Die bipolare Störung (BPD) ist „durch häufige Rückfälle, wiederkehrende Symptome und eine anhaltende Restsymptomatik gekennzeichnet. „1 Ihre Hauptmerkmale sind das Vorhandensein von Stimmungsschüben – Depression und Manie oder Hypomanie.
Die Häufigkeit der BPD bei Frauen erreicht ihren „Höhepunkt“ zwischen dem 12. und 36. Man schätzt, dass bei etwa 25 bis 30 % der schwangeren Frauen mit BPD Episoden von Manie auftreten.2 Bei Frauen mit BPD besteht ein Risiko von 1:5 für eine postpartale Psychose und ein noch höheres Risiko (bis zu 40-50 %) für eine Gemütsveränderung in der Zeit nach der Geburt, einschließlich einer nicht psychotischen Major Depression.3,4
Um Patientinnen mit BPD in der Schwangerschaft zu helfen, muss das Risiko eines erneuten Auftretens einer manischen oder depressiven Episode bei Absetzen der Medikamente gegen das Risiko möglicher teratogener Wirkungen der Medikamente abgewogen werden. Um Licht in dieses klinische Rätsel zu bringen, befragte Psychiatry Advisor Leena Mittal, MD, Dozentin an der Harvard Medical School und Leiterin des Beratungsdienstes für Reproduktionspsychiatrie am Brigham and Women’s Hospital in Boston, Massachusetts. Dr. Mittal ist außerdem stellvertretende medizinische Leiterin des Massachusetts Child Psychiatry Advocacy Program (MCPAP) für Mütter.
Psychiatrie-Berater: Vor Jahrzehnten wurde Frauen mit BPD oft geraten, eine Schwangerschaft wegen der Risiken für Mutter und Kind zu vermeiden. Kay Redfield Jamison beschreibt zum Beispiel, wie ihr ein Arzt riet, wegen ihrer bipolaren Erkrankung nicht schwanger zu werden.5 Wie hat sich das geändert?
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Dr. Mittal: Wir betrachten die Entscheidung, schwanger zu werden, als eine Entscheidung der Frau. Frauen mit BPD haben die gleichen Wahlmöglichkeiten wie alle anderen Frauen auch. Mit der richtigen Planung und dem richtigen Umgang mit Medikamenten und anderen Behandlungen können Frauen mit BPD eine sichere und gesunde Schwangerschaft erleben.
Es gibt Aspekte der BPD, die sich auf das Risiko einer ungeplanten Schwangerschaft auswirken können. So kann die Impulsivität, die häufig mit einer Manie einhergeht, zu Hypersexualität, risikofreudigem Verhalten, gleichzeitigem Drogenmissbrauch und ungeschütztem Geschlechtsverkehr führen, was bei Frauen mit BPD eine höhere Inzidenz ungeplanter Schwangerschaften zur Folge hat als in der Allgemeinbevölkerung.2 Ziel ist es, den Frauen dabei zu helfen, ihre Entscheidung geplant und überlegt zu treffen.6-9
Psychiatrie-Ratgeber: Welche Rolle spielen Psychiater, die Frauen mit BPD behandeln, im Hinblick auf die Schwangerschaftsplanung?
Dr. Mittal: Psychiater sollten mit Patientinnen mit BPD über ihre Reproduktionsziele sprechen. Die Kampagne der Oregon Foundation for Reproductive Health mit dem Titel „One Key Question „10 empfiehlt, dass alle medizinischen Dienstleister alle Patientinnen im fortpflanzungsfähigen Alter fragen, ob sie planen, im nächsten Jahr schwanger zu werden. Lautet die Antwort nein, lautet die nächste Frage, was die Patientin unternimmt, um eine Schwangerschaft zu verhindern. Lautet die Antwort ja, lautet die nächste Frage, was die Patientin unternimmt, um sich auf eine Schwangerschaft vorzubereiten.
Dieser Ansatz ist für Psychiater, die Frauen mit BPD behandeln, besonders wichtig. Er macht deutlich, dass wir im Rahmen der psychiatrischen Versorgung nicht vor Gesprächen über die reproduktive Gesundheit zurückschrecken und nicht warten sollten, bis unsere Patientin schwanger wird. Viele Psychiater vermeiden diese Gespräche jedoch, weil sie sich nicht in der Lage fühlen, diese Themen anzusprechen, oder weil sie nicht ausreichend geschult sind.
Psychiatrie-Ratgeber: Welche Ressourcen könnten Psychiatern helfen, in diese Rolle zu schlüpfen?
Dr. Mittal: Psychiater und Geburtshelfer können perinatale Psychiater konsultieren, die sich auf die Betreuung von schwangeren Frauen und Frauen nach der Geburt spezialisiert haben. Der Zugang zu dieser Art von spezialisierter Versorgung kann jedoch schwierig sein.
Ich bin stellvertretende Direktorin von MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), das Anbietern hilft, die psychische Gesundheit und den Substanzkonsum von schwangeren und postpartalen Patientinnen zu erkennen und zu behandeln. Wir haben die Organisation als eine Ressource zum Kapazitätsaufbau für verschreibende Ärzte, vor allem Geburtshelfer/Gynäkologen und Psychiater, gegründet, die Frauen in der Zeit vor der Empfängnis, während der Schwangerschaft, nach der Geburt oder nach einem Verlust behandeln.
