Retropharyngealer Abszess

ÜBERSICHT: Was jeder Arzt wissen muss

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient einen retropharyngealen Abszess hat? Was sind die typischen Befunde für diese Erkrankung?

• Odynophagie, Fieber, Nackenschmerzen bei Bewegung.

• Stimmveränderung, Halsmasse, Atembeschwerden.

Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?

Andere Erkrankungen mit ähnlichen Anzeichen und Symptomen wie ein retropharyngealer Abszess sind z. B. retropharyngeale Zellulitis/Phlegmone (RPC), Epiglottitis, Peritonsillarabszess, Krupp, bakterielle Tracheitis, Diphtherie, Angioödem, Lymphangiom, Hämangiom, Fremdkörper in den Atemwegen.

Was hat diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt verursacht?

Retropharyngealabszesse sind in der Regel eine Ausweitung einer Racheninfektion. Er kann auch durch eine Ausdehnung einer Wirbelosteomyelitis verursacht werden. Bei etwa 25 % der Kinder und Erwachsenen mit RPA ist die Infektion auf ein Trauma des Parapharyngealraums zurückzuführen. Junge Kinder (typischerweise im Alter von 2 bis 4 Jahren) sind häufiger betroffen, da sie häufiger Infektionen der oberen Atemwege haben.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

• Das vollständige Blutbild (CBC) mit Differenzialdiagnose zeigt in der Regel eine Leukozytose mit erhöhtem Anteil an Neutrophilen und Banden. Die Blutkultur (aerob UND anaerob) hat eine begrenzte Empfindlichkeit, ist aber sehr hilfreich für die Therapie, wenn sie positiv ist. Eine negative Blutkultur oder ein normales Blutbild schließt eine RPA oder eine retropharyngeale Phlegmone nicht aus.

• Eine Rachenkultur sollte entnommen werden, um eine mögliche Streptokokkeninfektion der Gruppe A festzustellen.

• Bei einem Patienten, dessen Atemwege beeinträchtigt sind, sollten traumatische und belastende Labortests verschoben werden, bis die Atemwege des Patienten gesichert sind.

• Eiter ist eine ideale Probe für eine Kultur. Eiter sollte sowohl für aerobe als auch für anaerobe Kulturen und Färbungen eingereicht werden.

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich? Wenn ja, welche?

Eine seitliche Röntgenaufnahme der Weichteile am Hals kann anfangs verwendet werden und kann helfen, die Dicke der hinteren Rachenwand zu bestimmen. Diese Untersuchung hat jedoch ihre Grenzen, da die Positionierung des Patienten die Interpretation erschweren kann und eine Unterscheidung zwischen Zellulitis und Abszess nur möglich ist, wenn ein Luft-/Flüssigkeitsspiegel zu sehen ist.

Die Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel ist die Untersuchung der Wahl bei RPA oder retropharyngealer Phlegmone. Sie bietet eine genaue anatomische Abgrenzung und das Ausmaß der zugrunde liegenden Pathologie. Sie ist schnell und erspart dem Patienten in der Regel eine Sedierung. Die Nachteile der CT sind die Strahlenbelastung, die Kosten und die Notwendigkeit einer Sedierung für bestimmte Patienten. Die Genauigkeit der CT bei der Vorhersage eines Abszesses bei retropharyngealen Infektionen lag in einer Studie bei 75 % mit einer falsch-positiven Rate von 25 %. Die CT hatte eine geringe Sensitivität (43 %) und Spezifität (63 %) bei der Unterscheidung von RPA und Zellulitis bei Kindern, die wegen einer retropharyngealen Infektion aufgenommen wurden.

Intraoraler Ultraschall ist nicht invasiv, leicht verfügbar und wird von Kindern gut vertragen. Eine Sedierung oder Anästhesie ist nur selten erforderlich, aber die Ultraschalluntersuchung hat auch ihre Grenzen. Das Fehlen von Kontrastmitteln bei Ultraschalluntersuchungen kann die Erkennung von Strukturen einschränken. Außerdem ist die Mitarbeit des Patienten erforderlich.

Bestätigung der Diagnose

Die klinische Beurteilung von retropharyngealen Infektionen beruht auf dem Vorhandensein von Nackenschmerzen, Nackensteifigkeit, Fieber, Schwellungen im Rachenraum und äußeren Schwellungen am Hals, je nach Ausmaß der Infektion. Pädiatrische Patienten, die mit einer Atemwegsobstruktion vorstellig werden, sollten rechtzeitig und sorgfältig untersucht werden, wobei die Atemwege ordnungsgemäß gesichert werden müssen.

