G&H Was ist fäkales Laktoferrin und wie kann es getestet werden?
BA Fäkales Laktoferrin ist ein eisenbindendes Protein, das sich in Neutrophilen befindet. Die Menge des von den Neutrophilen freigesetzten Lactoferrins korreliert nachweislich mit dem Schweregrad der Entzündung im Magen-Darm-Trakt (GI). Laktoferrin ist im Stuhl bei Raumtemperatur mehrere Tage lang stabil, und sogar noch länger, wenn der Stuhl gekühlt wird. Fäkales Lactoferrin kann mit handelsüblichen Enzymimmunoassays getestet werden. Allerdings sind nur die fäkalen Lactoferrin-Diagnosetests von TechLab von der US Food and Drug Administration zugelassen, um quantitative oder qualitative Ergebnisse zu liefern. Fäkale Laktoferrintests können Ärzten bei der Unterscheidung von entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) und Reizdarmsyndrom (IBS), bei der anfänglichen Bewertung des Schweregrads der IBD und der Korrelation mit endoskopischen Befunden, bei der Überwachung der IBD-Aktivität und möglicherweise bei der Vorhersage eines IBD-Rückfalls helfen.
G&H Wie kann fäkales Laktoferrin ein zusätzliches Hilfsmittel sein, um eine aktive CED von einem Reizdarmsyndrom zu unterscheiden?
BA Die Untersuchung von fäkalem Laktoferrin ist sehr nützlich, wenn ein Patient mit unspezifischen gastrointestinalen Symptomen wie Bauchschmerzen und Durchfall vorstellig wird, insbesondere ohne Anzeichen von Alarmsymptomen wie Gewichtsverlust oder GI-Blutungen. Diese unspezifischen Symptome könnten auf eine funktionelle Ätiologie, wie z. B. das Reizdarmsyndrom, oder auf eine chronische Darmerkrankung oder GI-Infektionen zurückzuführen sein. Wenn der fäkale Laktoferrinspiegel des Patienten nicht nachweisbar, niedrig oder normal ist, sind die Symptome wahrscheinlich nicht auf eine Entzündung oder Infektion zurückzuführen, sondern eher funktionell. Ein hoher fäkaler Laktoferrinspiegel sollte hingegen Anlass sein, entweder eine CED (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) oder eine infektiöse Ursache durch einen Stuhltest, eine Koloskopie oder beides zu untersuchen. Bei niedrigen fäkalen Laktoferrinwerten kann die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen reduziert oder vermieden werden, und die Gesundheitskosten können langfristig gesenkt werden.
Ein fäkaler Laktoferrintest kann für den Hausarzt sehr nützlich sein, da der Test dazu beitragen kann, festzustellen, wie dringend ein Patient mit GI-Symptomen an einen Gastroenterologen überwiesen werden sollte. Bei erhöhtem fäkalen Laktoferrin und akuten Symptomen sollte beispielsweise immer eine Magen-Darm-Infektion ausgeschlossen werden, bei chronischen Symptomen sollte jedoch eine Überweisung an einen Gastroenterologen erfolgen.
G&H Welche fäkalen Laktoferrinkonzentrationen sind typischerweise mit aktiver CED und Reizdarmsyndrom assoziiert?
BA Ein fäkaler Laktoferrin-Grenzwert von weniger als 7,25 µg/g deutet auf eine fehlende Darmentzündung hin und lässt bei einem Patienten mit GI-Symptomen auf eine funktionelle Ursache (z. B. Reizdarmsyndrom) schließen. Liegt der Wert weit über diesem Grenzwert, ist eine weitere Untersuchung erforderlich. Wenn ein Patient jedoch grenzwertige Ergebnisse knapp über diesem Wert aufweist, sollte der Arzt nach eigenem Ermessen entscheiden, ob weitere Tests gerechtfertigt sind oder ob dieser Wert zu einem späteren Zeitpunkt erneut überprüft werden sollte, um eine Verbesserung festzustellen. Bei Patienten mit fibrostenotischer Erkrankung, bei der keine aktive Entzündung vorliegt, kann der Laktoferrinspiegel im Stuhl trotz klinischer Symptome niedrig sein. Wie bei allen Labortests sollte dieses Instrument als Ergänzung zum vollständigen klinischen Bild des Patienten verwendet werden, um Managemententscheidungen zu treffen.
