Zerebrale Salzverschwendung versus SIADH: Was ist der Unterschied?

Im letzten Jahr wurde ein Besucher aus Addis Abeba, Äthiopien, mit tuberkulöser Meningitis, Hyponatriämie, Vorhofflattern, Hypotonie und einem Hämatokrit von 64 % in unser Krankenhaus eingeliefert. Die Hämokonzentration und ein Natriumgehalt im Urin von 196 mmol/L, der nach der Verabreichung von Kochsalzlösung ermittelt wurde, deuteten auf eine renale Salzverschwendung hin. Nach Ausschluss der Addison-Krankheit stellten wir uns die Frage, ob die Patientin an zerebraler Salzverschwendung litt. Nach der Kardioversion und ohne zusätzliche Kochsalzlösung stabilisierte sich sein Gewicht, und der Blutdruck normalisierte sich ohne orthostatische Veränderungen. Der Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und die Harnsäure blieben niedrig, das Natrium im Urin sank auf 71 mmol/L, und die Osmolalität des Urins betrug trotz anhaltender Hyponatriämie 473 mOsm/kg. Sein Hämatokrit pendelte sich in der Mitte der 50er Jahre ein. Ein Medizinstudent äthiopischer Herkunft erinnerte uns daran, dass die Bewohner von Addis Abeba aufgrund der Höhenlage einen hohen Hämatokritwert haben. Während wir überlegten, wie wir seine Krankheit nennen sollten, wandten wir uns der Therapie zu. Aufgrund der neurologischen Symptome, der refraktären Hyponatriämie und der anhaltend hohen Osmolalität des Urins verabreichten wir ihm hypertone Kochsalzlösung.

Wir hatten Schwierigkeiten, zwischen CSW und dem Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion (SIADH) zu unterscheiden, und die Unterscheidung änderte nichts an unserem Ansatz für seine Behandlung. War unsere Erfahrung typisch? Gibt es einen Unterschied zwischen CSW und SIADH? Und wenn ja, welchen Unterschied macht er? Die Zweideutigkeit unseres Falles ist ziemlich typisch für den Großteil der Literatur zum Thema CSW. Ein historischer Überblick kann uns helfen, besser zu verstehen, warum wir fragen, ob es sich um CSW oder SIADH handelt?

Kurz nach dem Zweiten Weltkrieg wurde mit der Verfügbarkeit des Flammenphotometers die klinische Bestimmung der Serumnatriumkonzentration möglich. Yale war eines der ersten medizinischen Zentren, das über das neue Gerät verfügte, und einige der ersten veröffentlichten Beobachtungen über Hyponatriämie stammten aus Yale. Die Rolle, die der Salzverlust in der Ätiologie der Hyponatriämie spielte, war den Klinikern jener Zeit wohl bekannt (Donald Seldin, persönliche telefonische Mitteilung, Oktober 2007). Im Jahr 1936 definierte McCance die Folgen der Salzverarmung beim normalen Menschen.1 Patienten mit extrarenalem Salzverlust, der durch Hyponatriämie kompliziert wurde, waren an der Tagesordnung, und in Übereinstimmung mit McCances Beschreibung schieden sie praktisch natriumfreien Urin aus.

1950 berichteten Peters et al.2 über drei Patienten, die im Yale New Haven Hospital mit Hyponatriämie und Erkrankungen des zentralen Nervensystems behandelt wurden. Bei allen Patienten blieben die Natriumverluste im Urin trotz Hyponatriämie und einer kochsalzreichen Diät bestehen. Obwohl zwei der Patienten stark hypertensiv waren, wurden sie als „klinische Anzeichen einer Dehydratation“ beschrieben. Zwei Jahre später beschrieb Cort3 einen weiteren ähnlichen Patienten, der in Yale behandelt wurde, und nannte das Syndrom CSW. Bei einer stark natriumreduzierten Diät scheidet seine Patientin weiterhin Natrium im Urin aus; trotz negativer Natriumbilanz blieb sie jedoch normotensiv.3,4

Im Jahr 1953 wiesen Leaf et al.5 nach, dass die exogene Verabreichung des antidiuretischen Hormons Vasopressin zu einer Hyponatriämie und einer von Wassereinlagerungen und Gewichtszunahme abhängigen Natriurese führt. Dies war keine „Salzverschwendung“, sondern eine physiologische Reaktion auf ein erweitertes intravaskuläres Volumen. Vier Jahre später veröffentlichten Schwartz et al.6 ihre bahnbrechende Arbeit über SIADH. In einer späteren Arbeit der Gruppe in Yale wurde die Hyponatriämie bei neurologischen Erkrankungen mit SIADH in Verbindung gebracht.7 Mehr als 20 Jahre lang verschwand der Begriff CSW praktisch aus der Literatur.