Die Unterscheidung von Zellulitis und Lymphadenitis von einem Abszess ist klinisch schwierig, und häufig ist eine Bildgebung erforderlich. Die CT mit Kontrastmittel ist das hilfreichste diagnostische Mittel. Ein kontrastverstärktes CT kann typischerweise Bereiche mit geringer Attenuierung und Randerweiterung aufzeigen.

Physikalische Befunde wie Atemnot, Trismus, Halsmasse, Obstruktion, Sabbern und Odynophagie deuten auf eine tiefe Halsinfektion hin.

Halsschmerzen oder eine Masse mit Torticollis bei einem Kleinkind mit einer Vorgeschichte von Infektionen der oberen Atemwege, Otitis media oder Trauma sollten den Verdacht auf eine tiefe Halsinfektion erwecken.

Die körperliche Untersuchung, die eine Schwellung oder Ausbuchtung der Mittellinie des Rachens zeigt, ist eine Diagnose für eine retropharyngeale Masse (z. B., Lymphangiom oder Hämangiom), möglicherweise Abszess.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient einen retropharyngealen Abszess hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?

Tiefe Halsinfektionen können schnell fortschreiten, und die Patienten müssen in der Regel stationär aufgenommen und engmaschig auf Komplikationen überwacht werden. Die Behandlung von RPA hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab.

Patienten mit gefährdeten Atemwegen müssen sofort von einem erfahrenen Arzt intubiert werden. Sobald der IV-Zugang gesichert ist, sollte mit der Verabreichung von parenteralen Antibiotika begonnen und ein HNO-Arzt zur chirurgischen Drainage hinzugezogen werden. Parenterale Flüssigkeitszufuhr und Analgesie sind wichtige Ergänzungen der Erstversorgung.

Patienten ohne Atemwegsbeeinträchtigung sollten von einem HNO-Arzt untersucht, mit der Verabreichung von parenteralen Antibiotika begonnen, mit Flüssigkeit versorgt und angemessen gegen Schmerzen behandelt werden.

Initiale parenterale Antibiotika sollten eine Behandlung gegen häufige Erreger von RPA ermöglichen, einschließlich Streptokokken der Gruppe A, Staphylococcus aureus und Anaerobier der Atemwege. Die empirische Therapie kann dann auf der Grundlage der Ergebnisse der perioperativen Eiterkultur (aerob und anaerob) und der Gram-Färbung angepasst werden. Im Allgemeinen handelt es sich bei RPAs um polymikrobielle Infektionen, und die Isolierung von respiratorischen Anaerobiern wird durch die Entnahmetechnik und die Handhabung der Probe im Labor eingeschränkt.

Die folgenden parenteralen Antibiotika bieten eine angemessene Erstbehandlung: Clindamycin (25-40 mg/kg/Tag intravenös, alle 6-8 Stunden) oder Ampicillin-Sulbactam (200 mg Ampicillin/kg/Tag intravenös, alle 6 Stunden). Imipenem (60-100 mg/kg/Tag i.v. alle 6 Stunden) oder Meropenem (60 mg/kg/Dosis i.v. alle 8 Stunden) sind geeignet, obwohl sie teurere Alternativen ohne klaren Zusatznutzen sind.

Orale Antibiotika sind der ambulanten Behandlung von RPC und einer drainierten RPA vorbehalten. Amoxicillin-Clavulansäure (45 mg/kg/Tag – Amoxicillin-Komponente – PO alle 12 Stunden, 875 mg PO alle 12 Stunden bei Erwachsenen) oder Clindamycin 30 mg/kg/Tag PO alle 8 Stunden, 450 mg PO alle 8 Stunden bei Erwachsenen.

Patienten, bei denen eine Infektion mit MRSA festgestellt wird, sollten mit Vancomycin (60 mg/kg/Tag IV alle 6 Stunden) oder Clindamycin (40 mg/kg/Tag IV alle 8 Stunden) behandelt werden. Clindamycin sollte nur verwendet werden, wenn das MRSA-Isolat für Clindamycin empfindlich ist oder die lokale Epidemiologie seine empirische Anwendung unterstützt (Clindamycin-Resistenz < 10%). Oral verabreichtes Linezolid ist eine teure Alternative für die ambulante Behandlung einer nachgewiesenen MRSA-Infektion. Die Dosis richtet sich nach Alter und Gewicht des Patienten: Kinder <5 Jahre: 30 mg/kg/Tag PO geteilt alle 8 Stunden, Kinder 5-11 Jahre: 20 mg/kg/Tag PO geteilt alle 12 Stunden, Kinder ≥12 Jahre und Heranwachsende: 600 mg PO alle 12 Stunden.

