Joina päivinä nouset sängystä, venytät kätesi, avaat ikkunat ja toivotat auringonpaisteen tervetulleeksi, kun tunnet olosi niin hyväksi ja olet valmis kohtaamaan ulkomaailman. Toisina päivinä heräät halutessasi tehdä saman, mutta kun avaat ikkunat, sisään ei tule lämpöä, aurinko on noussut, mutta tunnet itsesi jotenkin kylmäksi ja huonovointiseksi, joten päätät palata takaisin sänkyyn ja piiloutua peiton alle. Saatat myös nähdä lääketieteellisen muistion mallit.
- Muistiinpanomallit
- Malliesimerkkejä muistiinpanomalleista
Muutama tunti myöhemmin on muutakin kuin vain huono olo, koska sinulla on flunssa ja flunssa ei ole vieläkään mennyt ohi päivää tai kahta myöhemmin. Joten kun päätät käydä lääkärissä, mikä on oikeastaan paras päätös vielä, vaikka jotkut saattavat väittääkin, että nykyään kuumeen tai lievän flunssan takia ei oikeastaan tarvita tarkastusta, ellei flunssa eskaloidu. Mutta olet jo ”eskaloitumassa”, joten tässä sitä nyt ollaan, puhut sairaanhoitajan kanssa, odotat lääkäriä ja toivot, että olet pian kunnossa, koska töissä odottaa pino paperitöitä. Saatat myös nähdä potilaskertomusmallit.
Esimerkki mielenterveyspotilaan potilaskertomuksesta
icanotes.com
Terveyspotilaan potilaskertomusnäyte
myhealth.va.gov
Hoito on parempaa kuin ensiapu
Esimerkit ovat parempia kuin ensiapu
Esimerkit ovat parempia kuin ensiapu
Esimerkit ovat parempia kuin ensiapu
Vakiintuneimmillaan ihmiset vain jatkaisivat arkeaan, menisivät työhönsä töihin ja selvittäisivät arkea. Jos he tuntevat fyysistä kipua ja kokevat tarvitsevansa jonkinlaista kivunlievitystä, he vain menevät apteekkiin ja ostavat käsikauppalääkkeitä tai pillereitä, kun heillä ei ole kotona varastoa, vaikka useimmilla ihmisillä on helposti ensiapupakkaus kaapissaan. Mutta ensiapu voi tehdä vain niin paljon. Katso myös esimerkkilääkärin muistiinpanoja.
Ensinnäkin sen ei pitäisi koskaan olla vaihtoehto klinikalta tai sairaalasta saatavalle parannuskeinolle, kun se, mitä tunnet, aiheuttaa elimistössäsi jo vakavia merkkejä ongelmista. Se ei myöskään anna tarkkaa kuvaa siitä, miten pärjäät käyttämilläsi lääkkeillä tai paranetko ollenkaan. Sairauden tai sairauden eteneminen, erityisesti sellaisten, jotka vaativat välitöntä huomiota ja asianmukaista hoitoa, jota voidaan antaa vain sairaalassa tai klinikalla, on erittäin tärkeää tarkistaa ja dokumentoida. Tutustu myös lääkärinlausuntomalleihin.
Pöytäkirjat tai se ei tapahtunut
”Jos ei ole kirjaa/dokumentaatiota, niin se ei tapahtunut”, kuuluu vaimea oikeudenkäyntianekdootti, jota on todella vaikea kiistää. Kuinka monta kertaa olemme kuulleet nämä sanat kantajan asianajajalta, kun tapausta käsitellään? Se ei itse asiassa ole enempää anekdootti kuin vanha sanonta, mutta yksi asia on edelleen totta. Tapahtuu niin paljon sellaista, mitä ei dokumentoida, ja se ei ole hyvä asia, varsinkaan lääketieteen alalla, niin monella tasolla. Lääketieteellisen edistymisen dokumentoinnin ja kirjaamisen on aina oltava täydellistä, täsmällistä, tiivistä ja oikea-aikaista. Saatat myös nähdä kuolinilmoitusmallit.
Se on asia, joka helposti sivuutetaan, kun potilaalle on jo annettu tiettyjen tehtyjen laboratoriokokeiden tulokset, suositukset ja lääkemääräykset sekä neuvo käymään uudestaan, jotta hän voi varmuuden vuoksi tarkistaa tilansa edistymisen. Lääkärin ja sairaanhoitajan olisi aina pidettävä kirjaa potilaan tilasta ja sen etenemisestä koko hänen lääkityksensä ajan ja sairaalassaoloaikana, jos potilas on otettu sairaalaan. Työ vaatii sitä, ja lääkärin ammatti yleensä vaatii sitä ainakin eettisten normien ylläpitämiseksi. You may also see nursing note templates.
