Verständnis der Medicaid-Kostenerstattung

Medicaid ist ein wertvolles Programm, das dazu dient, die medizinische Versorgung von Personen zu bezahlen, die sie sich nicht selbst leisten können. Das Verständnis des Erstattungsverfahrens kann etwas kompliziert werden, und mit unserer langjährigen Erfahrung als Medicaid-Planungs- und -Beratungsunternehmen möchten wir das Thema erörtern und beleuchten.

Abhängig von Ihrem Bundesstaat hängen die Erstattungsmethoden von Medicaid von einer Vielzahl von Faktoren ab, aber es gibt einige Kriterien, die ziemlich allgemein gültig sind. Bevor wir jedoch die Erstattungsverfahren erörtern, ist es unerlässlich, die verschiedenen Medicaid-Modelle zu verstehen:

• Das Fee-For-Service-Modell

• Das Managed-Care-Modell

Das Fee-For-Service-Modell
Beim Fee-For-Service-Modell (FFS) erhält jede Leistung eine bestimmte Vergütung im Austausch für die erbrachten Dienstleistungen. Die FFS-Tarife sind so konzipiert, dass die Ärzte nur für die Leistungen bezahlt werden, die eine bestimmte Person in Anspruch genommen hat. Leider ist dieser Austausch für Ärzte nicht so vorteilhaft wie die Arbeit mit privat versicherten Patienten. Diese Methode der Kostenerstattung steht im direkten Gegensatz zum Managed-Care-Modell (siehe unten).

• Welche Staaten verwenden noch das FFS-Modell? In den letzten Jahrzehnten haben 38 Staaten und der District of Columbia ihre Medicaid-Pläne zumindest für einen Teil ihrer staatlichen Programme auf eine Form von Managed Care umgestellt. Zwölf Staaten tun dies nicht, darunter Connecticut, Vermont und Oklahoma.

• Wer mag das FFS-Modell und wer nicht? Da beim Fee-for-Service-Modell Krankenhausrechnungen oder Arztrechnungen nach Einzelposten abgerechnet werden, bietet es den Leistungserbringern einen Anreiz, manchmal unnötige Behandlungen durchzuführen, da die Bezahlung von der Quantität und nicht von der Qualität der Versorgung abhängt.

  Für den Patienten ergeben sich einige Vorteile, da er nicht an einen begrenzten Umfang der Versorgung gebunden ist: Ihre Gesamtversorgung wird nicht von einem Gesundheitskoordinator verwaltet, wie es beim Managed-Care-Modell der Fall ist. Die Versicherungsgesellschaften schützen sich gegen diese Praktiken, indem sie für jeden Medicaid-Begünstigten Höchstbeträge festlegen. Die einzelnen Bundesstaaten sind von diesem System offensichtlich nicht besonders angetan, da es oft teurer ist und die gesamte Gesundheitsversorgung auf ihren Schultern lastet.

Das Managed-Care-Modell

Dank des Affordable Care Act wenden sich immer mehr Bundesstaaten Managed-Care-Diensten zu, um die Medicaid-Ausgaben zu verwalten. Ungefähr 70 % der Medicaid-Empfänger sind derzeit in Medicaid-Managed-Care-Systemen eingeschrieben.

Bei Managed-Care-Diensten wird der Patient als Ganzes und nicht durch einzelne Leistungen betrachtet. Das bedeutet, dass Medicaid unabhängig davon, welche Leistungen der Einzelne erhält, den gleichen Betrag auszahlt. Dieser Betrag wird dann entsprechend den erhaltenen Leistungen aufgeteilt. Wenn eine Person eine geringe Anzahl von Leistungen erhalten hat, können die Leistungserbringer mehr Geld für jede Leistung erhalten. Bei einer hohen Anzahl von Leistungen erhalten die Leistungserbringer weniger pro Leistung.