Im Jahr 1981 untersuchten Nelson et al.8 die Hyponatriämie bei neurochirurgischen Patienten, in erster Linie bei Subarachnoidalblutungen, und stellten fest, dass isotopisch gemessene Blutvolumina kontrahiert waren; er führte diesen Befund auf CSW zurück. Andere Autoren brachten eine Hyponatriämie bei Subarachnoidalblutungen mit erhöhten Spiegeln natriuretischer Peptide, einer negativen Natriumbilanz9,10 und einem niedrigen zentralen Venendruck in Verbindung.11 Eine MEDLINE-Suche zwischen 1981 und heute unter dem Stichwort CSW ergab 119 Artikel, davor nur 3 Artikel. CSW ist wieder in Mode.

Eine gültige Diagnose von „Salzverschwendung“ erfordert den Nachweis unangemessener Salzverluste im Urin und eines reduzierten „effektiven arteriellen Blutvolumens“. Leider gibt es keinen Goldstandard zur Definition einer unangemessenen Natriumausscheidung im Urin. Das „effektive arterielle Blutvolumen“ ist ein Konzept und keine messbare Größe; tatsächlich wird es klinisch oft durch die Natriumausscheidung im Urin definiert.12

Die Literatur über CSW stützt sich auf mehrere Kriterien für die Volumendepletion: direkte Bestimmungen des Blut- und Plasmavolumens, negative Natriumbilanz, klinische Eindrücke, Plasmaspiegel von Arginin-Vasopressin und natriuretischen Peptiden sowie das Ansprechen auf eine Therapie.4,13-15 Keiner dieser Messwerte wird der Aufgabe gerecht.

In einigen Berichten über CSW wurde eine niedrige Erythrozytenmasse zur Definition der Hypovolämie verwendet. Bei einer Salzverschwendung sollte die Erythrozytenmasse jedoch konstant bleiben, wodurch das Plasmavolumen sinkt und der Hämatokrit steigt. Die Messung des Plasmavolumens zielt zumindest auf die richtige Variable ab, aber auch sie kann die Frage nicht beantworten. Der größte Teil des Plasmavolumens befindet sich in den venösen Kapazitätsgefäßen. Sympathisch vermittelte Venenkonstriktion kann das Plasmavolumen verringern, ohne eine echte Hypovolämie zu verursachen.4 Eine negative Flüssigkeitsbilanz sollte eine Hämokonzentration verursachen. Überraschenderweise wird der Hämatokrit bei vermeintlicher CSW selten angegeben.14

Die Diagnose einer CSW basiert häufig auf einer negativen Natriumbilanz. Doch auch Patienten mit SIADH entwickeln eine negative Natriumbilanz.5,6,16-18 Der Natriumverlust als Reaktion auf die Wasserretention oder die Katecholamin-induzierte Vasokonstriktion und Hypertonie ist eher eine physiologische Natriurese als eine „Salzverschwendung“.4 Bilanzstudien sollten Daten vom ersten Kontakt mit medizinischem oder paramedizinischem Personal einschließen; eine solche Analyse zeigte, dass über 90 % der Patienten mit Subarachnoidalblutung bei ihrer Ankunft auf der Intensivstation eine positive Natriumbilanz und anschließend eine „negative Natriumbilanz“ aufwiesen, also eine angemessene physiologische Reaktion auf ein Übermaß an Natrium.4 Patienten mit Subarachnoidalblutung werden mit extrem großen Mengen isotonischer Kochsalzlösung behandelt, um die zerebrale Perfusion aufrechtzuerhalten. Eine Verringerung der Infusionsrate könnte aufgrund der adaptiven Internalisierung der Komponenten der Natriumrückresorption im proximalen Tubulus als Reaktion auf eine anhaltende Volumenexpansion zu einer kurzzeitigen „Overshoot“-Natriurese führen.4,19

Wie der erste Bericht von Peters et al.2 über das Syndrom stützen sich viele Artikel über CSW auf klinische Eindrücke einer Volumenverarmung. Nephrologen wissen, wie schwierig eine solche Feststellung sein kann. Nur wenige veröffentlichte Berichte enthalten detaillierte klinische Befunde, die die Diagnose einer Hypovolämie stützen. Blutdruckwerte sind selten enthalten. Die Messung des zentralvenösen Drucks ist in der neurochirurgischen Literatur zum Goldstandard geworden; ein zentraler Venendruck von weniger als 5 cm H2O gilt als unvereinbar mit SIADH und als Diagnose für CSW.11 Allerdings wird der zentralvenöse Druck bei SIADH ohne neurologische Erkrankung nur selten gemessen, und es hat sich gezeigt, dass der zentralvenöse Druck ein schlechter Marker für den kardialen Füllungsdruck ist.20

