Von Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Warum kümmern wir uns um den Patientenstatus, die Dokumentation und die Einhaltung der empfohlenen Richtlinien?
So wird das Krankenhaus und damit „wir“ bezahlt. Obwohl die Pflege der Patienten oberste Priorität hat, sage ich gerne, dass die meisten Krankenschwestern sich nicht um die Patienten kümmern würden, wenn sie keinen Gehaltsscheck bekämen. Die Verwendungsprüfung (Utilization Review, UR) ist der Prozess der Überprüfung einer Pflegeepisode. Die Prüfung bestätigt, dass die Versicherungsgesellschaft die Kosten für die medizinischen Leistungen in angemessener Höhe übernimmt. Das UR-Verfahren und die UR-Schwester tragen dazu bei, die Kosten zu minimieren.
Was tun UR-Schwestern?
UR-Schwestern sprechen eine andere Sprache als die meisten anderen Krankenschwestern am Bett. Um eine Kostenübernahme zu rechtfertigen oder einen alternativen Status vorzuschlagen, erörtern die UR-Schwester des Krankenhauses und die UR-Schwester der Versicherung zunächst die Kriterien der medizinischen Notwendigkeit. Besteht zwischen den Krankenschwestern Uneinigkeit über den Status und damit über die Bezahlung, besprechen die Ärzte die medizinische Notwendigkeit im Rahmen einer geplanten Peer-to-Peer-Konferenz. Besteht dann immer noch Uneinigkeit zwischen den Ärzten, legt das Krankenhaus bei der Versicherungsgesellschaft Einspruch ein.
Warum gibt es ein UR-Verfahren?
Das UR-Verfahren ist notwendig, um Patienten zu behandeln. Krankenhäuser dürfen Medicare-Patienten nicht ohne einen UR-Plan aufnehmen. Der Code of Federal Regulations (42 CFR 456 und 42 CFR 482.30) und das Medicare Benefit Policy Manual enthalten die Richtlinien, die das Krankenhaus und die Versicherungsgesellschaft befolgen müssen (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Welche Richtlinien verwenden Krankenhäuser am häufigsten?
Akutstationäre Krankenhäuser verwenden Milliman- und InterQual-Kriterien, um die Angemessenheit der Versorgung zu bestimmen. Bei beiden Kriterien handelt es sich um evidenzbasierte Screening-Instrumente, die von Leistungserbringern und Versicherungsgesellschaften verwendet werden. Sie ersetzen nicht die professionelle Meinung der ärztlichen Berater bei der Feststellung der medizinischen Notwendigkeit. Kommt es zu Meinungsverschiedenheiten zwischen der Versicherung und dem Leistungserbringer, kann die Versicherung eine Ablehnung aussprechen. In diesem Fall erörtern die ärztlichen Berater den Fall in einer Peer-to-Peer-Konferenz. Besteht nach dieser Konferenz immer noch Uneinigkeit, kann das Krankenhaus mit Zustimmung des Patienten einen schriftlichen Widerspruch in zweiter Instanz einlegen. Einige Versicherungsgesellschaften (z. B. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) verwenden die Milliman-Sprache, während andere (z. B. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) die InterQual-Sprache verwenden. Es ist von Vorteil zu wissen, wie man beide Instrumente verwendet.
Was müssen alle Krankenschwestern und Krankenpfleger über diesen Prozess wissen?
Dokumentation ist von größter Bedeutung. Es ist wichtig, objektive Informationen zu dokumentieren. Oft beginnt die Überprüfung mit der aktuellen Situation, die in der Krankenakte festgehalten wird. Diese Aufzeichnung umfasst häufig die Sauerstoffsättigung, die Art der Sauerstoffverabreichung, Schmerzen, Einnahme, Ausscheidung und abnorme Zeichen oder Symptome. Der Arztbericht sollte die Krankengeschichte und andere relevante Informationen wie den Pflegeplan enthalten. Diese Informationen werden bei der Entscheidung über den Status/die Bezahlung herangezogen. Obwohl das Pflegepersonal alle Patienten unabhängig von der Bezahlung gleich behandelt, ist es wichtig, dass das Pflegepersonal über die Bezahlung Bescheid weiß und dass die Patienten wissen, wie sie abgerechnet werden. Außerdem zahlen die Versicherungsgesellschaften in der Regel wesentlich mehr, wenn der Patient stationär behandelt wird.
Kümmert sich Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) um Milliman- oder InterQual-Kriterien?
CMS empfiehlt die Einweisungsrichtlinien als einen von vielen Faktoren, die bei der Entscheidung über die Einweisung zu berücksichtigen sind, befürwortet aber keine bestimmten Kriterien und weist ihnen auch keine besondere Autorität zu. Medicare hat damit begonnen, Beobachtungspatienten (Medicare Part B) eine Benachrichtigung in Papierform zukommen zu lassen, die so genannte Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Patienten im Beobachtungsstatus zahlen in der Regel einen Prozentsatz der Kosten für den Krankenhausaufenthalt (in der Regel 20 %), der als Mitversicherung bezeichnet wird (Medicare.gov, n.d.). Patienten im stationären Status (Medicare Part A) zahlen einen Selbstbehalt für ihren Aufenthalt, der für 2020 bei 1.408 US-Dollar liegt (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Für kommerzielle Versicherungen gelten ähnliche Richtlinien. Manchmal kann der stationäre Selbstbehalt geringer sein als die 20 %ige Mitversicherung im Beobachtungsstatus. Ein Medicare-Patient muss einen dreitägigen qualifizierten Aufenthalt haben, damit Medicare für einen SNF-Aufenthalt zahlt. Weder der Krankenhausaufenthalt noch der SNF-Aufenthalt kann als freiheitsentziehende Maßnahme betrachtet werden. Medicare übernimmt die Kosten für die ersten 20 Tage eines Krankenhausaufenthalts. Nach 20 Tagen muss der Patient für die Tage 21-100 einen täglichen Selbstbehalt tragen (derzeit 176 USD pro Tag). Wenn der Patient über eine Zweitversicherung verfügt, übernehmen sowohl Medicare als auch die Zweitversicherung die Kosten für 100 Tage pro Pflegeepisode.
Sandra Salley arbeitet im Baptist Medical Center in Jacksonville, Florida, im Bereich Nutzungsmanagement. Sie verfügt über 12 Jahre Erfahrung in der Belegungsprüfung für akutmedizinische, stationäre Rehabilitations-, verhaltensmedizinische und akutpädiatrische Patienten.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, November). Medicare Parts A und B Prämien und Selbstbehalte 2020. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Stationärer oder ambulanter Krankenhausstatus wirkt sich auf Ihre Kosten aus. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Electronic Code of Federal Regulations. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse