Spondyloarthropathie-AS

Definition/Beschreibung

Spondyloarthropathien sind eine vielfältige Gruppe von entzündlichen Arthritiden, die bestimmte genetische Prädispositionen und klinische Merkmale gemeinsam haben. Zu dieser Gruppe gehören in erster Linie die Spondylitis ankylosans, die reaktive Arthritis (einschließlich des Reiter-Syndroms), die Psoriasis-Arthritis, die mit entzündlichen Darmerkrankungen assoziierte Spondyloarthropathie und die undifferenzierte Spondyloarthropathie. Ebene 5

Die primären pathologischen Stellen sind die Iliosakralgelenke, die knöchernen Ansätze der Anulus fibrosus der Bandscheiben und die Apophysengelenke der Wirbelsäule.

Ankylosierende Spondylitis (AS), auch bekannt als Marie-Strumpell-Krankheit oder Bambuswirbelsäule, ist eine entzündliche Arthropathie des Achsenskeletts, die in der Regel die Iliosakralgelenke, die Apophysengelenke, die Costovertebralgelenke und die Bandscheibengelenke betrifft. AS ist eine chronisch fortschreitende Entzündungskrankheit, die eine Entzündung der Wirbelsäulengelenke verursacht, die zu starken, chronischen Schmerzen und Beschwerden führen kann. In fortgeschrittenen Stadien kann die Entzündung zu einer Knochenneubildung an der Wirbelsäule führen, wodurch die Wirbelsäule in einer festen Position verschmilzt und oft eine nach vorne gebeugte Haltung entsteht.

Klinisch relevante Anatomie

Die Wirbelsäule besteht aus 24 Wirbeln: sieben Halswirbeln, zwölf Brustwirbeln und fünf Lendenwirbeln. Die Wirbel sind durch Bänder miteinander verbunden und durch Bandscheiben voneinander getrennt. Die Bandscheiben bestehen aus einem inneren Nucleus pulposus und einem äußeren Annulus fibrosus, der aus Faserknorpelringen besteht.
Patienten mit Spondyloarthropathie haben eine hohe Neigung zu Entzündungen an den Stellen, an denen Sehnen, Bänder und Gelenkkapseln am Knochen ansetzen. Diese Stellen werden als Verwachsungen bezeichnet. Ebene 5

Das Iliosakralgelenk besteht aus einem knorpeligen Teil und einem faserigen (oder ligamentären) Kompartiment mit sehr starken vorderen und hinteren Iliosakralbändern. Dies macht das Iliosakralgelenk zu einer Amphiarthrose, deren Bewegung auf eine leichte Rotation und Translation beschränkt ist. Eine weitere Besonderheit des Iliosakralgelenks ist, dass die beiden Gelenkflächen von zwei verschiedenen Knorpeltypen bedeckt sind. Während der sakrale Knorpel rein hyalin ist, ist die iliakale Seite von einer Mischung aus hyalinem und faserigem Knorpel bedeckt. Aufgrund seiner Faserknorpelanteile ist das Iliosakralgelenk eine so genannte Gelenkendoprothese.Ebene 1B

Epidemiologie /Etiologie

Die Spondylitis ankylosans (die häufigste Spondyloarthropathie) hat eine Prävalenz von 0,1 bis 0,2 Prozent in der amerikanischen Allgemeinbevölkerung und hängt mit der Prävalenz von HLA-B27 zusammen. Diagnosekriterien für die Spondyloarthropathien wurden zu Forschungszwecken entwickelt, die Kriterien werden in der klinischen Praxis so gut wie nicht verwendet. Es gibt keinen Labortest zur Diagnose der Spondylitis ankylosans, aber das HLA-B27-Gen wurde bei etwa 90 bis 95 Prozent der betroffenen weißen Patienten in Mitteleuropa und Nordamerika nachgewiesen. Ebene 5