G&H Wie kann ein fäkaler Laktoferrintest dabei helfen, einen Rückfall oder ein Aufflackern der CED vorherzusagen?
BA Wenn bei einem Patienten, der sich in Remission seiner CED befindet, GI-Symptome auftreten, kann es unklar sein, ob die Symptome auf ein Aufflackern der CED oder auf eine andere Ursache zurückzuführen sind. In einem solchen Fall kann ein erhöhter Laktoferrinspiegel im Stuhl helfen, eine Entzündung zu erkennen. Die Beobachtung der fäkalen Laktoferrinwerte bei Patienten, die keine Symptome aufweisen, kann auch zur Vorhersage eines klinischen Rückfalls nützlich sein. Eine Studie von Yamamoto und Kollegen zeigte, dass ein erhöhter fäkaler Laktoferrinspiegel ein klinisches Rezidiv vorhersagt, bevor der Patient Symptome entwickelt.
G&H Wie kann ein fäkaler Laktoferrintest bei der anfänglichen Beurteilung des Schweregrads von CED helfen?
BA Bei einer neuen Diagnose von CED ist die Ileokolonoskopie der Goldstandard, um den Ort und den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen. Mit Hilfe des Lactoferrinspiegels im Stuhl ist es jedoch möglich, das Abklingen der Entzündung im Laufe der Zeit zu verfolgen, ohne dass der Patient sich einer erneuten Koloskopie unterziehen muss. Nach der ersten endoskopischen Beurteilung können die fäkalen Laktoferrinwerte auf eine Verbesserung der Entzündung nach Beginn der medikamentösen Therapie überwacht werden. Diese erste Beurteilung ist wichtig, da extrem hohe fäkale Laktoferrinwerte entweder einen höheren Schweregrad der Erkrankung oder größere Krankheitsbereiche vorhersagen können. So hat ein Patient mit einer isolierten schweren Erkrankung im Ileum von etwa 1 bis 2 cm Größe möglicherweise nicht so hohe fäkale Lactoferrin-Werte wie ein Patient mit einer mäßigen Entzündung im gesamten Dickdarm. Der fäkale Lactoferrinspiegel hilft dem Arzt nicht, den Ort der Entzündung zu finden, aber er kann helfen, den Gesamtschweregrad zu bestimmen, und die Verringerung des Spiegels kann im Laufe der Zeit verfolgt werden, um zu bestätigen, dass die medizinische Therapie wirksam ist.
G&H Warum ist es sinnvoll, bei der Behandlung von IBD-Patienten die Koloskopie durch einen fäkalen Laktoferrin-Test zu ergänzen oder zu ersetzen?
BA Wie bereits erwähnt, ist es ideal, bei einem neu diagnostizierten Patienten, der sich einer Koloskopie unterzieht und eine medikamentöse Therapie beginnt, zu prüfen, ob der fäkale Laktoferrinspiegel erhöht ist und mit dem endoskopischen Score des Patienten korreliert. Das Ziel der CED-Behandlung ist nicht mehr nur die klinische Remission, sondern auch die Heilung der Schleimhäute. Es wird empfohlen, nach Beginn einer medikamentösen Therapie in etwa 6 bis 12 Monaten eine Koloskopie zu wiederholen, um die Schleimhautheilung zu beurteilen. Allerdings wollen sich die Patienten aus Kostengründen und wegen der notwendigen Freistellung von der Schule oder Arbeit oft nicht einer erneuten Koloskopie unterziehen. Daher wäre es hilfreich, wenn ein alternatives Instrument verwendet werden könnte, um das gleiche Ergebnis zu ermitteln. Ein fäkaler Lactoferrin-Test ist billiger und weniger invasiv als eine Koloskopie, erfordert keine Freistellung von der Schule oder der Arbeit und kann jederzeit nach Beginn der Therapie durchgeführt werden. Durch die Bequemlichkeit dieses Tests können die fäkalen Laktoferrinwerte oft schon früher überprüft werden (innerhalb von Wochen bis Monaten nach Beginn der Behandlung), um zu bestätigen, dass der Patient auf dem richtigen Weg der Besserung ist, so dass Änderungen der Medikamentendosierung oder andere Anpassungen frühzeitig vorgenommen werden können. Die Werte können nach Anpassungen weitaus häufiger überprüft werden, als wenn sich der Patient alle 2 bis 3 Monate einer Darmspiegelung unterziehen muss.
