Liquorbefunde bei intrakranieller Blutung.
Liquorbefunde, die auf eine intrakranielle Blutung hindeuten, sind in erster Linie Xanthochromie der zentrifugierten Flüssigkeit und Erhöhungen der Anzahl der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) sowie des Proteingehalts. Besonderes Augenmerk sollte auf das Auftreten von Kombinationen von Befunden und nicht auf eine einzelne, isolierte Anomalie gelegt werden.
Die Xanthochromie des Liquors entwickelt sich bei älteren Kindern und Erwachsenen innerhalb weniger Stunden nach der Blutung. In einer besonders großen Studie an Erwachsenen mit Subarachnoidalblutung wiesen fast 90 % innerhalb von 12 Stunden nach dem Iktus eine Xanthochromie auf.20 Die Entwicklung der Xanthochromie bei Neugeborenen ist nicht systematisch untersucht worden, obwohl wir den Eindruck haben, dass sie langsamer zu verlaufen scheint als bei älteren Patienten. Diese langsamere Entwicklung könnte mit einer verzögerten Induktion des Enzyms Häm-Oxygenase zusammenhängen, das sich in der Arachnoidea befindet und für die Umwandlung von Häm in Bilirubin verantwortlich ist, dem Hauptpigment, das für die Xanthochromie des Liquors verantwortlich ist.21 Bei erwachsenen Ratten erreicht die Aktivität der Häm-Oxygenase 6 bis 12 Stunden nach der Injektion von Häm in den Subarachnoidalraum Spitzenwerte.21 Diese Daten sind eng mit den zitierten klinischen Beobachtungen bei erwachsenen Patienten vergleichbar. Die Bestimmung der Signifikanz einer Xanthochromie bei Neugeborenen ist gelegentlich schwierig, wenn erhöhte Serumbilirubinwerte vorliegen.
Die Anzahl der Erythrozyten, die als signifikant angesehen werden sollte, ist schwer abschließend zu bestimmen, zum Teil wegen der bemerkenswert großen Bandbreite von Werten, die als normal angesehen werden (siehe Kapitel 10).22-30 In Studien an Säuglingen auf neonatalen Intensivstationen wurden Medianwerte von 100 bis 200 Erythrozyten/μL beobachtet. In einer neueren Studie wurden sogar noch höhere Werte für die mittleren Erythrozyten berichtet, wenn die Lumbalpunktion von einem Assistenzarzt durchgeführt wurde. In einer Studie mit 184 Fällen wiesen 64 % der Säuglinge Erythrozytenzahlen unter 100 000 auf.31 In dem einzigen Bericht mit ultrasonographischen Korrelaten lag bei 43 Säuglingen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g der Medianwert bei 112, der Mittelwert jedoch bei 785, und 20 % der Liquorproben wiesen mehr als 1000 Erythrozyten/mm auf.29 Diese Säuglinge wiesen keine ultrasonographischen Anzeichen einer intrakraniellen Blutung auf. Der Ausschluss einer geringfügigen Subarachnoidalblutung durch eine kraniale Ultraschalluntersuchung ist jedoch nicht zuverlässig. Die Daten deuten also darauf hin, dass Befunde von mehr als 100 Erythrozyten/mm bei Neugeborenen häufig sind, und dass bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht Werte von mehr als 1000 in einer erheblichen Minderheit vorkommen, ohne dass eine klinisch signifikante intrakranielle Blutung vorliegt. Auch hier ist die Kombination der Befunde für die Beurteilung wichtig.
