LipiFlow kombiniert Wärme unter dem Augenlid mit mechanischer Quetschung.
Einige Augenarztpraxen gehen an die Behandlung des trockenen Auges im Zusammenhang mit Meibom-Drüsenfehlfunktionen heran, getreu dem alten Sprichwort: „Wenn du willst, dass etwas richtig gemacht wird, mach es selbst.“ Sie entscheiden sich dafür, diese Patienten in ihrer Praxis zu behandeln, anstatt sie mit einer Reihe von Medikamenten nach Hause zu schicken, an die sich die Patienten möglicherweise nicht halten. Seit diese neuen nicht-invasiven, externen Behandlungsgeräte in den Praxen auftauchen, fragen sich jedoch einige Ärzte, wie gut sie funktionieren. Dieser Artikel wirft einen Blick auf Studien, in denen diese Behandlungen eingesetzt wurden, und hört von Ärzten, die damit gearbeitet haben, um Ihnen eine Vorstellung von den Ergebnissen zu geben, die Sie erwarten können, wenn Sie sich entscheiden, sie in Ihrer Praxis anzubieten.
LipiFlow
TearScience’s LipiFlow, auch bekannt als thermische Pulsation, war das erste Gerät, das speziell auf MGD-bedingte Verdunstung des trockenen Auges abzielte. Es kombiniert Wärme mit physischer Massage, um den Inhalt der Meibom-Drüsen zu verflüssigen und auszudrücken und so die Lipidschicht der Augenoberfläche wieder zu normalisieren.
Das Gerät besteht aus einem kleinen Teil, das wie eine sklerale Kontaktlinse aussieht und unter die Augenlider und über den Augapfel geschoben wird. Manche Ärzte verabreichen ein oder zwei Tropfen eines örtlichen Betäubungsmittels, bevor sie das Gerät unter das Augenlid schieben, um den Patienten zu beruhigen. Dieses linsenähnliche Teil gibt die Wärme nach außen an die Augenlider ab, während es gleichzeitig das Auge selbst vor der Hitze schützt. Der zweite Teil des Geräts, der mit der Abschirmung verbunden ist, sitzt außerhalb des Auges auf den Lidern und sorgt für ein pulsierendes Zusammendrücken der Augenlider, um zu versuchen, die Drüsenöffnungen zu öffnen und das Öl auszudrücken, das durch die Hitze erwärmt und verflüssigt wird. Die Behandlung dauert 12 Minuten.
Jack Greiner, DO, PhD, vom Schepens Eye Research Institute hat eine Langzeitstudie zu LipiFlow durchgeführt und die Patienten bis zu drei Jahre lang beobachtet. In der Studie wurden 40 Augen von 20 Patienten mit MGD und Symptomen des trockenen Auges in der Praxis von Dr. Greiner mit LipiFlow behandelt. Die Ergebnisse wurden anhand des Meibom-Drüsen-Sekretions-Scores (bestimmt durch die Einstufung von drei Gruppen von fünf Drüsen auf dem Unterlid nach der Fähigkeit jeder Drüse, gesundes, klares Öl abzusondern, bis hin zu gar nichts) und der Aufreißzeit des Tränenfilms gemessen. Außerdem bewerteten die Patienten ihre Symptome anhand der Fragebögen Ocular Surface Disease Index und Standard Patient Evaluation of Eye Dryness.
