Vorgeburtliches Screening auf genetische Störungen und Fehlbildungen
Vorgeburtliches Screening wird den meisten schwangeren Frauen in Industrieländern und vielen Frauen in Entwicklungsländern angeboten. Es gibt sechs Arten von Untersuchungen, die beim genetischen Screening und bei der Diagnose eingesetzt werden und in diesem Zusammenhang erwähnt werden sollten:
Bei der Fruchtwasseruntersuchung wird eine Flüssigkeitsprobe aus der Umgebung des Fötus entnommen. Sie wird in der Regel in der 16. Schwangerschaftswoche durchgeführt und ermöglicht die chromosomale und molekulargenetische Analyse von kultivierten Zellen aus der Flüssigkeit. Dies kann im Zusammenhang mit dem hohen Risiko einer genetischen Erkrankung eines Paares oder im Rahmen eines Screening-Programms zur Identifizierung (und Abtreibung) von Föten mit Down-Syndrom durchgeführt werden. (Die Fruchtwasseruntersuchung kann zu einem erhöhten Risiko einer Fehlgeburt während der Schwangerschaft von <1 % führen – etwa 1 von 100-150).
CVS ist ein weiterer invasiver Test mit einem etwas höheren Risiko einer Fehlgeburt (etwa 2 % – 1 von 50). Dabei wird eine Probe aus der sich entwickelnden Plazenta entnommen, die nach etwa 11 Schwangerschaftswochen entnommen werden kann.
Das mütterliche Serum-Screening wird anhand einer Blutprobe der Schwangeren durchgeführt; der Gehalt bestimmter Substanzen im Serum (insbesondere α-Fetoprotein und β-HCG) gibt einen Hinweis auf die Wahrscheinlichkeit, dass der Fötus das Down-Syndrom hat, und wird zusammen mit dem altersabhängigen Risiko für das Down-Syndrom interpretiert, um eine kombinierte Wahrscheinlichkeit zu ermitteln. Frauen, deren Schwangerschaften eine Wahrscheinlichkeit von mehr als 1:250 bis 1:200 für das Down-Syndrom aufweisen, wird dann in der Regel eine Fruchtwasseruntersuchung als diagnostischer Test angeboten.
Die Messung der Nackentransparenz im ersten Trimester mittels Ultraschall kann, insbesondere in Kombination mit einem Serum-Screening, einen hohen Anteil von Föten mit chromosomalen Aneuploidien, insbesondere dem Down-Syndrom, identifizieren.
Die Ultraschalluntersuchung auf fetale Anomalien wird häufig in der 18. bis 20. Diese Untersuchungen sind sehr effektiv, um strukturelle Anomalien wie Spina bifida und angeborene Herzfehler zu erkennen. Ultraschalluntersuchungen, die früher in der Schwangerschaft durchgeführt werden, können ebenfalls viele Schwangerschaften mit Chromosomenanomalien erkennen, sind aber weniger empfindlich.
Neue Techniken des pränatalen Screenings, die derzeit entwickelt werden, verwenden freie fetale DNA, die im mütterlichen Serum aus der frühen Schwangerschaft vorhanden ist. Dies ermöglicht den frühzeitigen und nicht-invasiven Nachweis fetaler Allele väterlichen Ursprungs und kann daher zur fetalen Geschlechtsbestimmung (sind Y-Chromosom-Sequenzen vorhanden?), zur fetalen Rhesus-Genotypisierung, wenn die Mutter Rhesus-negativ ist, und zur Erkennung väterlicherseits abgeleiteter Krankheitsallele für dominante und rezessive Erkrankungen verwendet werden. Molekulare Methoden zur Bewertung der Aneuploidie durch Polymorphismen oder relative Dosierung werden derzeit entwickelt, um eine frühzeitige nichtinvasive Diagnose des Down-Syndroms und anderer Erkrankungen zu ermöglichen.
Die Entwicklung solcher nichtinvasiven Techniken wird für Hochrisikofamilien, die eine pränatale Diagnose für schwere genetische Störungen wünschen, von großem Nutzen sein. Sie könnten jedoch weniger positive Folgen für einige Frauen haben, die es vorziehen würden, überhaupt keine Pränataldiagnose durchführen zu lassen, und die das Angebot der derzeitigen invasiven Tests wegen der damit verbundenen Risiken einer Fehlgeburt ablehnen. Für diese Frauen könnte es schwieriger sein, dem Druck des Personals, der Familie oder der Gesellschaft zu widerstehen und die Tests in Zukunft abzulehnen.