Plasmaspiegel von Arginin-Vasopressin und natriuretischen Peptiden sind wenig hilfreich. Sowohl CSW als auch SIADH sind mit einer nichtosmotischen Freisetzung von Vasopressin verbunden. Bei SIADH steigen die natriuretischen Peptidspiegel als Reaktion auf die Überfüllung des arteriellen Kreislaufs mit Wasser an,21 eine Reaktion, die sich nicht von der durch eine Hirnverletzung ausgelösten Sekretion unterscheidet. Das so genannte natriuretische Peptid des Gehirns ist in der Regel kardialen Ursprungs; die Entnahme von Jugularvenenproben bei Verdacht auf CSW hat die zerebrale Freisetzung des Peptids nicht bestätigt.22

In vielen Berichten über CSW wird die Korrektur der Hyponatriämie mit Salz als Beweis für eine Natriumverarmung angeführt. Jedes Manöver, das das Verhältnis von Körperelektrolyten zu Körperwasser erhöht, korrigiert jedoch eine Hyponatriämie, unabhängig von der Ursache. Was fehlt, ist der Nachweis, dass die Volumenexpansion eine Wasserdiurese hervorruft (was den Verlust eines Volumenstimulus für Vasopressin widerspiegelt). Im Gegenteil, Patienten mit vermeintlicher CSW scheiden trotz großer Mengen isotonischer Kochsalzlösung weiterhin konzentrierten Urin aus. Eine prospektive Studie an Patienten mit Subarachnoidalblutung zeigte, dass isotonische Kochsalzlösung zwar die Volumenkontraktion, nicht aber die Hyponatriämie verhinderte.23

Traditionelle Marker der Volumendepletion sind nicht hilfreich. Renin- und Aldosteronspiegel sind typischerweise unterdrückt, aber diese Befunde wurden auf eine Verringerung des Sympathikustonus und/oder eine unterdrückte Sekretion von natriuretischen Peptiden zurückgeführt.24 Daher wird angenommen, dass niedrige Spiegel dieser Hormone die Ursache für den Salzverlust und nicht die Reaktion auf die Volumenexpansion sind. Der Harnsäurespiegel ist sowohl bei SIADH als auch bei CSW niedrig.15 Bei SIADH wird ein niedriger Serumharnsäurespiegel auf eine Volumenausdehnung zurückgeführt. Bei CSW wird der gleiche Befund auf eine gestörte Natriumrückresorption durch den proximalen Tubulus zurückgeführt. Eine Gruppe hat vorgeschlagen, die Reaktion der Harnsäure-Clearance auf die Korrektur der Hyponatriämie als diagnostischen Test zu verwenden,15,25 aber ohne einen Goldstandard zur Definition der Volumendepletion fällt es uns schwer, diesen Surrogatmarker zu akzeptieren.

Unsere neurochirurgischen Kollegen werden wahrscheinlich weiterhin Hyponatriämie der CSW zuschreiben. Neurointensivmediziner infundieren ihren Patienten routinemäßig große Mengen an Kochsalzlösung, und das aus gutem Grund. Vasospasmen und Hirninfarkte sind ein ernsthaftes Problem bei Subarachnoidalblutungen; eine Hyponatriämie mit dem damit einhergehenden Hirnödem erhöht das Risiko dieser Komplikation.26 Da isotonische Kochsalzlösung eine Hyponatriämie weder verhindert noch heilt, ist die Infusion hypertoner Kochsalzlösung zur Routine geworden.27

Nephrologen fühlen sich mit der Diagnose SIADH vielleicht wohler. Aber wie sollten wir SIADH in Verbindung mit einer intrazerebralen Pathologie behandeln? Wir sind der Meinung, dass jeder Grad von Hyponatriämie bei einem Patienten mit einer intrakraniellen Massenläsion oder Blutung, einem Schädeltrauma, einem kürzlichen Schlaganfall oder einer Gehirnoperation eine Behandlung mit hypertoner Kochsalzlösung erforderlich machen sollte. Das Risiko einer neurologischen Verschlechterung oder Hernie ist bei diesen Patienten zu groß, die Wasserrestriktion ist zu langsam, und isotonische Kochsalzlösung kann die Hyponatriämie bei SIADH verschlimmern.28

Gibt es einen Unterschied zwischen CSW und SIADH? Wir bezweifeln, dass ein solcher nachgewiesen werden kann. Und wenn es einen Unterschied gibt, was für einen Unterschied macht es dann? Wahrscheinlich keinen; die Behandlung ist dieselbe: Salz. Da sowohl Neurochirurgen als auch Nephrologen mit diesem Ansatz einverstanden sind, ist „zerebrales Salzmangelsyndrom“ vielleicht der Name, der am besten passt.

• © 2008 American Society of Nephrology