Die Entscheidung, auf orale Antibiotika umzusteigen, basiert auf dem klinischen Verlauf und ist angebracht, wenn der Patient fieberfrei und in der Lage ist, Tabletten und Flüssigkeiten zu schlucken.

Eine Operation ist bei allen Abszessen erforderlich, die anfänglich nicht auf Antibiotika ansprechen, >2 cm groß sind oder die Atemwege gefährden. Die meisten HNO-Ärzte befürworten eine transorale Drainage, wenn die Infektion medial zu großen Gefäßen liegt. Bei Abszessen seitlich der großen Gefäße kann ein transzervikaler Zugang erforderlich sein.

Eine klinische Besserung der Schmerzen und des Fiebers wird innerhalb von 24-48 Stunden nach einer Antibiotikatherapie und/oder einem chirurgischen Eingriff beobachtet. Patienten, bei denen eine Antibiotikatherapie allein keine Besserung bewirkt, sollten auf das Vorhandensein eines Abszesses und die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs untersucht werden.

Patienten, bei denen ein Abszess drainiert wurde und die weiterhin Fieber oder Schmerzen haben, sollten sorgfältig auf Komplikationen wie eine teilweise Drainage der RPA, eine erneute Ansammlung von Eiter, eine Ausdehnung der Infektion auf umliegende Strukturen oder eine septische Thrombophlebitis der Halsschlagader untersucht werden.

Die angemessene Dauer der antimikrobiellen Therapie ist nicht gut untersucht. Im Allgemeinen sollte eine 14-tägige Antibiotikatherapie nach erfolgreicher Drainage ausreichend sein.

Welche unerwünschten Wirkungen sind mit den einzelnen Behandlungsoptionen verbunden?

Die Antibiotikatherapie ist im Allgemeinen sicher. Zu den dokumentierten Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie gehören Hautausschläge, Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, Knochenmarksuppression, Stevens-Johnson-Syndrom, Anaphylaxie, Ototoxizität und Nephrotoxizität (Vancomycin), AST- und ALT-Erhöhung, pseudomembranöse Kolitis und Kopfschmerzen.

Zu den Risiken der chirurgischen Drainage gehören Blutungen sowie Risiken im Zusammenhang mit der Vollnarkose. Die chirurgische Inzision und Drainage durch einen transoralen Zugang birgt ein geringes Morbiditäts- oder Mortalitätsrisiko.

Welche Folgen kann ein retropharyngealer Abszess haben?

Die Prognose des RPA ist gut, wenn die Erkrankung frühzeitig erkannt und behandelt wird.

Die antibiotische Therapie ist sicher und führt selten zu schweren Nebenwirkungen. Sowohl die Vollnarkose als auch die chirurgische Inzision und Drainage durch einen transoralen Zugang bergen ein geringes Morbiditäts- oder Mortalitätsrisiko.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

• Es gibt keine dokumentierten saisonalen Schwankungen für RPA. Jüngere Kinder sind häufiger betroffen. Die Inzidenz ist aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes von Antibiotika und der Verbesserung der medizinischen Versorgung rückläufig. Jungen haben ein höheres Risiko, an RPA zu erkranken, als Mädchen. Im Allgemeinen gelten RPAs nicht als ansteckend.

• Es sind keine umweltbedingten Auslöser für RPA bekannt, und es gibt keine bekannte genetische Veranlagung für RPA.

Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?

Der Retropharyngealraum erstreckt sich von der Schädelbasis bis zum Mediastinum in Höhe des ersten oder zweiten Brustwirbels. Bei Kindern folgen retropharyngeale Phlegmonen und Abszesse in der Regel auf eine Infektion der oberen Atemwege mit Vereiterung der retropharyngealen Lymphknoten. Diese Lymphknoten verkümmern in der Regel bis zum Alter von 3 bis 4 Jahren.