Da Ultraschalluntersuchungen auch zu anderen Zwecken im Rahmen des Schwangerschaftsmanagements eingesetzt werden können, werden Untersuchungen auf fetale Anomalien oft durchgeführt, ohne dass die Frau den Zweck der Untersuchungen richtig versteht. Darüber hinaus können die Untersuchungen als gesellschaftlicher Anlass oder als Mittel zur Förderung der elterlichen „Bindung“ an den Fötus betrachtet werden. Die Ironie des Ganzen wird deutlich, wenn diese Bindung unsanft zerstört wird, wenn eine angeborene Anomalie festgestellt wird und das Personal der Mutter vorschlägt, einen Schwangerschaftsabbruch in Erwägung zu ziehen.
Die wichtigsten ethischen Fragen, die sich im Zusammenhang mit dem pränatalen Screening stellen, betreffen den gesellschaftlichen Charakter des Screening-Programms im Gegensatz zum individuellen Schwerpunkt der pränatalen Diagnose in bekannten Hochrisikofamilien. Erstens: Da solche Screening-Programme der gesamten Population schwangerer Frauen angeboten werden, wird der Art der Zustimmung, die die Frauen vor der Teilnahme am Screening einholen, möglicherweise nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt. Das Angebot des Screenings kann routinemäßig erfolgen, oder das Personal kann sogar Druck auf die Frauen ausüben, damit sie sich an die Richtlinien der Klinik halten, anstatt die Frauen zu ermutigen, sich mit den Fragen zu befassen und die potenziellen Vor- und Nachteile des Screenings für sich selbst und in ihrem familiären und gesellschaftlichen Umfeld abzuwägen. Es gibt zahlreiche empirische Belege dafür, dass solche unbefriedigenden Praktiken weit verbreitet sind.
Zweitens stellt sich die Frage des gerechten Zugangs zu den Vorsorgeuntersuchungen. Der Zugang zu und die Inanspruchnahme der meisten Gesundheitsdienste ist in den Berufs- und Mittelschichten größer als in der Arbeiterklasse und in einigen ethnischen Minderheitengruppen. Dies scheint auch für pränatale Screening-Programme zu gelten, was dazu führen könnte, dass genetische Störungen häufiger in der Arbeiterklasse gefunden werden, also in den Teilen der Gesellschaft, die über die geringsten unabhängigen Ressourcen zur Bewältigung solcher Probleme verfügen. Das höhere Durchschnittsalter der Mütter in den höheren sozialen Schichten kann diesem Effekt teilweise entgegenwirken, da Geburten mit Down-Syndrom dementsprechend häufiger vorkommen, aber soweit das pränatale Screening ein Nutzen ist, sollte es für Frauen aus allen sozialen Schichten gleichermaßen zugänglich sein. Umgekehrt kann sich die Freiheit derjenigen, die ein pränatales Screening ablehnen wollen, auch auf diejenigen konzentrieren, die über eigene finanzielle Mittel verfügen und weniger auf den Staat angewiesen wären, wenn sie ein Kind mit besonderen Bedürfnissen bekommen würden.
Drittens stellt sich die Frage, wie die Gesellschaft entscheidet, welcher mögliche Screening-Test angeboten werden soll. Bei der Einführung neuer pränataler Screening-Tests gab es zwei Wege. Die Ultraschalluntersuchung des Fötus wurde, obwohl sie nicht evaluiert wurde, von begeisterten Fachleuten schrittweise eingeführt. Ultraschallgeräte sind leicht verfügbar, da sie neben der Untersuchung auf fetale Anomalien auch für viele andere Zwecke verwendet werden, und diese Untersuchungen sind bei vielen Kunden und Fachleuten beliebt, so dass es heute schwierig wäre, eine Schwangerenvorsorge ohne sie anzubieten. Das Gefühl, dass die Ultraschalluntersuchung ein gesellschaftlicher Anlass ist, um „das Baby kennenzulernen“, ist natürlich problematisch, weil es den Zustimmungsprozess trübt und es schwieriger macht, mit den Fällen umzugehen, in denen eine Anomalie festgestellt wird.