AS tritt bei Männern dreimal häufiger auf als bei Frauen und beginnt meist im Alter von 20-40 Jahren. (Ebene 5) Jüngste Studien haben gezeigt, dass AS bei Frauen genauso häufig vorkommt, aber aufgrund eines milderen Krankheitsverlaufs mit weniger Wirbelsäulenproblemen und einer stärkeren Beteiligung von Gelenken wie Knien und Knöcheln weniger häufig diagnostiziert wird. Die Prävalenz von AS liegt bei fast 2 Millionen Menschen oder 0,1 % bis 0,2 % der Gesamtbevölkerung in den Vereinigten Staaten. Sie tritt bei Kaukasiern und einigen amerikanischen Ureinwohnern häufiger auf als bei Afroamerikanern, Asiaten oder anderen nicht-weißen Gruppen. AS ist bei Verwandten ersten Grades von AS-Patienten 10 bis 20 Mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Das Risiko für AS bei Verwandten ersten Grades mit dem HLA-B27-Allel beträgt etwa 20 %.

Charakteristika/Klinische Präsentation

Das charakteristischste Merkmal der Spondyloarthropathien sind entzündliche Rückenschmerzen. Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist die Enthesitis, bei der es sich um eine Entzündung an den Stellen handelt, an denen Sehnen, Bänder oder Gelenkkapseln am Knochen ansetzen. Ebene 5 Ebene 5
Zusätzliche klinische Merkmale sind entzündliche Rückenschmerzen, Daktylitis und extraartikuläre Manifestationen wie Uveitis und Hautausschlag. Grad 5
Es können auch Gesäß- oder Hüftschmerzen und Steifheit über mehr als 3 Monate bei einer Person, in der Regel einem Mann unter 40 Jahren, auftreten. Sie sind meist morgens schlimmer, dauern länger als eine Stunde und werden als dumpfer, schlecht lokalisierbarer Schmerz beschrieben, können aber auch zeitweise stechend oder stoßartig sein. Mit der Zeit können die Schmerzen stark und konstant werden, und Husten, Niesen und Drehbewegungen können die Schmerzen verschlimmern. Die Schmerzen können in die Oberschenkel ausstrahlen, reichen aber in der Regel nicht unter das Knie. Der Gesäßschmerz ist oft einseitig, kann aber auch von einer Seite zur anderen wechseln.

Paravertebrale Muskelkrämpfe, Schmerzen und Steifheit sind häufig, so dass die Kreuzbeinbereiche und Dornfortsätze beim Abtasten sehr empfindlich sind. Eine gebeugte Haltung lindert die Rückenschmerzen und den paraspinalen Muskelspasmus; daher ist eine Kyphose bei unbehandelten Patienten häufig.

Enthesitis (Entzündung von Sehnen, Bändern und Kapselansätzen am Knochen) kann Schmerzen oder Steifheit und Bewegungseinschränkung im Achsenskelett verursachen. Die Daktylitis (Entzündung eines ganzen Fingers), die gemeinhin als „Wurstfinger“ bezeichnet wird, tritt auch bei den Spondyloarthropathien auf und ist vermutlich auf eine Gelenk- und Sehnenscheidenentzündung zurückzuführen.
Da es sich bei AS um eine systemische Erkrankung handelt, können intermittierendes leichtes Fieber, Müdigkeit oder Gewichtsverlust auftreten.

In fortgeschrittenen Stadien kann die Wirbelsäule verschmolzen werden und es kommt zu einem Verlust der normalen Lordose mit begleitender verstärkter Kyphose der Brustwirbelsäule, schmerzhaften Bewegungseinschränkungen der Halswirbelsäule und einem Verlust der Flexibilität der Wirbelsäule in allen Bewegungsebenen. Eine Abnahme der Brustwandexkursion um weniger als 2 cm könnte ein Hinweis auf AS sein, da die Brustwandexkursion ein Indikator für eine verminderte Beweglichkeit des Achsenskeletts ist.

Die vordere Uveitis ist die häufigste extraartikuläre Manifestation und tritt bei 25 bis 30 Prozent der Patienten auf. Die Uveitis ist in der Regel akut, einseitig und rezidivierend. Augenschmerzen, gerötete Augen, verschwommenes Sehen, Photophobie und vermehrter Tränenfluss sind typische Anzeichen. Zu den kardialen Manifestationen gehören eine Aorten- und Mitralwurzelerweiterung mit Regurgitation und Reizleitungsstörungen. Bei Patienten mit lang anhaltender Erkrankung kann sich in den oberen Lungenflügeln eine Fibrose entwickeln. Ebene 5

Differenzialdiagnose

Häufigste Differenzialdiagnose

• Rheumatoide Arthritis
• Psoriasis
• Reiter-Syndrom
• Fraktur
• Osteoarthritis
• Entzündliche Darmerkrankungen : Colitis ulcerosa und Morbus Crohn
• Psoriatische Spondylitis
• Scheuermann-Krankheit/|Scheuermann-Kyphose
• Paget-Krankheit Stufe 5

Differenzialdiagnose von Morbus Bechterew und thorakaler Spinalstenose

	Morbus Bechterew	Thorakale Spinalstenose
Anamnese	Morgensteifigkeit Intermittierende schmerzende Schmerzen Männlich dominiert Scharfe Schmerzen Bilaterale Iliosakralschmerzen können sich auf den hinteren Oberschenkel beziehen	Intermittierende schmerzende Schmerzen Schmerzen können sich auf beide Beine beim Gehen beziehen
Aktive Bewegungen	Eingeschränkt	Kann normal sein
Passive Bewegungen	Eingeschränkt	Kann normal sein
Widerständige isometrische Bewegungen	Normal	Normal
Spezielle Tests	Keine	Fahrradtest von van Gelderen kann positiv sein Stoop-Test kann positiv sein
Reflexe	Normal	Kann in lang andauernden Fällen beeinträchtigt sein
Sensorische Defizite	Keine	Normalerweise vorübergehend
Diagnostik Bildgebung	Schichtaufnahmen sind diagnostisch	Computertomographien sind diagnostisch

In den frühen Stadien der ankylosierenden Spondylitis, sind die Veränderungen des Iliosakralgelenks denen der rheumatoiden Arthritis ähnlich, allerdings sind die Veränderungen fast immer beidseitig und symmetrisch. Dadurch lässt sich die Spondylitis ankylosans von der Psoriasis, dem Reiter-Syndrom und Infektionen unterscheiden. Veränderungen am Iliosakralgelenk treten im gesamten Gelenk auf, sind aber vorwiegend auf der Darmseite zu finden.

Diagnostische Verfahren

AS kann nach den modifizierten New Yorker Kriterien diagnostiziert werden, wobei der Patient einen röntgenologischen Nachweis für eine Iliosakralentzündung und eine der folgenden Eigenschaften haben muss: (1) Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule sowohl in der Sagittal- als auch in der Frontalebene, (2) Einschränkung der Brustkorbausdehnung (in der Regel < 2,5 cm), (3) eine Anamnese von Rückenschmerzen mit Beginn im Alter von <40 Jahren, allmählichem Beginn, Morgensteifigkeit, Besserung bei Aktivität und Dauer >3 Monate.

Bildgebende Untersuchungen

• Röntgenaufnahmen. Zu den röntgenologischen Befunden einer symmetrischen, beidseitigen Sakroiliitis gehören Verwischung der Gelenkränder, extaartikuläre Sklerose, Erosion und Gelenkspaltverengung. Da knöchernes Gewebe die Wirbelkörper und die hinteren Bögen überbrückt, entsteht auf Röntgenbildern der Lenden- und Brustwirbelsäule das Bild einer „Bambuswirbelsäule“.
• Computertomographie (CT). CT-Scans kombinieren Röntgenaufnahmen aus vielen verschiedenen Winkeln zu einem Querschnittsbild der inneren Strukturen. CT-Scans liefern mehr Details und eine höhere Strahlenbelastung als einfache Röntgenaufnahmen.
• Magnetresonanztomographie (MRI). Intraartikuläre Entzündungen, frühe Knorpelveränderungen und darunter liegende Knochenmarksödeme und Osteitis können mit einer MRT-Technik namens Short Tau Inversion Recovery (STIR) dargestellt werden. Mithilfe von Radiowellen und einem starken Magnetfeld lassen sich bei MRT-Scans Weichteile wie Knorpel besser sichtbar machen.
• Labortests. Es gibt keinen Labortest zur Diagnose der Spondylitis ankylosans, aber es wurde festgestellt, dass das HLA-B27-Gen bei etwa 90 bis 95 Prozent der betroffenen weißen Patienten in Mitteleuropa und Nordamerika vorhanden ist Stufe 5. Das Vorhandensein des HLA-B27-Antigens ist ein nützliches Hilfsmittel für die Diagnose, kann aber nicht allein diagnostisch sein.

Vier von fünf positiven Antworten auf die folgenden Fragen können bei der Bestimmung von AS helfen:

1. Setzten die Rückenbeschwerden vor dem 40. Lebensjahr ein
2. Setzten die Beschwerden langsam ein
3. Hielten die Beschwerden 3 Monate lang an
4. War die Morgensteifigkeit ein Problem
5. Besserten sich die Beschwerden bei Bewegung

Spezifität= 0.82, Sensitivität =0,23
LR für vier von fünf positiven Antworten = 1,3

Chronische Kreuzschmerzen (LBP), das Leitsymptom der ankylosierenden Spondylitis (AS) und der undifferenzierten axialen Spondyloarthritis (SpA), gehen der Entwicklung einer röntgenologischen Sakroiliitis manchmal um viele Jahre voraus. Stufe 4

Es wird auch darauf hingewiesen, dass Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) ein erhöhtes Risiko für Knochenschwund und Wirbelfrakturen haben. Stufe 3B

Zusammengefasst umfassen die diagnostischen Verfahren für Spondylitis ankylosans:

• Bildgebende Tests wie Röntgen und CT-Scans
• Vorhandensein des HLA B27-Gens (genetischer Faktor)
• Blutproben mit Schwerpunkt auf CRP-Spiegeln
• BASDAI, BASMI und BASFI Level 1B

Outcome Measures

Modifizierter Fragebogen zur Gesundheitsbewertung (MHAQ)
Bad Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) Level 1B
ASQoL Level 1B
Bewertung der Dauer der Morgensteifigkeit anhand einer horizontalen visuellen Analogskala von „0-10 cm“, sowie die Dauer der Morgensteifigkeit in Minuten. Stufe 1B
Selbstbericht über die Empfindlichkeit der Gelenke: Dies erfolgt anhand eines Gelenkdiagramms, neben dem die Gelenknamen stehen, und der Patient wird gebeten, das Kästchen anzukreuzen, das dem/den schmerzhaften Gelenk(en) entspricht. Stufe 1B
Selbstbericht über die Empfindlichkeit der Weichteile (Enthesitis): Dies erfolgt anhand eines Skelettmodells, und der Patient wird gebeten, die Stellen zu markieren, an denen er Schmerzen verspürt. Stufe 1B

Untersuchung

Die körperliche Untersuchung der Wirbelsäule umfasst den Hals-, Brust- und Lendenwirbelbereich.
Die zervikale Beteiligung tritt oft erst spät auf. Die Beugung des Halses kann durch den Abstand zwischen Hinterhaupt und Wand gemessen werden. Der Patient steht mit dem Rücken und den Fersen an der Wand, und der Abstand zwischen Hinterkopf und Wand wird gemessen. Video-Okziput-Wand-Test
Die Brustwirbelsäule kann durch die Brustexpansion geprüft werden. Sie wird im vierten Zwischenrippenraum und bei Frauen knapp unterhalb der Brüste gemessen. Der Patient sollte aufgefordert werden, eine maximale Ein- und Ausatmung zu erzwingen, und die Differenz der Brustkorbausdehnung wird gemessen. Eine Ausdehnung des Brustkorbs von weniger als 5 cm ist verdächtig und < 2,5 cm ist abnormal und lässt die Möglichkeit eines AS aufkommen, es sei denn, es gibt einen anderen Grund dafür, wie z. B. ein Emphysem. Die normale thorakale Kyphose der Rückenwirbelsäule ist akzentuiert. Die costovertebralen, costotransversalen und manubriosternalen Gelenke sollten abgetastet werden, um Entzündungen zu erkennen, die beim Abtasten Schmerzen verursachen.
Die Lendenwirbelsäule kann mit dem Schober-Test untersucht werden. Dazu wird eine Markierung zwischen den hinteren oberen Darmbeinstacheln am 5. lumbalen Dornfortsatz angebracht. Eine zweite Markierung wird 10 cm über der ersten angebracht und der Patient wird gebeten, sich mit gestreckten Knien nach vorne zu beugen. Der Abstand zwischen den beiden Markierungen vergrößert sich bei normalen Menschen von 10 auf mindestens 15 cm, bei AS jedoch nur auf 13 oder weniger. Level 5