Diese Zahlungsstrategie soll sicherstellen, dass der Einzelne keine medizinisch unnötigen Leistungen erhält, während gleichzeitig jedem Patienten die erforderliche Qualität der Versorgung geboten wird. Es besteht jedoch die Sorge, dass Patienten nicht die benötigten Leistungen erhalten, weil Ärzte der Meinung sind, dass sie ihre derzeitige Vergütung überschritten haben. Normalerweise werden diese Sätze durch die Anzahl der im System eingeschriebenen Personen bestimmt, sie können aber auch anhand von Faktoren wie dem Medicare-Wirtschaftsindex (MEI) und staatlich festgelegten Inflationsausgleichsraten angepasst werden, die es nur bei Medicaid gibt.

• Was ist der Medicare-Wirtschaftsindex und wie funktioniert er? Der Medicare Economic Index (MEI) ist ein Maß für die Inflation der Praxiskosten, das 1975 entwickelt wurde, um die jährlichen Veränderungen der Betriebskosten und des Einkommensniveaus der Ärzte auf der Grundlage der Inflation und der Kosten für die Erbringung von Dienstleistungen abzuschätzen.

• Wer ist mit diesem System zufrieden und wer nicht? Im Allgemeinen sind die Staaten aus zwei Gründen mit diesem Modell zufrieden. Erstens: Sie zahlen dem Gesundheitsplan jetzt eine „Kopfpauschale“ – eine Pauschalgebühr -, die die Kosten erheblich senken kann. Zweitens: Das finanzielle Risiko wird vom Staat auf den Gesundheitsplan übertragen, ebenso wie die Verantwortung für den Umgang mit den Gesundheitsdienstleistern.

  In den 90er Jahren hat die Umstellung von der Pauschalvergütung auf die reine Kopfpauschale sowohl bei den Patienten als auch bei den Leistungserbringern für Empörung gesorgt, da sie für die Ärzte einen Anreiz darstellte, weniger Leistungen zu erbringen, unabhängig vom Krankheitsgrad. Dies führte letztlich dazu, dass die Ärzte die teuersten Patienten mieden. Die meisten Experten sind sich jedoch einig, dass es im Rahmen des Managed-Care-Modells weniger Schlupflöcher im System gibt. Es können viel mehr bedürftige Menschen mit weitaus größerer Effizienz versorgt werden.

Medicaid-Erstattung

Das Medicaid-System zu verstehen, woher das Geld kommt und wie es dem Einzelnen zugute kommt, kann sehr komplex sein. Viele Ärzte entscheiden sich gegen eine Zusammenarbeit mit Medicaid, weil es schwierig ist, mit dieser Erstattung umzugehen. Glücklicherweise sind jedoch viele Ärzte bereit, sich um der Patienten willen, die darauf angewiesen sind, die Mühe zu machen.

• Wie funktioniert die Erstattung? Das hängt von dem Medicaid-Modell ab, das der jeweilige Staat anwendet. Beim FFS-Modell zahlt das staatliche medizinische Hilfsprogramm den Leistungserbringern in der Regel einen Standardsatz für eine bestimmte medizinische Leistung. Im Rahmen des Managed-Care-Modells zahlt der Staat der MCO (Managed Care Organization) eine Kopfpauschale – eine monatliche Zahlung pro Mitglied – unabhängig von den erbrachten Leistungen. Diese Beträge können sich von dem unterscheiden, was Ärzte und Gesundheitsdienstleister privaten Versicherungsgesellschaften oder Privatpersonen in Rechnung stellen können.

  In einigen Fällen können Leistungserbringer einen Antrag auf „verbesserte“ Erstattungssätze stellen, d. h. einen höheren als den Standard-Erstattungssatz, der von Faktoren wie dem FMAP-Satz (Federal Medical Assistance Percentage) und einigen anderen Faktoren abhängt.