Viele Frauen mit BPD tendieren dazu, zwischen die beiden Disziplinen Psychiatrie und Geburtshilfe zu fallen. Viele Psychiater sind sich nicht sicher, was sie Frauen, die schwanger sind, sagen sollen, und verweisen sie an den Geburtshelfer/Gynäkologen. Viele Gynäkologen/Geburtshelfer kennen sich jedoch nicht mit Psychopharmaka aus. Wir bieten Schulungen und Ressourcen an, um diesen Ärzten zu helfen.
Unser Programm bietet mehrere Komponenten. Ärzte können uns telefonisch oder persönlich zu Fragen der reproduktiven Gesundheit von Frauen mit psychiatrischen Störungen konsultieren. Wir bieten eine Verknüpfung zu Ressourcen und enthalten auch Links zu Studien, Artikeln, Bewertungsinstrumenten und Formularen (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Psychiatrie-Ratgeber: In der Vergangenheit wurden Frauen mit BPD während der Schwangerschaft keine Psychopharmaka verabreicht, weil man teratogene und andere Wirkungen befürchtete.11 Was ist der aktuelle Ansatz?
Dr. Mittal: In dieser Frage müssen die relativen Risiken einer möglichen Teratogenität gegen die Risiken einer Unterbrechung der Behandlung abgewogen werden, was eine sehr individuelle Entscheidung ist. Keine zwei Patienten sind gleich. Eine Frau mit ausgezeichneter Stimmungsstabilisierung, Medikamentenadhärenz und einer weniger schwerwiegenden Vorgeschichte wird eine andere Herangehensweise erfordern als eine Frau mit einem schwereren Krankheitsverlauf, häufigen Episoden oder mangelnder Adhärenz.
Die aktuelle Forschung legt nahe1,2,11 , dass schwangere Frauen mit BPD ihre Medikamente nicht absetzen sollten, und dass sie, wenn sie ein bestimmtes Medikament absetzen müssen, dies nicht abrupt tun sollten. Bei einem Absetzen der Medikamente während der Schwangerschaft besteht ein hohes Risiko für einen Rückfall, vor allem, wenn es sich um ein abruptes Absetzen handelt.12,13 Die behandelnden Ärzte sollten dies proaktiv mit ihren Patientinnen besprechen, da viele Frauen ihre Medikamente einseitig absetzen, wenn sie merken, dass sie schwanger sind.
Es ist auch nicht ratsam, ein Medikament abzusetzen und durch ein anderes mit einem „sichereren Reproduktionsprofil“ zu ersetzen, da die Frau nun einen neuen Wirkstoff mit einer anderen Molekularstruktur, einer anderen Pharmakokinetik und einem anderen Profil der Plazenta-Passage erhält und der Fötus mit jeder neuen Exposition neue Risiken auf sich nimmt. Es ist besser, die Dosis der aktuellen Medikamente zu optimieren und die Anzahl der Wirkstoffe, die die Frau einnimmt, zu minimieren. Einige Medikamente können sicher abgesetzt werden. Nimmt eine Frau beispielsweise ein Mittel gegen Angstzustände und ein anderes gegen Schlafstörungen ein, kann es möglich sein, nur eines statt beider zu nehmen.
Psychiatrie-Ratgeber: Welche Medikamente oder Medikamentenklassen sind für eine Frau in der Schwangerschaft am günstigsten?
Dr. Mittal: Eine der größten Veränderungen der letzten Jahre ist die Einstellung zu Lithium. Obwohl man davon ausging, dass Lithium das Risiko für Ebstein-Anomalien erhöht, weiß man heute, dass der Effekt viel geringer ist als früher angenommen.2,14,15 Dieser Wandel im Verständnis hat dazu geführt, dass Lithium als Stimmungsstabilisator eine brauchbarere Option geworden ist, vor allem, weil es wichtig ist, um eine postpartale Psychose zu verhindern.
Lamotrigin ist ein Hauptbestandteil. Es hat ein gutes Sicherheitsprofil in der Schwangerschaft und wurde mit einer geringeren Missbildungsrate als andere Antikonvulsiva in Verbindung gebracht.2 Es muss jedoch sorgfältig gehandhabt werden, da sein Stoffwechsel durch die endogenen Hormone der Schwangerschaft beeinflusst wird. Außerdem sollte die Dosierung unmittelbar nach der Geburt auf das Niveau vor der Schwangerschaft reduziert werden.2 Die zunehmende Zahl von Daten, die den Einsatz dieser Mittel unterstützen, ist sehr beruhigend. Valproat birgt ein höheres Risiko für Teratogenität als andere Stimmungsstabilisatoren.14,16 Atypische Antipsychotika sind eine weitere wichtige Säule. Obwohl es sich hierbei um neue Medikamente handelt, gibt es immer mehr Forschungsergebnisse zu ihrer Verwendung in der Schwangerschaft.2
Die Daten, die die Verwendung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern unterstützen, haben sich in den letzten Jahrzehnten angesammelt und sind ebenfalls beruhigend.17,18 Während sie nicht eindeutig mit strukturellen Anomalien bei Säuglingen in Verbindung gebracht werden, besteht ein geringer Zusammenhang mit pulmonaler Hypertonie bei Neugeborenen sowie mit dem neonatalen Anpassungssyndrom, das in der Regel keine langfristigen Folgen hat.18
Eine neuere Studie fand keine signifikanten psychomotorischen, kognitiven oder verhaltensbezogenen Auswirkungen der pränatalen Psychopharmakaexposition bei Kindern von Frauen mit bipolarer Störung nach 12, 26 oder 52 Wochen, wobei die meisten Werte innerhalb der normalen Grenzen blieben.19