Medizinisches Management

Nach Braun et al. (2010, Level of Evidence 5) sind die übergreifenden Prinzipien für das Management von Patienten mit AS:

• Erfordernis einer multidisziplinären, vom Rheumatologen koordinierten Behandlung.
• Das primäre Ziel ist die Maximierung der langfristigen gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Daher ist es wichtig, die Symptome und die Entzündung zu kontrollieren, fortschreitende strukturelle Schäden zu verhindern, die Funktion und die soziale Teilhabe zu erhalten bzw. zu normalisieren.
• Die Behandlung sollte auf die beste Versorgung abzielen und erfordert eine gemeinsame Entscheidung zwischen dem Patienten und dem Rheumatologen.
• Eine Kombination von nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Behandlungsmodalitäten ist erforderlich.

1. Allgemeine Behandlung

Die Behandlung von Patienten mit AS sollte individuell angepasst werden, je nach:

• Die gegenwärtigen Manifestationen der Erkrankung (periphere, axiale, entheseale, extra-artikuläre Symptome und Zeichen).
• Das Ausmaß der aktuellen Symptome, prognostische Indikatoren und klinische Befunde.
• Der allgemeine klinische Status (Geschlecht, Alter, Komorbidität, psychosoziale Faktoren, begleitende Medikamente).

2. Krankheitsüberwachung

Die Krankheitsüberwachung von Patienten mit AS sollte umfassen:

• Patientenanamnese (z.B. Fragebögen)
• Laboruntersuchungen
• Klinische Parameter
• Bildgebung
• Die Häufigkeit der Überwachung sollte individuell angepasst werden, abhängig von: Verlauf der Symptome, Behandlung und Schweregrad

3. Nicht-pharmakologische Behandlung

• Patientenschulung und regelmäßige Bewegung bilden den Eckpfeiler der nicht-pharmakologischen Behandlung von Patienten mit AS.
• Hausübungen sind wirksam. Allerdings sollte eine Physiotherapie mit angeleiteten Übungen an Land oder im Wasser, einzeln oder in einer Gruppe, bevorzugt werden, da diese effektiver sind als Übungen zu Hause.
• Selbsthilfegruppen und Patientenverbände können nützlich sein.

4. Extraartikuläre Manifestationen und Komorbiditäten

• Psoriasis, Uveitis und IBD sind einige der häufig beobachteten extraartikulären Manifestationen. Sie sollten in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Spezialisten behandelt werden.
• Rheumatologen sollten sich des erhöhten Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose bei Patienten mit AS bewusst sein.

5. Nicht-steroidale Antirheumatika

• Für AS-Patienten mit Schmerzen und Steifheit werden NSAID, einschließlich Coxibs, als medikamentöse Erstbehandlung empfohlen.
• Für Patienten mit anhaltend aktiver, symptomatischer Erkrankung wird eine kontinuierliche Behandlung mit NSAID bevorzugt.

6. Analgetika: nachdem zuvor empfohlene Behandlungen versagt haben, kontraindiziert sind und/oder schlecht vertragen werden.
7. Anti-TNF-Therapie

• Nach den Empfehlungen der ASAS sollte eine Anti-TNF-Therapie bei Patienten mit anhaltend hoher Krankheitsaktivität trotz konventioneller Behandlungen durchgeführt werden.
• Ein Wechsel zu einem zweiten TNF-Blocker kann von Vorteil sein, insbesondere bei Patienten, die nicht mehr ansprechen.
• Es gibt keine Belege für den Einsatz anderer biologischer Wirkstoffe als TNF-Hemmer bei AS.

