Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) wurde als eine zugängliche Methode zur Durchführung von APBI entwickelt und vermarktet. Dieser einlumige Katheter kann entweder zum Zeitpunkt der Operation oder postoperativ unter Ultraschallkontrolle in die Operationshöhle eingeführt werden. Sobald der Katheter im Operationsbett platziert ist, wird ein Ballon um den Katheter aufgeblasen, um den Hohlraum zu füllen und das angrenzende Brustgewebe zu komprimieren. Die Einschränkung dieser Technik besteht darin, dass es nur eine einzige Verweilposition gibt und die Dosisverteilung daher gleichmäßig um den Katheter herum ist und nicht für unregelmäßige Volumina oder zur Vermeidung von Brustwand oder Haut optimiert werden kann (Abbildung 15-9). Es wurde festgestellt, dass der Abstand des Katheters zur Brustwand und zur Haut mit der Toxizität zusammenhängt, was dazu führte, dass ein Hautabstand von ≥7 mm empfohlen wurde.112,113 Die endgültige Analyse der MammoSite Breast Brachytherapy Registry Trial der American Society of Breast Surgeons ist veröffentlicht worden. In dieser Studie wurden 1449 Frauen mit 34 Gy in 3,4 Gy Fraktionen behandelt, von denen die meisten (87 %) invasiven Brustkrebs hatten. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 63,1 Monate. Die versicherungsmathematische 5-Jahres-Rezidivrate für Rezidive in der Brust betrug 3,8 % (3,7 % invasiver Brustkrebs, 4,1 % duktales Karzinom in situ). Nur die Tumorgröße und der Östrogenrezeptor (ER)-negative Status waren mit einem brustinternen Rezidiv verbunden. Bei positiven Rändern und dem ASTRO-Status „ungeeignet“ gab es eine Tendenz zu einem erhöhten brustinternen Rezidiv (p = 0,06 und p = 0,07), die jedoch nicht signifikant war.114 Die Seromrate betrug in dieser Studie zu jedem Zeitpunkt 13,4 %, die symptomatische Fettnekrose 2,5 %, die Infektion 9,6 % und die Teleangiektasie 13 %. Nach 84 Monaten wurden 90,6 % der Patienten mit einer ausgezeichneten/guten Kosmese bewertet.
Weitere Verbesserungen der intrakavitären Techniken führten zu Mehrkanal-Ballonkathetern und einem Mehrkanal-Strut-Adjusted-Volume-Implant (SAVI) Applikator. Die Mehrkanalkatheter ermöglichen mehrere Verweilpositionen und erwiesen sich als dosimetrisch besser als der MammoSite mit einem Lumen und einer Verweilzeit, da sie das Ziel besser abdeckten und die Dosis für die Brustwand und die Haut sogar dann verringerten, wenn die Haut und die Brustwand ≤7 mm waren.115-118 Der Contura-Katheter ist ein Mehrkanal-Ballonkatheter mit einem zentralen Katheter und vier peripheren Kathetern, die um 5 mm vom Zentrum versetzt sind. Der MammoSite Multi-Lumen hat einen zentralen Katheter, der von drei peripheren Kathetern umgeben ist. Der SAVI-Applikator verfügt über einen zentralen Katheter, der von 6, 8 oder 10 peripheren Kathetern umgeben ist. Die peripheren Katheter werden nach dem Einsetzen in die chirurgische Kavität aufgeweitet, um die Kavität zu füllen. Die Dosimetrie des SAVI-Applikators ähnelt in Bezug auf die Dosisinhomogenität bei mehreren Verweilpositionen eher den interstitiellen Mehrkanal-Implantaten. Der SAVI-Applikator hat sich bei engen Hautabständen oder kleiner Brustgröße als nützlich erwiesen.119
Die elektronische Ballon-Brachytherapie (Xoft Axxent) unterscheidet sich von anderen ballonbasierten Behandlungen, da die Strahlungsquelle eine elektronische Röntgenröhre ist, die einen Photonenbereich von 50 kVp erzeugt, im Gegensatz zu den durchschnittlichen 380 keV bei Iridium-192. Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass sie leichter zugänglich ist, da kein Strahlengewölbe erforderlich ist, und dass der schnelle Dosisabfall zu einer geringeren Belastung des normalen Gewebes führt. Bei dosimetrischen Vergleichen zwischen elektronischer Brachytherapie und HDR waren die Dosen für die Planungszielvolumina (PTV) vergleichbar, aber die elektronische Brachytherapie hatte eine höhere Dosis an der Oberfläche des Ballons und eine geringere Dosis für das Herz und die ipsilaterale Lunge.120,121 Weitere Nachuntersuchungen dieser Technik sind erforderlich, um die Ergebnisse und die Toxizität zu bewerten, insbesondere angesichts der Tatsache, dass sich die radiobiologisch wirksame Dosis bei der Verwendung von Photonen mit niedriger Energie von den Standard-HDR-Behandlungen unterscheidet.