Die Überwachung des Lactoferrin-Spiegels im Stuhl sollte jedoch die Darmspiegelung zur Überwachung von Darmkrebs bei CED-Patienten nicht ersetzen (d. h. 8 Jahre oder länger nach der Diagnose oder jährlich ab der Diagnose bei Patienten, die auch an primär sklerosierender Cholangitis leiden).
G&H Wie können fäkale Laktoferrinkonzentrationen sonst noch für die therapeutische Arzneimittelüberwachung und das IBD-Management verwendet werden?
BA Fäkales Laktoferrin kann in Verbindung mit der therapeutischen Arzneimittelüberwachung für das medizinische Management von IBD-Patienten verwendet werden. Bei Patienten mit aktiver Erkrankung, bei denen fäkales Laktoferrin erhöht ist und eine therapeutische Medikamentenüberwachung durchgeführt wird, nimmt der Arzt in der Regel eine entsprechende Anpassung der Medikation auf der Grundlage der Medikamentenspiegel und des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Antikörpern gegen Medikamente vor. Nach der Anpassung der Medikation kann das fäkale Laktoferrin zur Bewertung der Reaktion auf diese Änderungen und zur Überwachung der Verbesserung verwendet werden, bevor der Patient eine klinische Remission oder eine endoskopische Heilung erreicht. Es gibt Hinweise darauf, dass die klinischen Symptome der Patienten nicht immer mit der endoskopischen Krankheitsaktivität korrelieren; daher kann fäkales Laktoferrin nützlich sein, um festzustellen, ob es bei diesen Patienten objektive Hinweise auf eine Verbesserung gibt.
G&H Was sind die Hauptvorteile der Verwendung von fäkalem Laktoferrin im Vergleich zu Biomarkern aus dem Blut, wie z. B. C-reaktives Protein?
BA Ärzte haben traditionell Bluttests wie die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und das C-reaktive Protein (CRP) als Biomarker verwendet. Die meisten Patienten unterziehen sich aufgrund ihrer Medikamente oder zur Überwachung von Krankheiten wie Anämie einer Laboruntersuchung, so dass die Verwendung dieser Blut-Biomarker einfach und bequem ist. Der größte Nachteil ist, dass ESR und CRP nicht spezifisch für den Magen-Darm-Trakt sind. Daher können diese Blut-Biomarker aufgrund von Entzündungen ansteigen, die nichts mit dem Magen-Darm-Trakt zu tun haben, wie z. B. Erkrankungen der oberen Atemwege, Harnwegsinfektionen oder andere entzündliche Erkrankungen wie Arthritis, was eine Unterscheidung der Ätiologie erschwert. Im Gegensatz dazu ist Lactoferrin ein Stuhlmarker; daher ist er spezifisch für den Gastrointestinaltrakt und wird bei nicht mit dem Gastrointestinaltrakt zusammenhängenden Entzündungen nicht erhöht sein.
G&H Spielt fäkales Lactoferrin eine Rolle als nichtinvasives Hilfsmittel bei Kindern und schwangeren Frauen mit IBD?
BA Fäkales Lactoferrin ist in diesen beiden speziellen Bevölkerungsgruppen sehr nützlich. In der Pädiatrie wäre eine Koloskopie bei einem Kleinkind mit unspezifischen GI-Symptomen ein invasiver Eingriff und ist oft unnötig. Es ist jedoch wichtig, die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung nicht zu verpassen, da die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie im Frühstadium der Erkrankung deutlich höher ist als eine Behandlung viele Jahre nach der Diagnose. Daher kann fäkales Laktoferrin ein hervorragendes nichtinvasives Instrument sein, um die Notwendigkeit weiterer Tests, wie z. B. einer Koloskopie, bei einem kleinen Kind zu beurteilen.
Ebenso kann fäkales Laktoferrin bei schwangeren IBD-Patientinnen recht nützlich sein. Es ist bekannt, dass die ESR während der Schwangerschaft erhöht sein kann, so dass dieser Test für die Beurteilung der Entzündung nutzlos ist. Darüber hinaus wird bei schwangeren Patientinnen eine Koloskopie oft vermieden, um eine Dehydrierung durch die Darmvorbereitung zu vermeiden und die Anästhesie zu minimieren. Daher kann die Verwendung von fäkalem Laktoferrin, das in der Schwangerschaft nicht ansteigt, helfen, GI-Symptome im Zusammenhang mit Entzündungen zu unterscheiden und unnötige Tests zu vermeiden, während die Krankheitsaktivität bei IBD-Patientinnen, die schwanger sind, zuverlässiger vorhergesagt werden kann.