Riskinhallinta ei välttämättä vaadi, että lääketieteen ja terveydenhuollon ammattilaiset kirjoittavat enemmän, vaan pikemminkin dokumentoimaan tosiasioita ja havaintoja, jotka koskevat potilasta, jota he ovat vannoneet palvelevansa ja hoitavansa, niin että kirjaa tavallaan, on kuin kirja. Sitä ei pidä sekoittaa potilaan päivittäiseen potilaskertomukseen, koska se on jatkohoitoa varten. Hyvin dokumentoitu kirjanpito helpottaa hoitoa, jolloin vastuusta ei ole juurikaan huolta, jos korvausvaatimus joskus ilmenee. Puolustava dokumentointi ei saisi ohjata sitä, miten potilaskorttia kehitetään ja ylläpidetään.
Perusdokumentointi
Hyvässä dokumentoinnissa kirjataan potilaan hoidon perusfaktat ja se, mitä siihen oli sisältynyt, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen siihen, kuka teki muistiinpanot sekä tulokset ja löydökset. Tärkeiden kliinisten yksityiskohtien kokoaminen ja niiden sijoittaminen yhteen paikkaan antaa hoitohenkilökunnalle mahdollisuuden muistaa ratkaisevat tapahtumat, jotka tapahtuivat myöhemmin hoitoa suorittaessaan. Potilaan valitusten ja oireiden tarkka kirjaaminen on erittäin hyödyllistä myös silloin, kun potilas on jo toisen sairaanhoitajan tai lääkärin hoidossa, jolloin he voivat määrittää kuvioita ja suuntauksia ja samalla ohjata heitä jatkohoidon kehittämisessä. Voit myös tutustua lääkärin muistiinpanomalleihin.
Lääkärin ammatti ei rajoitu vain palvelujen tarjontaan ja saatavuuteen sekä ammatinharjoittajan kokemukseen ja asiantuntemukseen. Pätevät terveydenhuollon ammattilaiset sisällyttävät hyvän muistiinpanojen tekemisen ja dokumentoinnin yhdeksi keskeiseksi osaksi työtään, koska tässä heidän kliinisen kielen osaamisensa tulee tarpeeseen. Lisäksi kliinisen tiedon käyttäminen auttaa varmistamaan potilaiden tietojen oikeellisuuden. Voit nähdä myös yksinkertaisia muistiinpanomalleja.
Oireet, mahdolliset kipuvalitukset, muut merkit uhkaavasta sairaudesta, edistyminen aiemmasta lääkityksestä tai sen puuttuminen, miten potilaan elimistö reagoi hoitoon, kaikki nämä olisi kirjattava asianmukaisesti, reaaliaikaisesti tekemällä muistiinpanoja, jotta voidaan varmistaa, että kaikkia hoidon näkökohtia, kuten hänen tämänhetkistä tilaansa, lisälääkityksen tarvetta, suosituksia mahdollisesta jatkohoidosta, hoitoprosessin kehittymistä sekä mielenterveydellistä, psyykkistä, emotionaalista ja fyysistä olotilaa seurataan asianmukaisesti. Voit myös tutustua esimerkkimuistiinpanomalleihin.
Missä tahansa terveydenhuollon ammatissa ja jopa lakialalla on ammatinharjoittajille yhteistä, ja se on dokumentointi. Jos olet diagnosoinut jonkun ja puhunut diagnoosista, siinä ei ole uskottavuutta, jos siitä ei ole kirjaa. Se on aika yksinkertaista. Se, että potilaan lääketieteellistä edistymistä ei ole kirjattu asianmukaisesti, voi olla erityisen haitallista silloin, kun pahimmassa tapauksessa joudutte oikeuteen. Et voi myöskään luottaa siihen, että muistisi tietää, miten potilas voi hoidon edistymisen suhteen, ellet ole merkinnyt kaikkea tekemääsi muistiin. Tutustu myös tapausmuistiinpanomalleihin.
Parantuneet tulokset
Ontarion terveys- ja pitkäaikaishoidon ministeriön marraskuussa 2006 julkaiseman raportin mukaan asianmukainen kirjanpito auttaa potilasta parantumaan vielä pitkään sen jälkeen, kun hän on poistunut sairaalasta. Noin 20 prosentilla potilaista on kielteisiä kokemuksia kotiutumisensa jälkeen, joista muutamat ovat reaktioita reseptilääkkeisiin, sivuvaikutuksia ja infektioita sekä joissakin tapauksissa kliinisten toimenpiteiden aiheuttamia komplikaatioita, joista suurin osa on seurausta vääristä tiedoista tai viivästyneistä kirjauksista, joita myöhemmät terveydenhuollon tarjoajat saavat. You may also see nursing note templates.
Samaisessa raportissa viitattiin myös vuonna 2003 tehtyyn tutkimukseen, jossa todettiin, että potilailla oli räikeä puute terveystiedoista, minkä vuoksi he viettivät toiset puolitoista tuntia päivystyshuoneissa. Nämä tilanteet olisi voitu välttää, etteivät ne johtaisi siihen, mitä sitten pidettäisiin hoitovirheenä, mikä ei näyttäisi hyvältä minkään hoitolaitoksen rekisterissä. Tutustu myös terapiamerkintämalleihin.
