi on toisen vuoden harjoittelija MedStar Washington Hospital Centerin jalkakirurgian osastolla Washingtonissa.
Tohtori Garwood on kolmannen vuoden harjoittelija INOVA Fairfaxin residenssiohjelmassa Falls Churchissa, Va:ssa.
Tohtori Steinberg on Georgetownin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan professori ja MedStar Washington Hospital Centerin jalkaterapeuttiharjoitteluohjelman johtaja.
- Attinger CE, Brown BJ. Amputaatio ja liikkuminen diabeetikoilla: Function is the goal. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(Suppl 1):93-96.
- Borkosky SL, Roukis TS. Diabetes mellitukseen ja perifeeriseen neuropatiaan liittyvän osittaisen ensimmäisen säteen amputaation jälkeisen uusinta-amputaation esiintyvyys: 11 vuoden katsaus. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):335-338.
- Borkosky SL, Roukis TS. Diabetes mellitukseen ja perifeeriseen sensoriseen neuropatiaan liittyvän osittaisen ensimmäisen säteen amputaation jälkeisen uudelleenamputaation esiintyvyys: Systemaattinen katsaus. Diabetes Foot Ankle. Epub. 2012; epub Jan 20.
- Lavery LA, Lavery DC, Quebedeax-Farnham TL. Lisääntyneet jalkaterän paineet isovarpaan amputaation jälkeen diabeteksessa. Diabetes Care. 1995; 18(11):1460-1462.
- Kim P, Attinger CE, Steinberg JS, et al. Negative pressure wound therapy with instillation: International consensus guidelines. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1569-1579.
- Armstrong DG et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: A multicenter, randomized controlled trial. Lancet. 2005; 366(9498):1704-1710.
- Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(5):998-1003.
Lisälukemiseksi katso ”Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” Podiatry Today -lehden kesäkuun 2014 numerossa tai ”Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” maaliskuun 2013 numerossa.
Paremman lukukokemuksen saat lukemalla Podiatry Todayn iPadilla tai Android-tabletilla.