In der Studie stiegen die MGS-Werte von 4,5 bei Studienbeginn auf 12 nach einem Monat (p≤0,001). Diese Verbesserung hielt auch nach drei Jahren an (Wert: 18,4). Die TFBUT betrug bei Studienbeginn 4,1 Sekunden und verbesserte sich nach einem Monat auf 7,9 Sekunden (p≤0,05). Der Unterschied zwischen der TFBUT nach drei Jahren war jedoch statistisch nicht signifikant (Wert: 4,5 Sekunden). Der durchschnittliche OSDI-Score verbesserte sich signifikant von 26 bei Studienbeginn auf 14,7 nach einem Monat (p≤0,001), erreichte aber nach drei Jahren wieder den Ausgangswert (22,5; p>0,05). Die SPEED-Werte blieben jedoch sowohl nach einem Monat als auch nach drei Jahren verbessert: Der durchschnittliche SPEED-Wert verbesserte sich von 13,4 bei Studienbeginn auf 6,5 nach einem Monat (p≤0,001), und die Verbesserung setzte sich auch nach drei Jahren fort (9,5; p≤0,001).1
„Nach 12 Monaten war die Zeit, in der die Tränen auftraten, statistisch nicht mehr signifikant“, sagt Dr. Greiner. „Zum Zweijahreszeitpunkt war der OSDI-Score nicht mehr signifikant besser als der Ausgangswert. Was die Nebenwirkungen betrifft, so kommt es nach der Behandlung zu einer leichten Reizung, die in der Regel innerhalb einer Stunde abklingt. Manchmal sind die Gefäße am Lidrand, die sehr klein sind, bei Menschen mit unterschiedlicher Hautbeschaffenheit empfindlicher und es kommt zu subkutanen Blutungen entlang des Lidrandes. Wenn man sich den Patienten jedoch nach ein oder zwei Tagen ansieht, sind die Blutungszeichen verschwunden.“
LipiFlow ist jedoch nicht für jeden Patienten geeignet, und in einer Studie berichteten etwa 20 Prozent der Probanden nicht über eine allgemeine Verbesserung der Symptome.2 Aus diesem Grund sagen die Ärzte, dass die Patienten einem bestimmten Profil entsprechen sollten, um den Erfolg des Verfahrens sicherzustellen. „Man kann nicht einfach jeden in die LipiFlow-Behandlung schicken“, sagt Dr. Greiner. „Der Patient kann ein starkes trockenes Auge haben, aber man braucht einige Drüsen, die geöffnet werden können. Normalerweise suchen wir nach Patienten mit mindestens sechs Drüsen im Unterlid, die bis zu einem gewissen Grad geöffnet sind, bevor wir LipiFlow anwenden. Wenn es nicht so viele sind, können wir vor der LipiFlow-Behandlung einige Wochen oder Monate lang eine Lidexpression durchführen und den Patienten warme Kompressen und eine Lidtherapie zu Hause durchführen lassen. Ein weiterer Faktor, der nach Ansicht einiger Chirurgen wichtig sein kann, ist das Auftreten von unvollständigem Blinzeln. Wenn ein Patient ständig unvollständig blinzelt, so die Chirurgen, ist dies ein Problem, das immer bestehen wird, und LipiFlow ist bei einem solchen Patienten möglicherweise nicht erfolgreich.
Bei den richtigen Patienten ist Dr. Greiner mit den Ergebnissen zufrieden. „Für mich war es völlig unerwartet, dass diese Technologie so lange halten würde“, sagt er. „Wenn ein Augentropfen sechs oder acht Stunden hält, waren wir begeistert, aber wir hätten nie erwartet, dass etwas neun Monate oder ein Jahr hält.“
ThermoFlo
ThermoFlo ist eine weitere Behandlung, die entweder vom Arzt oder einem Mitarbeiter in der Praxis durchgeführt wird und die auf MGD-bedingte trockene Augen abzielt. Wie LipiFlow kombiniert es Druck und Wärme, allerdings auf eine etwas andere Weise als LipiFlow.
Das ThermoFlo-Gerät erwärmt die Öldrüsen von außerhalb des Lids. Der Arzt, der das Gerät hält, übt periodisch Druck aus, um das Öl der Drüsen auszudrücken. (Bild mit freundlicher Genehmigung von James Lewis, MD.)
Das ThermoFlo ist im Wesentlichen ein elektrisches Handstück mit zwei kleinen Pads am Ende. Der Benutzer trägt etwas Ultraschallgel auf die Pads auf und legt sie dann auf die geschlossenen Augenlider des Patienten. Die Pads erhitzen sich auf 108 Grad F, um das Material in den Meibom-Drüsen zu lockern, und der Benutzer übt manuell den nötigen Druck aus, um den Inhalt auszudrücken. Die Behandlung dauert 12 Minuten und erfordert keine Anästhesie.
