Vor drei Premierministern und fast drei Jahren sorgte „First Bloke“ Tim Mathieson mit seinem Rat zur Prostatakrebsvorsorge für Aufruhr:
Man kann einen Bluttest machen lassen, aber die digitale Untersuchung ist der einzig wahre Weg, um einen korrekten Wert für die Prostata zu erhalten, also gehen Sie auf jeden Fall hin und machen Sie das, und suchen Sie sich vielleicht eine kleine asiatische Ärztin, das ist wahrscheinlich der beste Weg.
Es war der Teil „kleine Asiatin“ dieser Aussage, der Kritik hervorrief, aber was ist mit dem Rest seiner Ratschläge?
Er nennt korrekt die beiden üblichen Methoden, mit denen Allgemeinmediziner auf Prostatakrebs untersuchen: einen Bluttest (auf ein Protein namens prostataspezifisches Antigen oder PSA) und die digitale rektale Untersuchung, bei der ein Arzt die Prostata abtastet, indem er einen behandschuhten Finger („Digit“) in den Enddarm eines Mannes einführt.
Die rektale Untersuchung ist jedoch weniger genau als der PSA-Bluttest, so dass mehr Krebsfälle übersehen und mehr Fehlalarme ausgelöst werden.
Bis vor kurzem wurde die Kombination von PSA und rektaler Untersuchung empfohlen. Wenn der PSA-Wert zu hoch ist oder sich die Prostata verdächtig abnormal anfühlt, gehen die Männer in der Regel zu einer Biopsie, um festzustellen, ob tatsächlich Krebs in der Prostata vorhanden ist.
Eine Neuigkeit, die sowohl für besorgte Männer als auch für Ärzte mit kurzen Fingern eine Erleichterung sein dürfte, ist, dass sich die Richtlinien ändern. Sowohl der Krebsrat als auch das Royal Australian College of General Practitioners haben den Ärzten kürzlich empfohlen, beim Screening auf Prostatakrebs auf die rektale Untersuchung zu verzichten.
Was ist eine Prostatakrebs-Vorsorgeuntersuchung?
Die Prostata ist eine Drüse an der Basis der männlichen Blase, die sich um den Anfang der Harnröhre (den Urinabflussschlauch) wickelt. Obwohl sie klein ist, kann sie große Probleme für das Wohlbefinden des Mannes verursachen. Prostatakrebs ist die vierthäufigste Todesursache bei australischen Männern, nach Herzinfarkt, Lungenkrebs und Schlaganfall.
Unter „Screening“ versteht man die Durchführung von Tests, die bei Männern mit geringem Risiko auf Prostatakrebs hinweisen – also bei Männern, in deren Familie kein Prostatakrebs vorkommt. (Bei Männern mit einer solchen Familienanamnese ist die Situation komplizierter; darauf werde ich hier nicht eingehen.) Dieses Screening wird am häufigsten für Männer im Alter von 50 bis 69 Jahren in Betracht gezogen.
Die Hoffnung bei der Krebsvorsorge besteht darin, dass wir durch die Früherkennung von Krebs den Tod verhindern und Leiden vermeiden können. Aber bei Prostatakrebs haben unsere Screening-Tests (PSA und rektale Untersuchung) erhebliche Einschränkungen.
Sollte man sich überhaupt auf Prostatakrebs untersuchen lassen?
Prostatakrebs ist eine Krankheit, an der viele Männer eher sterben als durch sie – das heißt, obwohl aggressiver Prostatakrebs einige Männer tötet, würden viel mehr Männer friedlich mit ihrem leichten Prostatakrebs leben, wenn er unentdeckt bliebe.
Die Erkennung von Prostatakrebs kann gut sein, wenn sie eine rechtzeitige Behandlung ermöglicht, um das Leben von Männern zu retten, aber sie kann auch Schaden anrichten durch die Nebenwirkungen der Behandlung: Impotenz, Inkontinenz, die Angst vor falschen Alarmen oder vor der Entdeckung von Krebs usw.
Ob das Prostata-Screening überhaupt Leben rettet, ist noch umstritten. Mehrere Studien haben keinen präventiven Effekt festgestellt. Die am besten durchgeführte Studie (wahrscheinlich unsere zuverlässigste) zeigte, dass das Screening etwa jeden fünften Todesfall durch Prostatakrebs verhindern kann. Dieser Schutz tritt jedoch nicht sehr häufig auf.