Die Werte für Liquorprotein sind bei Neugeborenen auf einer Intensivstation höher als bei älteren Kindern. In der Serie von Sarff und Mitarbeitern28 wurde bei Terminkindern ein durchschnittlicher Proteingehalt im Liquor von 90 mg/dL und bei Frühgeborenen ein Gehalt von 115 mg/dL festgestellt. Wir haben ähnliche Daten erhalten.27 Im Allgemeinen sind die Werte für Liquorprotein bei den meisten Frühgeborenen höher; in einer Serie betrug der Mittelwert im Alter von 26 bis 28 Wochen nach der Geburt 177 mg/dL; im Alter von 35 bis 37 Wochen lag er bei 109 mg/dL.29 Die Werte bei intrakraniellen Blutungen sind in der Regel um ein Vielfaches höher als diese. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass die Liquorproteinkonzentration pro 1000 Liquor-RBC um etwa 2 mg/dL anstieg.32
Schließlich kann die Bestimmung des Liquorglukosespiegels bei der Diagnose hilfreich sein. Bei Termingeborenen und Frühgeborenen, die auf einer neonatalen Intensivstation untersucht wurden und keine intrakranielle Infektion aufwiesen, ist das Verhältnis von Liquor- zu Blutglukosespiegeln relativ hoch (d. h. 0,81 bzw. 0,74).28 Wie die Liquoreiweißwerte sind auch die Liquorglukosewerte bei den meisten Frühgeborenen tendenziell höher; in einer Serie lag der Mittelwert bei 26 bis 28 Wochen bei 85 mg/dL; bei 38 bis 40 Wochen betrug er 44 mg/dL.29 Nach einer neonatalen intrakraniellen Blutung ist der Liquor-Glukosespiegel häufig niedrig (Tabelle 22.4).33-37 In einer Studie, in der serielle Lumbalpunktionen (zu therapeutischen Zwecken) bei 13 Säuglingen mit intraventrikulärer Blutung durchgeführt wurden, sank die Liquor-Glukosekonzentration bei den nachfolgenden Messungen bei allen Säuglingen.37 Von den 13 Säuglingen hatten 11 zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Blutung Liquor-Glukosewerte unter 30 mg/dL, und Werte von 10 mg/dL oder weniger waren häufig. Die niedrigen Werte traten bereits 1 Tag nach der Blutung auf, wurden aber in der Regel erst zwischen 5 und 15 Tagen nach der Blutung sichtbar. Die erniedrigten Liquor-Glukosewerte bleiben wochenlang bestehen und wurden bis zu 3 Monate nach der Blutung festgestellt.33,34,36
Die Ursache der Hypoglykorrhachie ist wahrscheinlich auf eine Beeinträchtigung der Mechanismen des Glukosetransports in den Liquor zurückzuführen. Diese Beeinträchtigung kann auf der Ebene des Glukosetransporters der Plasmamembran auftreten.38 Andere vorgeschlagene Pathogenesen umfassen die Glukoseverwendung durch die Erythrozyten oder das angrenzende Gehirn. Ersteres wird durch die fehlende Korrelation zwischen der Anzahl der Erythrozyten und dem Liquor-Glukosespiegel sowie durch die vernachlässigbaren Glukoseverbrauchsraten ausgeschlossen, die bei der Inkubation des zellulären Liquors in vitro beobachtet werden. Die Möglichkeit eines übermäßigen anaeroben Glukoseverbrauchs durch das angrenzende Gehirn, das durch eine Blutung, eine ventrikuläre Dilatation oder einen anderen Insult hypoxisch-isch ist39 , erscheint angesichts der gleichzeitigen seriellen Bestimmung von Liquor-Glukose und -Laktat unwahrscheinlich.37 Bei 13 Säuglingen mit Liquor-Hypoglykorrhachie sanken die Liquor-Glukose- und -Laktat-Konzentrationen pari passu; wenn ein anaerober Glukoseverbrauch stattgefunden hätte, wäre ein gleichzeitiger Anstieg des Liquor-Laktats zu erwarten gewesen. Diese Beobachtungen sprechen für einen Defekt im Glukosetransportmechanismus.
Ein wichtiges praktisches Problem ergibt sich, wenn der niedrige Liquor-Glukosespiegel von einer Pleozytose und einem erhöhten Proteingehalt begleitet wird. Dieses nicht seltene Auftreten hängt vermutlich mit einer Meningealentzündung durch Blutprodukte zusammen und wirft die Frage nach einer bakteriellen Meningitis auf. Obwohl geeignete Kulturen immer indiziert sind und sogar die Einleitung einer antimikrobiellen Therapie notwendig sein kann (bis die Ergebnisse der Kulturen bekannt sind), ist die Liquorformel von Pleozytose, erniedrigtem Glukose- und erhöhtem Proteingehalt nach einer neonatalen intrakraniellen Blutung nicht selten.
Das optimale bildgebende Verfahren für die Diagnose wird in den folgenden Diskussionen der jeweiligen Läsionen deutlich. Der relative Wert von kranialem Ultraschall, CT und MRT bei der Diagnose wird in Kapitel 10 behandelt. Es genügt zu sagen, dass der kraniale Ultraschall häufig als Screening-Verfahren eingesetzt wird, die MRT die effektivste Methode ist und die CT für eine schnellere Notfallbehandlung verwendet wird. Die Merkmale des MRT-Signals ändern sich in den Tagen und Wochen nach einer neonatalen Parenchymblutung und sind in Tabelle 22.5 aufgeführt. Die MRT-Veränderungen beziehen sich in erster Linie auf den veränderten Hämoglobinstatus, der von überwiegend intrazellulärem Desoxyhämoglobin zu intrazellulärem Methämoglobin zu extrazellulärem Methämoglobin und schließlich zu Hämosiderin übergeht.