• Wie funktioniert der FMAP-Satz und wie werden die Erstattungssätze beeinflusst? Das Medicaid-Programm wird gemeinsam von Bund und Ländern finanziert, und der Bund zahlt den Ländern einen bestimmten Prozentsatz der Ausgaben, den sogenannten FMAP. Die FMAP-Sätze variieren je nach Bundesstaat und basieren auf Kriterien wie dem Pro-Kopf-Einkommen. Im Durchschnitt liegt der Bundesanteil bei etwa 57 %, reicht aber von 50 % in wohlhabenderen Staaten bis zu 75 % in Staaten mit niedrigerem Pro-Kopf-Einkommen – je niedriger das Pro-Kopf-Einkommen eines Staates ist, desto höher ist der Bundesanteil, den der Staat erhält. In Mississippi beispielsweise liegt der Satz bei satten 75 %, während New York, New Jersey, Connecticut und viele andere Bundesstaaten bei 50 % liegen, was dem Mindestsatz des FMAP entspricht. Mit anderen Worten: Für jeden 1 Dollar, den der Staat New York für Medicaid ausgibt, kann der Staat 1 Dollar an Bundesmitteln abrufen, während Mississippi für denselben ausgegebenen 1 Dollar etwa 3 Dollar erhalten kann. Leistungserbringer in Staaten mit höheren FMAP-Sätzen können im Allgemeinen eine bessere Erstattung erwarten.

• Gibt es Ausnahmen von den FMAP-Standardsätzen? Ja, es gibt Ausnahmen von der FMAP-Formel in bestimmten Szenarien. Seit 2014 sieht der ACA erweiterte FMAP-Sätze für Leistungen für Personen mit einem Einkommen von bis zu 138 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze vor, die zuvor nicht durch Medicaid abgedeckt waren. Staaten, die die Medicaid-Deckung im Rahmen des ACA ausweiten, erhalten für den Zeitraum 2014-2016 ein erweitertes FMAP von 100 % für die erweiterte Bevölkerung. Das bedeutet, dass die Bundesregierung in diesem Zeitraum die gesamten Kosten für diese neu berechtigten Empfänger übernimmt und dann ab 2020 auf 90 % heruntergeht! Dieser erhöhte Satz variiert nicht wie das Basis-FMAP nach dem Pro-Kopf-Einkommen, so dass diese Regelung für Bundesstaaten wie New York und New Jersey sowie für die Leistungserbringer in diesen Staaten recht attraktiv ist.

• Wie viel bieten die Bundesstaaten im Vergleich zu privaten Versicherungsunternehmen? Im Allgemeinen variieren die Medicaid-Zahlungssätze von Staat zu Staat, aber für viele Leistungen werden im Durchschnitt nur etwa 60 % dessen gezahlt, was Medicare oder private Versicherungen zahlen. Aus diesem Grund nehmen viele Pflegeheime, Einrichtungen für betreutes Wohnen und andere Anbieter keine Medicaid-Patienten auf.

• Wie lange dauert es, bis die Kosten erstattet werden? Wer muss sich an wen wenden? Viele Ärzte und Leistungserbringer fühlen sich aus moralischen und finanziellen Gründen gezwungen, einen bestimmten Prozentsatz von Medicaid-Patienten in ihrer Praxis aufzunehmen, stecken aber zwischen allen Stühlen. Niedrige Erstattungssätze, frustrierende Wartezeiten und immer komplizierterer Papierkram machen die Erfahrung mit der Kostenerstattung nicht gerade einfach.

Dies ist ein kurzer Überblick über den Hintergrund und das Verfahren der Medicaid-Kostenerstattung für die verschiedenen Medicaid-Modelle. Da immer mehr Bundesstaaten das Managed-Care-Modell übernehmen und die durch den Affordable Care Act herbeigeführten Veränderungen im Gesundheitswesen nutzen, können wir in den kommenden Jahren mit erheblichen Veränderungen rechnen. Es bleibt zu hoffen, dass diese Veränderungen zu einer besseren Gesundheit aller Leistungsempfänger und zu nachhaltigeren Gesundheitsprogrammen in der Zukunft führen werden.