8. Chirurgie

• Bei Patienten mit therapierefraktären Schmerzen oder Behinderungen und radiologischen Hinweisen auf strukturelle Schäden sollte unabhängig vom Alter eine Hüfttotalendoprothese in Betracht gezogen werden.
• Bei Patienten mit schweren Behinderungen kann eine Korrekturosteotomie der Wirbelsäule in Betracht gezogen werden.
• Bei Patienten mit AS und einer akuten Wirbelfraktur sollte ein Wirbelsäulenchirurg konsultiert werden.

9. Veränderungen im Krankheitsverlauf: Andere Ursachen als eine Entzündung (z. B. eine Wirbelsäulenfraktur) sollten in Betracht gezogen werden, wenn eine signifikante Veränderung im Krankheitsverlauf auftritt, und es sollten geeignete Untersuchungen, einschließlich bildgebender Verfahren, durchgeführt werden.

Physikalisches Therapiemanagement

Die Rehabilitation sollte auf den Patienten ausgerichtet sein. Sie sollte den Patienten in die Lage versetzen, Unabhängigkeit und soziale Integration zu erreichen und die Lebensqualität zu verbessern. Das Ziel der physikalischen Therapie und Rehabilitation bei AS ist es,:

• Beschwerden und Schmerzen zu reduzieren;
• Ausdauer und Muskelkraft zu erhalten oder zu verbessern;
• Mobilität, Flexibilität und Gleichgewicht zu erhalten oder zu verbessern;
• Körperliche Fitness und soziale Teilhabe zu erhalten oder zu verbessern;
• Anomalien der Wirbelsäulenkurve sowie Wirbelsäulen- und Gelenkdeformitäten zu verhindern. Stufe 5

Ein multimodales Physiotherapieprogramm, das Aerobic-, Dehnungs-, Erziehungs- und Lungenübungen in Verbindung mit medizinischer Routinebehandlung umfasst, führt nachweislich zu größeren Verbesserungen der Beweglichkeit der Wirbelsäule, der Arbeitsfähigkeit und der Brustkorbausdehnung im Vergleich zur medizinischen Behandlung allein. Es wurde nachgewiesen, dass Aerobic-Training die Gehstrecke und die aerobe Kapazität bei Patienten mit AS verbessert. Im Vergleich zu Dehnungsübungen allein brachte aerobes Training jedoch keine zusätzlichen Vorteile in Bezug auf die funktionelle Kapazität, Mobilität, Krankheitsaktivität, Lebensqualität und Lipidwerte (Jennings et al., 2015). Es wurde auch nachgewiesen, dass passives Dehnen zu einer signifikanten Zunahme des Bewegungsumfangs (ROM) der Hüftgelenke in allen Richtungen außer der Flexion während des Physiotherapiekurses führte. Diese Zunahme des ROM konnte von Patienten, die die Dehnübungen regelmäßig durchführten, beibehalten werden Stufe 1B. Da der Schweregrad des AS von Person zu Person sehr unterschiedlich ist, gibt es kein spezifisches Übungsprogramm, das die größten Verbesserungen zeigt. Einige Studien haben gezeigt, dass ein 50-minütiges, dreimal wöchentliches multimodales Übungsprogramm nach 3 Monaten signifikante Verbesserungen der Brustwandexkursion, des Abstands zwischen Kinn und Brustkorb, des Abstands zwischen Hinterhaupt und Wand und des modifizierten Schober-Flexionstests zeigte.

Dennoch können nach Ozgocmen et al. (Stufe 5) einige wichtige Empfehlungen für Patienten mit AS formuliert werden:

• Physiotherapie und Rehabilitation sollten beginnen, sobald AS diagnostiziert wird.
• Physiotherapie sollte entsprechend den Bedürfnissen, Erwartungen und dem klinischen Status des Patienten geplant, eingeleitet und überwacht werden.
• Physiotherapie sollte bei allen Patienten, unabhängig vom Krankheitsstadium, stationär oder ambulant durchgeführt werden, wobei die allgemeinen Regeln und Kontraindikationen zu beachten sind.
• Lebenslanges regelmäßiges Training ist der Anker der Behandlung. Ein kombiniertes Regime aus stationärer Kur- und Bewegungstherapie gefolgt von Gruppenphysiotherapie wird für den höchsten Nutzen empfohlen, und die Gruppenphysiotherapie wird auch den Übungen zu Hause vorgezogen.
• Wie bereits erwähnt, werden die konventionellen Protokolle der Physiotherapie, einschließlich Dehnungs-, Flexibilitäts- und Atemübungen, sowie Übungen im Schwimmbad und an Land und begleitende Freizeitaktivitäten empfohlen.
• Physiotherapeutische Modalitäten sollten als ergänzende Therapien eingesetzt werden, basierend auf den Erfahrungen, die bei der Anwendung bei anderen Erkrankungen des Bewegungsapparats gesammelt wurden Stufe 5

EXERCISE TRAINING PROGRAM
Ein paar empfohlene Übungen für eine Person mit AS (Masiero et al, 2011) Stufe 1B:

• Atemübungen (10min)
  2 Serien von je 10 Wiederholungen:
  1. Brustexpansion
  2. Tiefes Atmen
  3. Thoraxatmung
  4. Exspiratorische Atemnot
  5. Zwerchfellatmung und Bauchkontrolle
  6. Schultergürtelmuskelübungen (z.B. Schulterhochlagerung in Kombination mit Atemstillstand)

• Übungen zur Mobilisierung der Wirbelsäule und der Gliedmaßen (15 min)
  2 Serien von je 10 Wiederholungen pro Mobilisierung. Durchgeführt im Liegen und/oder Sitzen und/oder Stehen und/oder auf allen Vieren oder im schmerzfreien Gehen. Die Wirbelsäulenübungen können auch mit Atemübungen (d.h. tiefes Atmen oder Ausatmen) kombiniert werden
  1. Halswirbelsäule: Seitliche Beugung und Rotation (rechts und links), Streckung
  2. Thorako-lumbale Seite: Seitliche Beugung, Streckung, Rotation
  3. Schulter und Seite der oberen Gliedmaßen: Ab/Adduktion, Beugung, Hebung und Zirkumduktion
  4. Coxofemorale, Knie- und Fußgelenkseite: Ab/Adduktion, Rotation und Flexion-Extension

• Gleichgewichts- und propriozeptive Übungen (10 Min.)
  2 Serien von 10 Wiederholungen: Stehen und Gehen

• Haltungsübungen und Dehnung und Kräftigung der Wirbelsäulen- und Gliedmaßenmuskulatur (15 Min.)
  2 Wiederholungen von durchschnittlich jeweils etwa 30/40 Sekunden für die Dehnung. Alle Übungen konnten sowohl im Liegen als auch im Sitzen oder auf allen Vieren oder im Stehen mit aktiver und passiver Beweglichkeit schmerzfrei durchgeführt werden
  1. Dehnungsübungen für die hintere Muskelkette der Wirbelsäule (thorako-lumbale und alle aufrichtenden Wirbelsäulengruppen usw.) und vordere Muskelkette der Wirbelsäule (obere und untere Bauchmuskeln usw.)
  2. Dehnungsübungen für die vordere Gürtelmuskelkette (Psoas, Hamstring usw.Dehnungsübungen für die vordere Gürtelmuskelkette (Psoas, Hamstring usw.) und die hintere Beckengürtelmuskelkette
  3. Dehnungsübungen für die hintere und vordere Muskulatur der unteren Gliedmaßen
• Ausdauertraining (10 Min.)
  Gehen, Laufband, Radfahren oder Schwimmen für eine progressive Dauer auf der Grundlage der funktionellen Kapazität des Patienten (niedrige Geschwindigkeit, ohne Widerstand).
• Haltungsschulung kann eine sehr wichtige Komponente für den Patienten sein, um eine aufrechte Haltung beizubehalten.
• Die Wassertherapie kann für die meisten Patienten eine ausgezeichnete Option sein, um die Prinzipien der Dehnung und Rotation mit geringer Belastung zu vermitteln.
• Schmerzaufklärung kann für den Patienten ebenfalls von großem Nutzen sein (Masiero et al, 2011). Stufe 1B
  Zu den Übungen, die vermieden werden sollten, gehören Übungen mit hoher Belastung und Flexionsübungen. Eine Überanstrengung kann potenziell schädlich sein und den Entzündungsprozess verschlimmern.