Interstitielle permanente Seeds werden auch für die partielle Brustbestrahlung (PBI) in der Niedrigrisikopopulation mit dem potenziellen Vorteil einer weiteren Verkürzung der Zeit, die eine Patientin für die Behandlung benötigt, sowie einer geringeren Dosis für kritische normale Strukturen aufgrund der relativ geringen Dosispenetration des 103Pd-Isotops untersucht.122,123 Die Auswahl der Patienten für diese Technik wird durch die allgemeinen Kriterien für PBI sowie die Größe der postoperativen Höhle (≤2,5 cm) und das geplante Implantatvolumen (≤120 cm³) eingeschränkt. Das Tumorbett wird mit Ultraschall oder CT abgebildet, und ähnlich wie bei der permanenten Prostata-Brachytherapie wird ein Vorplan mit der gewünschten Platzierung der Nadeln und Seeds erstellt (Abbildung 15-10, A, B). Es wird eine vLDR-Dosis von 90 Gy für das Tumorbett und den Randbereich geplant, wobei die Dosis für die Haut ≤90 % der verschriebenen Dosis sein sollte.124 Die Implantation wird unter Bildführung mit örtlicher Betäubung und unter Sedierung durchgeführt. Diese Technik wird derzeit im Rahmen einer einrichtungsübergreifenden Registerstudie evaluiert. Eine Dosimetriestudie zu 131Cs im Vergleich zu 103Pd hat einen potenziellen theoretischen Vorteil für die Verwendung von 131Cs mit einem geringeren V200 gezeigt, der jedoch möglicherweise klinisch nicht signifikant ist.125
Die Brustbrachytherapie wird auch als Boost-Technik evaluiert, entweder mit den beschriebenen konventionellen HDR-Techniken oder mit einer nichtinvasiven Brustbrachytherapie (NIBB) mit Accuboost (Billerica, MA). Bei der NIBB wird die Tumorhöhle mit Hilfe von Bildführung und Immobilisierung anvisiert. Das mammografiebasierte Visualisierungssystem ermöglicht die Zentrierung der Applikatoren auf das Ziel119 , während die Brust fixiert wird. Dies ermöglicht eine gezielte Bestrahlung der Tumorhöhle ohne den üblichen PTV-Rand, der bei der Standard-EBRT erforderlich ist, was zu vergleichsweise kleineren Behandlungsvolumina mit dem Potenzial für eine geringere Toxizität führt. Eine 2:1-Kontrollstudie zwischen NIBB und EBRT-Boost zeigte, dass die kombinierte Haut- und Subkutantoxizität bei Patienten, die mit NIBB behandelt wurden, geringer ist (2 % NIBB gegenüber 9,5 % EBRT-Boost, p = 0,046).126
APBI wurde auch als Salvage-Behandlung für das Wiederauftreten von Tumoren in der Brust (IBTR) beschrieben. Die GEC-ESTRO-Arbeitsgruppe für Brustkrebs berichtete, dass die interstitielle Multikatheter-Brachytherapie durchführbar und wirksam bei der Verhinderung eines zweiten Lokalrezidivs und mit einem OS gleichwertig zur Salvage-Mastektomie ist.127 Auch Kauer-Dorner et al. berichteten über eine prospektive Studie zur interstitiellen PDR-Brachytherapie bei 29 Patientinnen, bei der die lokale Kontrolle des Tumors mit der Mastektomie vergleichbar war und bei 16 % Nebenwirkungen ≥Grad 3 auftraten.128
Die intraoperative Bestrahlung (IORT) bei Brustkrebs wurde ebenfalls als eine Technik beschrieben, bei der eine partielle Bestrahlung der Brust in einer Fraktion entweder mit Elektronen oder 50 kv-Röntgenstrahlen erfolgt. Diese Technik unterscheidet sich jedoch in Bezug auf die Dosierung und die Strahlenbiologie erheblich von den Brachytherapietechniken. Jüngste Aktualisierungen von zwei großen randomisierten IORT-Studien zu APBI im Vergleich zu WBI haben über eine erhöhte IBTR in den APBI-Armen berichtet.129,130 Die erhöhte IBTR könnte mit der Patientenselektion zusammenhängen131 , was unterstreicht, dass APBI weiterhin erforscht wird und, wenn sie angeboten wird, unter der Leitung einer Studie erfolgen sollte.