ThermoFlo wurde nicht so formell untersucht wie LipiFlow, aber anekdotische Berichte scheinen zu zeigen, dass es mindestens so gut ist wie warme Kompressen, ohne dass sich der Patient an die Kompressenregelung halten muss. „Bei praktisch allen Patienten hält die Behandlung eine Woche an“, sagt der Augenarzt James Lewis aus Elkins Park, Pennsylvania. „Zwei Wochen nach der ersten Behandlung hat etwa die Hälfte der Patienten das Gefühl, dass eine weitere Behandlung notwendig ist. Drei oder vier ThermoFlo-Behandlungen im Abstand von zwei Wochen reichen in der Regel aus, um die verbleibenden gesunden Drüsen zu entleeren, und den Patienten scheint es dann wesentlich besser zu gehen. Eine fünfte oder sechste Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich.“
In seiner Praxis untersuchte Dr. Lewis 45 Patienten, die ihm zur Behandlung des trockenen Auges überwiesen wurden. Alle hatten bereits Behandlungen wie warme Kompressen, Lidhygiene, Restasis, nicht konservierte künstliche Tränen, vorübergehende oder dauerhafte Pünktchenverschlüsse und/oder niedrig dosierte Augensteroide angewandt, die jedoch keine zufriedenstellende Linderung brachten. Zwei Wochen nach der ThermoFlo-Behandlung füllten die Patienten einen Fragebogen aus, und 89 Prozent berichteten über eine gewisse Verbesserung ihrer Symptome. „In meiner Praxis haben wir nach der ThermoFlo-Behandlung verbesserte Schirmer-Testergebnisse, eine verbesserte Osmolarität und eine verbesserte TFBUT, gemessen mit dem Oculus Keratograph, festgestellt“, erklärt Dr. Lewis. „Die TFBUT verlängert sich nach einer ThermoFlo-Behandlung um bis zu fünf Sekunden.“
In der täglichen Praxis setzt Dr. Lewis ThermoFlo nicht allein ein, sondern macht es zu einem Teil der Behandlung von Patienten mit trockenen Augen. „In der klinischen Praxis führen wir nur selten eine Behandlung durch, die nicht mit anderen Therapien verbunden ist, und begleiten sie mit topischen Steroiden, der Verwendung von Pünktchenverschlüssen und manchmal mit Restasis“, erklärt er.
Intensiv gepulstes Licht
Die als intensiv gepulstes Licht bekannte Behandlung ist eigentlich eine Wiederverwendung eines Geräts, das in der Dermatologie für Hautbehandlungen verwendet wird.
IPL zur Behandlung des trockenen Auges wurde von dem Chirurgen Rolando Toyos aus Memphis initiiert. Dr. Toyos erhielt ein Forschungsstipendium der Amerikanischen Gesellschaft für Katarakt- und refraktive Chirurgie, um IPL für die Behandlung des trockenen Auges durch Verdunstung zu untersuchen, und entwickelte schließlich zusammen mit dem Gerätehersteller Dermamed einen Laser für die Behandlung. Sein Ansatz, dieses Gerät für okulare Indikationen zu verwenden, wird nun in verschiedenen Augenkliniken und -praxen im Rahmen von Vorträgen und Schulungskursen vermittelt.
Im Juli 2015 war der Chirurg Gargi Vora vom Duke Eye Center Mitautor einer retrospektiven Studie über IPL, um einen Eindruck von dessen Wirksamkeit zu gewinnen. „Bei einer okulären IPL-Behandlung tragen wir zunächst Ultraschallgel auf den Bereich unter dem Unterlid/lateralen Canthalbereich und die obere Wange auf“, sagt sie. „IPL wird nur für die Behandlung des Unterlids/des lateralen Canthals verwendet, nicht für das Oberlid, da das auf das Oberlid gerichtete Licht dieses durchdringen und das Auge selbst schädigen könnte. Wir bringen auch spezielle Augenschilde auf der Augenoberfläche selbst an und lassen den Patienten sein Auge darüber schließen, um sicherzustellen, dass keine Lichtenergie in das Auge gelangt. Manche Ärzte legen auch Abschirmungen über die Augenlider. Für die Behandlung erhält der Patient 10 bis 15 Behandlungspunkte auf der oberen Wange und im seitlichen Canthalbereich, und der Arzt führt zwei Durchgänge durch. Für den Patienten ist die Behandlung ähnlich wie eine Behandlung der Gesichtshaut, mit kleinen Stromstößen auf der Haut. Die Patienten spüren während des Verfahrens eine gewisse Wärme und die Stromstöße können etwas unangenehm sein, daher verwenden wir Gelee, um die Haut zu beruhigen. Nach dem zweiten Durchgang werden die Abschirmung und das Gelee entfernt, und der Patient erhält warme Kompressen auf sein Lid, um es zu beruhigen und die Öle in den Drüsen ein wenig schmelzen zu lassen.
