Studiendesign
Diese Studie ist eine retrospektive Beobachtungsstudie von 112 Patienten, die sich zwischen Mai 2014 und Juni 2018 einer totalen thorakoskopischen und laparoskopischen Ivor-Lewis-Ösophagektomie für Ösophaguskarzinom am Ohio State Wexner Medical Center unterzogen. In diesem Zeitraum wurden 171 Ivor-Lewis-Ösophagektomie-Eingriffe bei Ösophaguskarzinom durchgeführt. Es wurden 41 offene (rechte hintere laterale Thorakotomie) und 130 laparoskopische und thorakoskopische Ivor-Lewis-Ösophagektomien durchgeführt. Für diese Studie wurden 112 Patienten ausgewählt, die vor der laparoskopischen und thorakoskopischen Ivor-Lewis-Ösophagektomie eine neoadjuvante Chemostrahlung erhielten. Die Krankenblätter und elektronischen Krankenakten aller Patienten wurden gesichtet, und die Daten wurden in anonymisierter Form erfasst. Die Studie wurde vom Ohio State Institutional Review Board genehmigt, und es wurde auf das Erfordernis einer informierten Zustimmung verzichtet. Alle Patienten wurden vor Beginn der Behandlung anhand von Endoskopie, Computertomographie (CT), Anamnese und körperlicher Untersuchung klinisch eingestuft. Bei 83,93 % (94/112) der Patienten wurde eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) und bei allen 112 (100 %) Patienten eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) vor der Ösophagektomie durchgeführt. Alle Patienten erhielten vor der totalen thorakoskopischen und laparoskopischen Ösophagektomie eine neoadjuvante Chemostrahlung. Die neoadjuvante Chemostrahlung bestand aus Carboplatin und Paclitaxel und gleichzeitigen Bestrahlungsdosen zwischen 45 Gray und 50,4 Gray. Die neoadjuvante Chemostrahlung wurde in 6-8 Wochen abgeschlossen.
Alle Patienten unterzogen sich einer präoperativen Risikobewertung mit einem Herzbelastungstest, einem Lungenfunktionstest sowie einer Anamnese und körperlichen Untersuchung. Kardiale Komorbiditäten wurden erfasst, wenn in der Vorgeschichte ein akuter Myokardinfarkt oder eine frühere koronare Bypass-Operation oder ein perkutanes koronares Stenting-Verfahren vorlag. Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) wurde als Begleiterkrankung erfasst, wenn zuvor Asthma, Emphysem oder chronische Bronchitis diagnostiziert worden war. Die präoperativen Ejektionsfraktionen wurden aus Echokardiogramm-Berichten entnommen. Das forcierte Exspirationsvolumen in 1 s (FEV1) und die prozentuale Diffusionskapazität (DLCO) wurden aus den Berichten der präoperativen Lungenfunktionstests entnommen. Patienten mit einem ECOG-Performance-Status-Score von mehr als 2 wurden in der Regel nicht für die laparoskopische und thorakoskopische Ivor-Lewis-Ösophagektomie ausgewählt. Die Patienten unterzogen sich im Durchschnitt 18,2 Tage ± 14,7 Tage vor der Ösophagektomie einer diagnostischen Laparoskopie und einer Devaskularisierung des Magens. Die linke Magenarterie, die Koronarvene und die kurzen Magengefäße wurden während der Magen-Devaskularisation durchtrennt.
Chirurgische Technik für die totale laparoskopische und thorakoskopische Ivor-Lewis-Ösophagektomie.
Die laparoskopische Mobilisierung und Vorbereitung des Magen-Conduits für alle Fälle in dieser Serie wurde vom Autor KAP durchgeführt, der ein allgemeiner Minimalzugangschirurg ist. Der Patient wird auf dem OP-Tisch in Rückenlage gelagert. Ein Doppellumenschlauch, eine arterielle Leitung und ein Epiduralkatheter werden vom Anästhesisten gelegt. Es wird eine Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) durchgeführt, um die Lage des Speiseröhrentumors zu bestätigen. Nach einer Nadelinsufflation des Abdomens werden fünf laparoskopische Ports für den abdominalen Teil des Eingriffs gelegt. Dazu gehören ein 10-mm-Port links von der Mittellinie etwa 4 cm oberhalb des Nabels, ein 12-mm-Port im linken oberen Quadranten, ein 5-mm-Port im linken mittleren Abdomen und ein 15-mm-Port im rechten oberen Quadranten. Ein selbsthaltender Retraktor wird in epigastrischer Position platziert, um das linke laterale Segment der Leber zurückzuziehen und den Hiatus ösophageus freizulegen. Die größere Krümmung des Magens wird mobilisiert, indem das gastrokolische Ligament mit Hilfe einer Ultraschall-Dissektion durchtrennt wird, wobei darauf geachtet wird, dass die rechte Arteria gastroepiploica erhalten bleibt. Diese Dissektion wird bis zur Höhe des Ursprungs der Arteria gastroepiploica durchgeführt. Ein formales Kocher-Manöver wird nicht durchgeführt, es sei denn, es ist erforderlich, damit der Pylorus die Höhe des Ösophagus-Hiatus erreicht. Das Ligamentum gastrohepatica wird inzidiert, der Hiatus zirkumferentiell disseziert und ein Penrose-Drain um den distalen Ösophagus gelegt. Der distale Ösophagus wird bis auf Höhe der Vena pulmonalis inferior mobilisiert, und es wird darauf geachtet, dass die oberbauchigen und unteren mediastinalen Lymphknoten mit dem Präparat erhalten bleiben. Nach der vollständigen Mobilisierung des Magens wird mit dem endoskopischen Klammergerät Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) ein 5 cm breiter Magenkonduit entlang der kleinen Krümmung angelegt. Das Magenkonduit wird dann an der distalen Seite des Ösophagogastrektomie-Präparats angenäht. Magenentleerungsverfahren und das Legen einer Jejunostomiesonde werden nicht routinemäßig durchgeführt.