Eine nützliche Illustration finden Sie auf der zweiten Seite dieses Informationsblatts. Daraus geht hervor, dass über einen Zeitraum von 11 Jahren etwa 1.000 Männer gescreent werden müssen (mit PSA mit oder ohne rektale Untersuchungen), um ein Leben zu retten. Um dieses eine Leben zu retten, müssen unter anderem folgende Kompromisse eingegangen werden:
- Mehrere Männer müssen sich einer Prostatabiopsie unterziehen (mehrmals mit einer Nadel über den Enddarm in die Prostata eindringen,
- Einige werden Komplikationen durch diese Biopsie erleiden
- Ungefähr 37 zusätzliche Männer werden erfahren, dass sie Prostatakrebs haben (viele von ihnen hätten nicht darunter gelitten, wenn der Krebs unentdeckt geblieben wäre)
- Einige werden unter den Nebenwirkungen der Krebsbehandlung wie Impotenz oder Inkontinenz leiden.
Wie sollen wir diese Vor- und Nachteile abwägen?
Für manche Männer ist die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens gering und das Risiko eines Schadens größer, so dass sie sich gegen einen Test entscheiden. Für andere ist die Möglichkeit, einen Krebstod zu verhindern, auch wenn sie gering und unsicher ist, die Risiken wert.
Es gibt keine richtige oder falsche Antwort auf die Frage, ob man sich untersuchen lassen soll – es ist eine Wertentscheidung. Ärzte sollten ihre Patienten gut informieren und den Männern helfen, eine Entscheidung zu treffen, die ihren eigenen Präferenzen entspricht.
Wenn Sie sich für ein Screening entscheiden, sollten Sie eine rektale Untersuchung durchführen lassen?
Ärzte haben einen abgedroschenen Spruch über rektale Untersuchungen: „Wenn man nicht den Finger reinsteckt, steckt man in den Fuß“.
Der Punkt ist, dass wir wichtige Dinge übersehen können, wenn wir keine rektale Untersuchung durchführen. Das kann bei manchen Menschen mit Symptomen der Fall sein, z. B. bei rektalen Blutungen. Aber im Großen und Ganzen scheint es bei der Prostatakrebs-Vorsorgeuntersuchung nicht der Fall zu sein.
Wir müssen entscheiden, wo wir die Schwelle dafür setzen, was bei diagnostischen Tests als normal gilt. Dies ist beim PSA-Bluttest der Fall, bei dem wir traditionell einen Grenzwert von vier Nanogramm pro Milliliter (4ng/ml) als Unterscheidung zwischen normal und abnormal verwenden (obwohl einige Studien einen Grenzwert von 3ng/ml verwendeten).
Wenn wir den Grenzwert zu niedrig ansetzen, nahe bei Null, werden wir fast alle Männer zu Biopsien schicken, die weitgehend unnötig sind. Wird der Grenzwert zu hoch angesetzt, werden viele Prostatakrebsfälle übersehen. Leider gibt es keinen magischen Grenzwert, der die Männer mit den Krebsarten, die wir erkennen wollen, perfekt von den Männern trennt, die wir nicht beunruhigen müssen.
Verbessert die digitale rektale Untersuchung die Situation, wenn sie zum PSA-Test hinzukommt? Nicht wirklich. Bei der rektalen Untersuchung werden zwar etwas mehr Krebsarten entdeckt, doch scheint es sich dabei vor allem um weniger aggressive Krebsarten zu handeln, um die wir uns weniger Sorgen machen müssen. Dabei verursacht sie mehr Fehlalarme, da für jeden gefundenen Krebs zwei oder mehr falsch positive Ergebnisse erzeugt werden.
Das richtige Gleichgewicht zwischen Erkennung und Fehlalarm ist wiederum eine Wertentscheidung. Aber kritischerweise können wir die gleiche Art von Krebserkennung erreichen, die wir durch eine zusätzliche rektale Untersuchung erhalten, indem wir einfach unseren PSA-Grenzwert von 4ng/ml auf 3ng/ml ändern.
Warum sollten wir eine Untersuchung durchführen, die viele Männer als unangenehm empfinden, wenn wir stattdessen den Bluttest einfach ein wenig anders interpretieren könnten?
Als Hausarzt folge ich den neuen Leitlinien und führe keine rektalen Screening-Untersuchungen mehr durch.
Zweifellos werden einige Männer eine Untersuchung erwarten, vielleicht aus Tradition oder aus Angst, etwas zu übersehen. Wenn das so ist, werde ich die Untersuchung durchführen, wenn sie es wünschen. Aber vorher werde ich sicherstellen, dass ich alle Vor- und Nachteile bespreche – erstens, dass es überhaupt ein Screening gibt, und zweitens, dass die rektale Untersuchung nur einen begrenzten zusätzlichen Nutzen hat.
Es wird gut sein, vielen Männern zu versichern, dass rektale Screening-Untersuchungen nicht mehr die Norm sind.