Intense Pulsed Light erzielt eine Wirkung in den Meibom-Drüsen des Unterlids und manchmal auch des Oberlids, indem es die Blutgefäße im Bereich des Unterlids/des lateralen Canthals behandelt. (Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Gargi Vora)
„Wir bringen den Patienten dann zur Spaltlampe und dekomprimieren die Meibom-Drüsen und kratzen mit einem Wattestäbchen-Applikator das Öl vom Lidrand ab“, so Dr. Vora weiter. „Anschließend wird den Patienten ein mildes Steroid wie ein Tropfen Fluorometholon oder Loteprednol b.i.d. für zwei bis drei Tage verschrieben.“
In der Duke-Studie führten Dr. Vora und ihre Kollegin Priya Gupta, MD, mindestens drei IPL-Behandlungen bei Patienten mit trockenen Augen durch Verdunstung durch. Dr. Vora und Gupta berichten von einem signifikanten Rückgang des Lidrandödems, der Teleangiektasien im Gesicht und der Vaskularität der Lidränder sowie von einer Verbesserung der Meibumqualität (p<0,001 für alle Messungen). Auch der Ölfluss-Score und die TFBUT nahmen signifikant zu (p<0,001). Die subjektiven Symptome verbesserten sich mit einem statistisch signifikanten Rückgang der OSDI-Werte (p<0,001). Die Patienten hatten mehrere Monate lang Erleichterung, und alle sechs bis 12 Monate waren Erhaltungsbehandlungen erforderlich.3
Dr. Vora sagt, dass die Verbesserungen mit der Zeit zunahmen. „In unserer Studie gab es eine Spanne von drei bis sechs Behandlungen pro Patient, mit einem Durchschnitt von vier“, erklärt sie. „Der Abstand zwischen den einzelnen Behandlungen betrug drei bis sechs Wochen, wobei sich die Zeitplanung nicht wirklich nach den Symptomen richtete, sondern eher danach, wann der Patient wiederkommen konnte. Wir stellten fest, dass die Patienten bei der zweiten Behandlung eine Verbesserung sahen, was auch das Datum der zweiten Nachuntersuchung – nach dem Besuch am Tag des Eingriffs – war, also etwa drei Wochen nach der ersten IPL-Behandlung.“
Augenärzte sind immer noch neugierig auf den genauen Wirkmechanismus von IPL. „In der Dermatologie wird IPL bei Rosazea und zur Reduzierung von Teleangiektasien eingesetzt“, sagt Dr. Vora. „Im Jahr 2002 stellte Dr. Toyos fest, dass sich bei Dermatologie-Patienten auch die Funktionsstörung der Meibom-Drüsen und das trockene Auge verbessert haben. Wir sind uns nicht 100-prozentig sicher, wie IPL bei trockenen Augen wirkt. Die Wirkungsweise bei Rosacea ist, zumindest nach Ansicht der Dermatologen, dass das Oxyhämoglobin in den Blutgefäßen die Lichtenergie absorbiert und sie dann in Wärme umwandelt, was eine Koagulation oder einen Verschluss der Gefäße bewirkt. Patienten mit einer Meibom-Drüsenfehlfunktion haben oft abnorme Gefäße am Lidrand oder eine Augenrosacea, so dass wir davon ausgehen, dass das Oxyhämoglobin die Energie des IPL absorbiert und die Gefäße verschließt, wodurch verhindert wird, dass Entzündungsmediatoren die Meibom-Drüsen erreichen und diese sich entzünden können.
„Eine andere Theorie zur Wirkungsweise ist, dass es aufgrund einer Art lokaler Erwärmung ähnlich wie bei LipiFlow zu einem Schmelzen der Öle in den Drüsen kommt, so dass sie besser abgesondert werden können“, so Dr. Vora weiter. „Wir denken, dass der Wärmeeffekt auch die Bakterien im Lidrand reduzieren könnte, wodurch die Entzündungslast auf den Meibom-Drüsen verringert wird. Auch der Demodex-Parasit am Lidrand wird teilweise behandelt. Letztendlich wissen wir nicht genau, was IPL bewirkt, aber ich vermute, dass es eine Mischung aus diesen drei Dingen ist, die zu einer Verbesserung führt.“
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Florida) ist ein neues Gerät, das in der Praxis bei Patienten mit Blepharitis eingesetzt wird, und als solches scheint es auch die Anzeichen und Symptome des trockenen Auges durch Verdunstung zu lindern, die mit Blepharitis verbunden sind.