Nach dem Alter von 5 Jahren werden retropharyngeale Infektionen weniger häufig. Ältere Kinder und Erwachsene, die sich mit RPA vorstellen, haben oft eine Vorgeschichte von Fremdkörperverschlucken, externen Traumata oder Instrumenten, wie z. B. Intubation oder Ösophagoskopie.

Weitere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und Behandlung hilfreich sein könnten

Welche Komplikationen sind bei der Krankheit oder der Behandlung der Krankheit zu erwarten?

Zu den wichtigsten Komplikationen der RPA gehören Mediastinitis, Lemierre-Syndrom (Thrombophlebitis einer tiefen Halsvene), Ruptur der Halsschlagader, Septikämie, Beeinträchtigung der Atemwege, Osteomyelitis und Lungenentzündung.

Sind zusätzliche Laboruntersuchungen verfügbar, auch solche, die nicht allgemein zugänglich sind?

Wie kann man einem retropharyngealen Abszess vorbeugen?

Es gibt keine Impfstoffe, die Kinder vor RPA schützen; da RPA jedoch häufig aus einer Komplikation einer Infektion der oberen Atemwege resultiert, wird eine routinemäßige Grippeimpfung für alle gesunden und Hochrisikokinder im Alter von > 6 Monaten empfohlen. Es sind keine verhaltensbedingten Risikofaktoren bekannt, die für RPA prädisponieren.

Was ist die Evidenz?

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Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. „Retropharyngeal abscess in children: 10-year study“. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Pädiatrische Studie, die die Kontroverse zwischen medizinischem und chirurgischem Vorgehen bei der Behandlung von RPA untersucht. Die Studie zeigte, dass Kinder mit weniger Anfangssymptomen eher auf eine alleinige medikamentöse Behandlung ansprachen. In der Studie wurden die CT-Befunde nicht detailliert beschrieben, so dass möglicherweise Patienten mit retropharyngealen Phlegmonen allein überrepräsentiert waren.)

Brook, I. „Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses“. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Übersicht über pädiatrische tiefe Halsinfektionen; mit Schwerpunkt auf Mikrobiologie und Management.)

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Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A. „Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical“. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Eine Studie an 24 Kindern mit retropharyngealer Zellulitis, frühem und voll entwickeltem Abszess, in der die medizinische mit der chirurgischen Behandlung verglichen wurde. Die Autoren befürworten die konservative (medizinische) Behandlung von retropharyngealen Infektionen. Zu den Einschränkungen der Studie gehören ihre geringe Größe, die fehlende CT-Definition des frühen Abszesses und die CT-Größe des Abszesses.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE.. „Klinische Merkmale und Behandlung des retropharyngealen Abszesses bei Kindern“. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Große retrospektive Studie über 162 Kinder mit RTA. Die Studie beschreibt Faktoren, die bei der Auswahl von Patienten für eine chirurgische Drainage hilfreich sind.)

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Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. „The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric populations“. Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Dies ist eine prospektive Kohorte, die die Bedeutung des Zeitpunkts der RPA-Drainage bei Kindern und Erwachsenen vergleicht.)

Anhaltende Kontroversen über Ätiologie, Diagnose, Behandlung

Es gibt eine anhaltende Debatte über die Nützlichkeit der CT-Untersuchung bei der Feststellung der Diagnose von RPA. Solange jedoch keine besseren bildgebenden Verfahren zur Verfügung stehen, bleibt sie die Untersuchung der Wahl für Patienten, die nicht mit intraoralem Ultraschall untersucht werden können.

Die medikamentöse Behandlung der RPA im Vergleich zur chirurgischen Drainage ist nach wie vor ein kontroverses Thema. Einige Studien über Kinder mit retropharyngealen Infektionen haben gezeigt, dass die medizinische Behandlung (nur Antibiotika) den Krankenhausaufenthalt nicht verlängert und keine Komplikationen verursacht. Allerdings wurde die Größe der Abszesse bei diesen Kindern nicht dokumentiert. Es ist möglich, dass bestimmte Kinder mit kleinen Abszessen allein mit Antibiotika behandelt werden können, ohne dass die Morbidität, Mortalität oder andere Parameter wie die Dauer des Krankenhausaufenthalts beeinträchtigt werden. Wir empfehlen, bei der Entscheidung über einen chirurgischen Eingriff alle klinischen Informationen und das klinische Erscheinungsbild in Verbindung mit bildgebenden Untersuchungen zu berücksichtigen.