Das mütterliche Serum-Screening zur Erkennung von Schwangerschaften mit erhöhtem Down-Syndrom-Risiko ist zwar umstrittener, hat sich aber in weiten Teilen Großbritanniens dank der konzertierten Bemühungen beruflicher und kommerzieller Interessen, schwangere Frauen (Dienstleistungsnutzerinnen), Geburtshelfer (Dienstleistungserbringer) und Gesundheitsbehörden (Käufer von Gesundheitsdienstleistungen) von seinem Wert zu überzeugen, durchgesetzt. Ähnliche Bemühungen der interessierten Parteien in Europa und Nordamerika haben zu ähnlichen Ergebnissen geführt. In Kalifornien sind Ärzte, die Schwangere betreuen, sogar verpflichtet, jeder Schwangeren ein Serum-Screening anzubieten. Solche Serum-Screening-Programme werden durch die Fruchtwasseruntersuchung als diagnostischen Test unterstützt, mit dem manchmal expliziten und manchmal impliziten Ziel, die Häufigkeit des Down-Syndroms bei der Geburt zu verringern. Diese Bemühungen waren weitgehend erfolgreich, obwohl die Probleme, die durch diese Screening-Programme verursacht werden, weitgehend ignoriert worden sind. Das Hauptargument, das in der Vergangenheit vorgebracht wurde, um das Screening auf Down-Syndrom zu rechtfertigen, war, dass das Screening die Gesundheitsdienste weniger kostet als die Versorgung von lebend geborenen betroffenen Kindern. Diese Rechtfertigung wäre in einem Wirtschaftsunternehmen akzeptabel, sollte aber kaum als akzeptable Rechtfertigung für die Finanzierung eines Aspekts der Schwangerenvorsorge angesehen werden.
Diese Diskussion führt natürlich zu der zentralen ethischen Frage, die sich bei der pränatalen Diagnose genetischer Erkrankungen stellt: Wie „schwer“ muss eine Störung sein, damit sie den Abbruch einer ansonsten gewünschten Schwangerschaft rechtfertigt? Es ist möglich, dass eine Gesellschaft Gesetze erlässt und eine Liste von Krankheiten aufstellt, die als so schwerwiegend anerkannt werden, dass sie eine pränatale Diagnose und möglicherweise einen Schwangerschaftsabbruch erlauben (wie in Norwegen). Es ist auch möglich, dass eine Gesellschaft das zulässt, was eine Frau und ihre Ärzte gemeinsam für angemessen halten (wie es in Großbritannien tatsächlich der Fall ist). Die Praxis in den Vereinigten Staaten unterscheidet sich zwischen dem privaten Sektor und dem öffentlichen Sektor, der durch Bundesmittel unterstützt wird: Im öffentlichen Sektor gibt es Beschränkungen, die verhindern, dass der Schwangerschaftsabbruch in vielen öffentlich finanzierten Kliniken überhaupt diskutiert wird.
Aus der Sicht eines klinischen Genetikers ist es möglich, in den beiden unterschiedlichen Kontexten der pränatalen Diagnostik und des Bevölkerungsscreenings unterschiedlich zu reagieren. Im Falle einer Familie, die von einer genetischen Erkrankung weiß und eine genetische Beratung und Tests in Anspruch genommen hat, weil sie ein Wiederauftreten der Krankheit befürchtet, wäre es für einen Fachmann oder für die Gesellschaft schwierig, die Bitte um eine pränatale Diagnose abzulehnen, wenn sich die Familie vielleicht jahrelang mit dieser Frage herumgeschlagen hat. Wenn dem Wunsch der Familie entsprochen wird, kommt es in der Regel zu weniger „Opfern“ als bei jeder anderen Vorgehensweise, sofern der Berater sicherstellt, dass die Familie ihre genetische Situation und das Testverfahren gut versteht. Screening-Programme sind jedoch etwas ganz anderes, weil sie das Leben so vieler Menschen berühren, nicht nur das der wenigen mit einem sehr hohen Risiko für Probleme. Dementsprechend kann selbst eine geringe Inzidenz von iatrogenen Komplikationen infolge des Screening-Programms den potenziellen Nutzen in den Schatten stellen. Wenn man bedenkt, dass in der Gesellschaft Uneinigkeit darüber herrscht, ob das Down-Syndrom oder die Spina bifida – zwei der wichtigsten beim pränatalen Screening festgestellten Erkrankungen – schwerwiegend genug sind, um einen Schwangerschaftsabbruch zu rechtfertigen, kann man verstehen, dass eine freizügige Haltung gegenüber der Pränataldiagnostik vernünftigerweise mit einer skeptischen Haltung gegenüber pränatalen Screening-Programmen koexistieren kann.