Das Blephex ist ein Handgerät, das einem elektrischen Schraubenzieher ähnelt. Der Arzt oder Techniker befestigt ein kleines Einwegpad am rotierenden Ende des Blephex und gibt eine kleine Menge Lidreinigungsseife auf das Pad. Während sich das Reinigungspad mit hoher Geschwindigkeit dreht, wird es verwendet, um unter örtlicher Betäubung Ablagerungen von den Lidrändern zu entfernen. Aus der Perspektive des trockenen Auges kann das Abtragen der Ränder die Öffnungen der Meibom-Drüsen öffnen, so dass das Öl auf die Augenoberfläche zurückfließen kann.
Blephex entfernt mit einem rotierenden Kopf Schuppen und Ablagerungen vom Lidrand, wodurch die Öffnungen der Meibom-Drüsen geöffnet werden. (Bild mit freundlicher Genehmigung von Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, Professor an der Rosenberg School of Optometry an der University of the Incarnate Word in San Antonio, war Mitverfasser einer prospektiven Studie über Blephex bei 20 Patienten mit Meibomschen Drüsenfehlfunktionen. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Bei Studienbeginn und vier Wochen nach der Behandlung verwendeten die Forscher die Efron-Skala zur Einstufung des Ausmaßes der MGD, und die Patienten unterzogen sich außerdem einer TFBUT-Messung und beantworteten den OSDI-Fragebogen. Nach vier Wochen verbesserte sich die MGD auf der Efron-Skala von 1,65 auf 0,76 (p=0,01), und die TFBUT verbesserte sich von 3,31 auf 5,47 Sekunden (p=0,05). Die Symptomwerte auf der OSDI-Skala verbesserten sich von durchschnittlich 43,74 auf 20,33 (p=0,01).
Dr. Connor und seine Kollegen sagen, dass Blephex eine Alternative für Patienten zu sein scheint, die sich nicht an Lidreinigungen und warme Kompressen zu Hause halten. „Wenn die Meibom-Drüse noch funktionsfähig ist, wenn man das verdickte Gewebe darüber entfernt, wird sie sezernieren und der Patient wird positiv reagieren“, sagt Dr. Connor. „Der Reiniger, der auf dem Blephex-Pad verwendet wird, ist im Grunde die Art von Reiniger, die wir seit Jahren zur Reinigung der Augenlider verwenden; es handelt sich um eine Seife, die so konzipiert ist, dass sie das Auge nicht stark reizt. Die Seife reinigt nicht nur das verdickte Gewebe an den Lidrändern, sondern tötet auch dort Bakterien ab. Blephex hält etwa drei bis sechs Monate, bevor eine erneute Behandlung erforderlich ist.
„Die Blephex-Behandlung ist für den Patienten nicht unangenehm, vorausgesetzt, man verwendet ein etwas stärkeres Anästhetikum“, so Dr. Connor weiter. „Wenn man Proparacain verwendet, ist es ein wenig zu schwach und die Patienten spüren die Vibration stärker. Aber mit Tetracain haben die Patienten weniger Gefühl, so dass der Patient weniger Irritationen verspürt, wenn man das Blephex über die Lidränder führt. Wir hatten noch keine Patienten, die sagten, die Behandlung sei schmerzhaft, die schlimmsten Beschwerden waren, dass es leicht unangenehm ist oder dass es kitzelt. Mein Bauchgefühl sagt mir, dass die alten traditionellen Behandlungen auch funktionieren, aber die Patienten wollen sie nicht wirklich durchführen, weil es eine weitere Sache ist, die sie zu ihrer täglichen Routine hinzufügen müssen. Entweder vergessen sie es, oder sie werden nachlässig. Ich weiß nicht, ob Blephex besser wirkt als herkömmliche Therapien, aber das Schöne daran ist, dass ich weiß, dass es schon gemacht wurde. Ich oder meine Mitarbeiter können es durchführen, erhalten ein Ergebnis und müssen sich nicht darum kümmern, dass der Patient nach Hause geht und etwas unternimmt.“ REVIEW
Dr. Greiner hat Studien durchgeführt, die von TearScience finanziert wurden. Dr. Lewis ist Anteilseigner von Mibo. Dr. Vora und Dr. Connor haben kein finanzielles Interesse an einem der in diesem Artikel erwähnten Produkte.
1. Greiner JV. Langfristige (3 Jahre) Auswirkungen einer einzigen Behandlung mit einem thermischen Pulsationssystem auf die Funktion der Meibom-Drüsen und die Symptome des trockenen Auges. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. A new system, the lipiflow, for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Intense pulsed light therapy for the treatment of evaporative dry-eye disease. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.