Der thorakoskopische Teil aller Fälle wurde von Autor REM durchgeführt, der allgemeiner Thoraxchirurg ist. Für die rechte Thorakoskopie wurden die Patienten in der linken seitlichen Dekubitusposition gelagert und drei rechte thorakoskopische Ports und ein kleiner Zugangsschnitt ohne Rippenspreizung verwendet. Ein 12-mm-Port wird in den 8. Interkostalraum hinter der Axillarlinie für das 10-mm-Thorakoskop gelegt. Ein 12-mm-Port wird im 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie platziert, und im 9. Interkostalraum wird ein 3 cm langer Zugangsschnitt für die Entnahme des Präparats und die Platzierung des EWR-Zirkularklammers vorgenommen. Ein 12-mm-Port wird unterhalb der Spitze des Schulterblatts platziert. Der Ösophagus und das lymphatische Gewebe werden vom Hiatus aus zirkulär bis etwa 2 cm oberhalb der Vena azygata durchtrennt. Der Ösophagus wird mit einem linearen Endo-GIA-Klammernahtgerät auf Höhe der Vena azygosa durchtrennt. Das Conduit und die Probe werden dann vorsichtig in den rechten Brustkorb gezogen, wobei darauf zu achten ist, dass das Magen-Conduit nicht verdreht wird. Ein 25-mm-Amboss (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) wird transoral durch eine kleine Ösophagotomie in die Ösophagus-Stumpf-Klammernaht eingeführt. Die Anastomose wird durch Verbinden des Ambosses mit dem 25-mm-End-to-End-Anastomoseklammerer (Medtronic, Boulder, CO) vervollständigt, der durch eine Gastrotomie an der Spitze des Magenkanals eingeführt wird. Der EEA-Klammernahtstift wird entlang der großen Krümmung eingesetzt und die ösophagogastrische Anastomose wird angelegt. Anschließend wird unter direkter Sicht eine nasogastrische Sonde in das Magenkonduit eingeführt. Die Gastrotomie wird dann mit 2-3 Anwendungen des Endo GIA Klammergeräts reseziert. Die Anastomose wird mit überflüssigem Omentum oder Mediastinalpleura abgedeckt. Am sechsten postoperativen Tag wird ein Bariumschlucktest durchgeführt, um die ösophagogastrische Anastomose auf ein Leck zu untersuchen.
Als postoperative Komplikationen wurden Anastomosenleck, Conduitnekrose, Anastomosenstriktur, Pneumonie, Atemwegsversagen, Pneumothorax, Atemwegsfistel, Vorhofflimmern, Chylothorax und Atelektase angegeben. Zur Beschreibung des Schweregrads der postoperativen Komplikationen wurde das Clavien-Dindo-System verwendet. Anastomosenlecks wurden durch Beobachtung von Extravasation von oralem Kontrastmittel an der ösophagogastrischen Anastomose auf einem Kontrastmittel-Ösophagogramm und/oder durch direkte klinische Beobachtung diagnostiziert. Eine Nekrose des Konduits wurde in Fällen mit vollständiger Anastomosen-Dehiszenz und Konduit-Ischämie festgestellt, die eine vollständige Gastrektomie und eine Ösophagus-Diversion erforderlich machten. Respiratorisches Versagen wurde definiert als die Notwendigkeit einer erneuten Intubation bei isolierter respiratorischer Dysfunktion während der postoperativen Phase oder die Einleitung von Sauerstoff mit hohem Fluss bei akuter Hypoxämie. Eine Lungenentzündung wurde diagnostiziert, wenn die Patienten bei bildgebenden Untersuchungen des Brustkorbs ein Infiltrat und damit verbundenes Fieber entwickelten und eine antibiotische Therapie erhielten. Als postoperative Mortalität wurde ein Todesfall definiert, der während des Krankenhausaufenthalts oder innerhalb von 90 Tagen nach der Ösophagektomie eintrat. Die Aufnahme auf die Intensivstation während des postoperativen Zeitraums und die Wiederaufnahme in das Krankenhaus innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung wurden ebenfalls erfasst.
Statistische Analyse
Kategorische Variablen wurden in absoluten Zahlen und Häufigkeiten angegeben. Kontinuierliche Variablen wurden auf das Vorhandensein einer Normalverteilung getestet und als arithmetische Mittelwerte mit Standardabweichung (SD) oder als Median und Interquartilsbereich (IQR) angegeben, je nachdem. Das Gesamtüberleben wurde vom Tag der Operation bis zum Tag des Todes berechnet und am Tag der letzten Nachuntersuchung für die Überlebenden zensiert. Das krankheitsfreie Überleben wurde definiert als die Zeit von der Operation bis zum Wiederauftreten der Krankheit oder zum Tod, zensiert am Tag der letzten Nachuntersuchung. Die Gesamtüberlebenszeit und die krankheitsfreie Überlebenszeit wurden mit der Kaplan-Meier-Technik geschätzt und mit dem Log-Rank-Test verglichen. Die statistischen Analysen wurden mit dem statistischen Softwarepaket SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC) durchgeführt. Unterschiede wurden als signifikant angesehen, wenn die Wahrscheinlichkeit kleiner als 0,05 war.