G&H Kann fäkales Laktoferrin zusammen mit fäkalem Calprotectin zur Beurteilung von Patienten auf IBD und/oder Reizdarmsyndrom verwendet werden?
BA Sie können zusammen verwendet werden; dies wird jedoch nicht empfohlen, da sich beide bei der Bewertung von GI-Entzündungen überschneiden.
G&H Bietet fäkales Laktoferrin irgendwelche Vorteile gegenüber fäkalem Calprotectin?
BA Der Hauptvorteil besteht darin, dass fäkales Laktoferrin problemlos von Privatversicherungen und Medicare abgedeckt wird, so dass Ärzte den Test häufig für die Patientenversorgung nutzen können. Im Gegensatz dazu gab es bei fäkalem Calprotectin Probleme mit der Kostenübernahme, vor allem wenn es für Patienten mit der Diagnose Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn bestellt wurde.
Da es nur einen Grenzwert gibt, ist es außerdem wesentlich einfacher, die Ergebnisse eines Patienten im Laufe der Zeit zu interpretieren, verglichen mit einem Patienten, bei dem Calprotectin-Tests von verschiedenen Labors mit unterschiedlichen Grenzwerten durchgeführt werden können.
G&H Gibt es irgendwelche Einschränkungen im Zusammenhang mit fäkalen Lactoferrin-Tests?
BA Die Einschränkungen dieses Tests sind gering. Laktoferrintests sind bei gestillten Säuglingen möglicherweise nicht geeignet, da die menschliche Muttermilch 8 bis 10 mg Laktoferrin enthalten kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Säugling an CED leidet, ist jedoch recht gering und daher möglicherweise klinisch nicht relevant.
Eine weitere praktische Einschränkung besteht darin, dass fäkales Lactoferrin eine Stuhlprobe des Patienten erfordert. Dies erfordert mehr als die Entnahme eines weiteren Röhrchens für einen Bluttest, wie z. B. bei ESR oder CRP. Die höhere Spezifität dieses Tests ist jedoch die Entnahme wert. Manchmal ist ein Patient nicht in der Lage, zum Zeitpunkt des Klinikbesuchs Stuhl abzugeben, aber der Patient kann zu einem späteren Zeitpunkt Stuhl sammeln und ihn an einem anderen Tag an das Labor zurücksenden, da Lactoferrin bei Raumtemperatur mehrere Tage lang stabil bleiben kann und länger, wenn der Stuhl gekühlt wird.
G&H Was sind die nächsten Forschungsschritte für fäkale Laktoferrintests?
BA Weitere Studien zur Bewertung der fäkalen Laktoferrinkonzentration bei Patienten mit einer Dünndarmerkrankung im Vergleich zu Patienten mit einer Dickdarmerkrankung sollten durchgeführt werden. Es ist bekannt, dass Neutrophile im Dünndarm vorkommen. Aufgrund des unverhältnismäßig größeren Entzündungsgebiets bei linksseitiger oder universeller Colitis ulcerosa im Vergleich zum ilealen Morbus Crohn sind die fäkalen Laktoferrinkonzentrationen jedoch möglicherweise nicht so hoch, da die Krankheit trotz aktiver Entzündung nicht so weit verbreitet ist. Einige Ärzte könnten daher der Meinung sein, dass fäkales Laktoferrin bei Dünndarmerkrankungen nicht so nützlich ist, aber ich glaube, dass wir bei der Anordnung dieses Tests den Ort und den Schweregrad der Erkrankung berücksichtigen sollten. Wir müssen den Ausgangsbereich der Entzündung zusammen mit dem Ausgangswert des Lactoferrins verstehen, diesen im Laufe der Zeit verfolgen und Veränderungen innerhalb des Patienten vergleichen, um diesen Test als Hilfsmittel für die therapeutische Behandlung zu nutzen.
Darüber hinaus können künftige Studien, die fäkales Lactoferrin mit dem histologischen Schweregrad korrelieren, für Ärzte nützlich sein, die Patienten bis zu einer tiefen Remission begleiten.
Dr. Abraham hat keine relevanten Interessenkonflikte offen zu legen.
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