Korvausvaatimusten käsittely
Hoidon aikana syntyneistä kuluista suuri osa katetaan sairausvakuutuksestasi, eikä korvausvaatimusten käsittelyä ja korvausten maksamista muuten tehtäisi oikea-aikaisesti ja järjestäytyneesti ilman asianmukaista dokumentaatiota siitä klinikasta, josta olet saanut hoitoa. Asiantuntijat vakuuttavat, että korvausten oikeellisuus riippuu pätevästä kirjanpidosta. Mitä tulee muuhun, sinun on jätettävä se osavaltion ja liittovaltion hallituksen vahvistamien tiettyjen sääntöjen tuntemuksen varaan. Voit myös tutustua esimerkkeihin hoitotyön raporttimalleista.
Laadunvarmistus
Tarkka kirjanpito on niin aliarvostettua, että terveydenhuollon ammatissa työskentelevät eivät ymmärrä sen massiivista roolia laadunvarmistuksessa. Se vaatii muutakin kuin kykyä kirjoittaa tarkkoja alkulöydöksiä ja seurantamerkintöjä, koska se vaatii myös sitoutumista, ja tämä auttaa parantamaan potilaiden hoitostandardeja, koska se vaatii lääkäreitä miettimään askeleensa tarkkaan ja suoriutumaan työtehtäviensä mukaisesti tai enemmän kuin mitä heidän työnsä vaatii. You may also see death note templates.
Ajan myötä ammattilaiset pystyvät antamaan tilaa itsereflektiolle, joka on tärkeää ammatillisen kehittymisen, eettisiin normeihin sitoutumisen ja ammatin kilpailukyvyn ylläpitämisen kannalta tarjoamalla potilailleen erinomaista kliinistä hoitoa. Dokumentointi antaa myös tiimin jäsenille mahdollisuuden kasvaa, kun he oppivat toisiltaan ja työskentelevät yhdessä sen parissa, miten he voivat koordinoida taitojaan parempaa potilashoitoa varten. Voit myös tutustua ilmaisiin muistiinpanomalleihin.
Lääketieteellisen dokumentoinnin perusteet
Lääkärin ammattikunnan jäsenenä sinun vastuullasi on varmistaa, että seuraavia kohtia noudatetaan asianmukaista muistiinpanojen tekemistä varten.
1. Tarkoitus:
Sinun pitäisi pystyä selittämään, mitä hoitoa tehtäisiin ja mitä lääkitystä seuraisi potilaan kotiutumisen jälkeen, ja havainnot johdattavat potilaan siihen, millaista hoitoa ja lääkitystä olet antamassa. Katso myös neuvontailmoitusmallit.
2. Kunnioitus:
Älä koskaan anna henkilökohtaisten ennakkoluulojesi vaikuttaa potilaan tilan arviointiin, sillä et henkilökohtaisesti tunne häntä. Pidä asia ammattimaisena ja säilytä potilas-lääkärisalaisuus. Sitä kunnioitus useimmiten tarkoittaa terveydenhuollon ammatissa. Kohtele potilasta niin kuin hänen henkensä riippuisi sinusta, koska tavallaan se todella riippuu. You may also see best note templates.
3. Tuki:
Tietojesi tulisi vastata suorittamaasi hoitoprosessia ja laboratoriokokeita, joita potilaan oli edellytetty saavan sairaalassa. Se, että et kirjoita arvioinnistasi ja potilaan edistymisestä, ja se, että et selitä, millaista hoitoa olet suorittanut ja millaisia lääkkeitä olet määrännyt sekä millaisia suosituksia olet antanut, ei auttaisi asiaasi, kun potilas päättää haastaa sinut oikeuteen. Kyseessä olisi henkilön sana sinun sanaasi vastaan, ja voit lyödä vetoa, että sanallasi ei olisi paljon painoarvoa ilman mitään asiakirjoja sen tueksi. Tallenteet tai sitä ei tapahtunut, muistatko? Voit nähdä muistiinpanomalleja myös PDF-muodossa.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
Potilasmuistiinpanomerkinnät tai mikä tahansa sairauskertomuksen lomake tai osa ovat olennainen apuväline potilaiden hoidossa ja heidän ansaitsemassaan huolenpidossa, sillä potilashoito menee pidemmälle kuin vain siihen, että pystymme parantamaan potilasta sairaudesta. Sairauskertomusten merkitys ja tapa, jolla niitä tulisi ylläpitää, on kuitenkin liian usein jätetty huomiotta. Monissa tapauksissa dokumentointia hoitavat työntekijät, joilla on jo ennestään paljon tekemistä eikä heillä ole riittävästi aikaa varmistaa jokaisen potilasasiakirjan asianmukainen yksityiskohtaisuus. Mutta myös muiden, kuten lääkäreiden ja päivystysalueella työskentelevien henkilöiden, on toisinaan tehtävä ylimääräinen työ ja hoidettava tämä tärkeä tehtävä.