DISKUSSION
Eine Durchsicht der Literatur zeigt, dass Frakturen des Kniescheibenhakens selten berichtet wurden. Um die Diagnose zu stellen, ist ein hoher Verdachtsgrad erforderlich. Sie wird leicht übersehen und als Verstauchung des Handgelenks abgetan. Die Fraktur steht in der Regel im Zusammenhang mit einem Trauma, in der Regel als Folge eines Sturzes auf die dorsal gebeugte Hand,1,2 eines direkten Aufpralls auf die Handfläche, der eine plötzliche gewaltsame Dorsalflexion des Handgelenks verursacht,3 oder durch den Schlag eines Tennis-/Squashschlägers oder Golfschlägers auf den Hamathaken.4-6 Unser Patient berichtete weder über ein plötzliches Auftreten von Schmerzen noch über eine Verletzung in der Vorgeschichte. Seine Symptome begannen allmählich, vier Wochen nach einer Änderung des Schlägergriffs beim Aufschlag. Diese Merkmale lassen eher auf eine durch wiederholte Überlastung verursachte Stressfraktur als auf ein einzelnes traumatisches Ereignis schließen. Unseres Wissens wurde bisher noch nicht über eine Stressfraktur des Hamatushakens berichtet, die durch ein wiederholtes Mikrotrauma verursacht wurde.
Patienten mit akuten Frakturen des Hamatushakens stellen sich oft erst spät mit anhaltenden Schmerzen auf der ulnaren Seite des Handgelenks vor, und zwar eher auf der dorsalen Seite,2,5-8 mit Schwäche beim Greifen und Schmerzen bei Beugung/Abduktion des kleinen Fingers. Der Hamate ist auf der volaren Seite mit dicker Haut, subkutanem Faserfettgewebe und Teilen des Musculus palmaris brevis und des Ligamentum transversum carpalis bedeckt, was die Palpation erschwert. Bei einer Fraktur des Hamatushakens ist ein fester Druck erforderlich, um Schmerzen durch die dicken Weichteilbeläge auf der volaren Seite hervorzurufen. Direkter Druck auf die dünn bedeckte dorsolaterale Seite des Handgelenks ist jedoch schmerzhafter, insbesondere wenn sich die Fraktur an der Basis des Hakens befindet. Der Ort der maximalen Palpationsempfindlichkeit kann irreführend sein.
Take home message
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Die Fraktur des Hamathakens kann durch eine wiederholte Belastungsverletzung verursacht werden
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Die Fraktur kann sich mit Schmerzen auf der dorso-
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Die Fraktur kann mit Schmerzen an der dorso-ulnaren Seite des Handgelenks einhergehen
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Die Fraktur kann erfolgreich konservativ behandelt werden.
Zu den häufigen Komplikationen gehören eine Ruptur der Beugesehnen des kleinen Fingers und ein sensorisches/motorisches Defizit des Nervus ulnaris.9 Es wurde auch über eine Kompression des Nervus medianus und der Arteria ulnaris berichtet.2,4-7,10 Die Ruptur der Beugesehnen des kleinen Fingers wird wahrscheinlich durch ständiges Reiben an der rauen knöchernen Oberfläche verursacht, was möglicherweise durch die Injektion von Steroiden in diese Region begünstigt wird. Stark et al.6 haben die Vermutung geäußert, dass die Steroide und nicht die Fraktur für die Ruptur verantwortlich sind. Die meisten Autoren empfehlen eine frühzeitige Entfernung des Hakens.1,2,5,6,10
Einfache Röntgenaufnahmen (anteroposterior/lateral/obliquide) sind bei der Diagnosestellung nicht sehr hilfreich. Spezielle Röntgenaufnahmen können zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden, darunter:
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Karpaltunnelaufnahmen, wie von Hart und Gaynor11 beschrieben, mit dem Handgelenk in voller Dorsalflexion. Eine extreme Dorsalflexion kann jedoch bei Patienten im Akutstadium schmerzhaft sein.
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Teilsupinierte laterale (umgekehrt schräge) Ansicht mit maximaler Radialabweichung des Handgelenks. Die genaue Positionierung des Handgelenks ist von entscheidender Bedeutung, da eine Drehung des Handgelenks um wenige Grad die Hamate hinter den Karpalbogen projizieren kann. Daher werden wiederholte Aufnahmen empfohlen, bevor die endgültigen Filme angefertigt werden, um eine perfekte Position zu gewährleisten.5,6
Eine Knochenszintigraphie ermöglicht die Unterscheidung zwischen Knochen- und Weichteilerkrankungen in der Region.
MRT-Szintigraphien haben eine hohe Sensitivität beim Nachweis einer avaskulären Nekrose des Hamatushakens, und ein verändertes Signal, das durch ein Knochenmarködem verursacht wird, wird beim Vorliegen einer Fraktur gesehen.
Ein CT-Scan mit hoher Dichte, bei dem die Handgelenke in „Betstellung“ mit 2 mm langen Schnitten in der axialen und sagittalen Ebene aufgenommen werden, ermöglicht einen Vergleich zwischen den beiden Handgelenken. Sie hat eine Sensitivität von 100 %, eine Spezifität von 98,4 % und eine Genauigkeit von 97,2 %4 und ist das Röntgenverfahren der Wahl bei der Diagnose von Hakenfrakturen.
Frakturen, die innerhalb von drei Monaten diagnostiziert werden, können konservativ mit einer Ruhigstellung unter Einbeziehung des vierten und fünften Fingers behandelt werden.7,8 Späte oder rezidivierende Fälle werden wahrscheinlich besser mit einer Exzision des Hamatushakens behandelt, um mögliche Komplikationen wie eine Ruptur der Beugesehnen zu vermeiden.1,2,5,6,10