MANUELLE THERAPIE
Es gibt Befürworter der Wirksamkeit und des Einsatzes sanfter Manipulationen ohne Druck an der Wirbelsäule.
Eine achtwöchige Selbst- und manuelle Mobilisierung verbesserte die Brustexpansion, die Körperhaltung und die Beweglichkeit der Wirbelsäule bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis. Die physiotherapeutische Intervention bestand zunächst aus der Erwärmung der Weichteile der Rückenmuskulatur (mit Vibrationen über einen Vibrator) und sanften Mobilitätsübungen. Es folgten sowohl aktive Winkel- als auch passive Beweglichkeitsübungen in den physiologischen Richtungen der Gelenke der Wirbelsäule und der Brustwand in drei Bewegungsrichtungen (Flexion/Extension, Lateralflexion und Rotation) und in verschiedenen Ausgangsstellungen (Bauchlage, Seitenlage, Rückenlage und Sitzposition). Die passiven Mobilitätsübungen bestanden aus allgemeinen Winkelbewegungen und spezifischen translatorischen Bewegungen. Die Dehnung verspannter Muskeln erfolgte nach der Kontraktions-Entspannungs-Methode. Eine Weichteilbehandlung (manuelle Massage) des Nackens wurde durchgeführt, gefolgt von Entspannungsübungen im Stehen und einigen Minuten Ruhe im Liegen auf der Behandlungsbank

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Resources

Fig 1: http://www.physio-pedia.com/images/f/fe/Spondy_1.png
Table 1: Source 22 (Kataria et al., 2004)
Fig 2: http://www.physio-pedia.com/images/b/b0/Spondy4.jpg
Fig 3: http://www.physio-pedia.com/images/c/c5/Spine-t_ankylosing_spondylitis.jpg
Video Hinterhaupt-zu-Wand-Test: https://www.youtube.com/watch?v=rOR70O_zTdA

Klinisches Fazit

Die Spondyloarthropathie ist eine Gruppe multisystemischer entzündlicher Erkrankungen, die verschiedene Gelenke einschließlich der Wirbelsäule, peripherer Gelenke und periartikulärer Strukturen betreffen. Sie gehen mit extraartikulären Manifestationen (z.B. Fieber) einher. Die meisten sind HLA B27-positiv (serologischer Test) und Rheumafaktor (RF) negativ.
Es gibt 4 wichtige seronegative Spondyloarthropathien:

• Ankylosierende Spondylitis (AS): ist der Prototyp und betrifft mehr Männer als Frauen
• Reiter-Syndrom
• Psoriatische Arthritis
• Arthritis der entzündlichen Darmerkrankung

Sakroiliitis ist eine gemeinsame Manifestation bei all diesen Erkrankungen.
Obwohl man annimmt, dass den meisten Spondyloarthopathien eine auslösende Infektion und Immunmechanismen zugrunde liegen, bleibt ihre Pathogenese unklar.
Die körperliche Untersuchung der Wirbelsäule umfasst die Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule. Der Arzt kann den Patienten bitten, den Rücken auf verschiedene Arten zu beugen, den Brustumfang zu überprüfen und auch durch Druck auf verschiedene Teile des Beckens nach Schmerzpunkten zu suchen. Im Zweifelsfall führt der Arzt verschiedene diagnostische Verfahren durch, z. B. Röntgenaufnahmen, das Vorhandensein von HLA B27 und CRP-Werte in Blutproben.
Die Behandlung von AS kann unterteilt werden in:

• Medikation
• Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs)
• Anti-TNF-Therapie

Physiotherapie ist die bekannteste nicht-chirurgische Therapieform zur Behandlung von AS, die die Beweglichkeit und körperliche Kraft verbessert. Eine Operation wird nur bei chronischen Fällen empfohlen. Die meisten Fälle können ohne Operation behandelt werden.

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