Brustverletzungen sind jährlich für 25% aller traumatischen Todesfälle verantwortlich. Es ist wichtig, dass alle Rettungssanitäter misstrauisch und wachsam sind, wenn sie mit einem Patienten mit Brusttrauma konfrontiert werden.
Brustverletzungen
Brustverletzungen werden durch stumpfe Gewalteinwirkung, penetrierende Traumata oder beides verursacht. Sie werden häufig gesehen bei:
- Automobilunfällen
- Stürzen aus großer Höhe (in der Regel >15′ vertikal)
- Stoßverletzungen (sowohl primär als auch sekundär)
- Erhebliche Schläge auf den Brustkorb
- Kompressionsverletzungen der Brust
- Schusswunden (GSW)
- Stich-/Impalementwunden
Unterschiedliche Thoraxverletzungen/Traumata, klassifiziert nach dem Bereich der Beteiligung:
- Skelettverletzungen (Rippen, Schlüsselbeine, Sternum)
- Lungenverletzungen (Luftröhre, Bronchien, Lunge)
- Herz/Große Gefäße (Herzmuskel, Aorta, Lungengefäße)
Es ist entscheidend, dass der Brustkorb intakt ist, damit eine angemessene Beatmung stattfinden kann. Eine stumpfe Thoraxverletzung, die eine unzureichende Ventilation zur Folge hat, kann schnell zu Hypoxie und Hyperkarbidämie führen. Azidose und Atemstillstand sind die Folge, wenn nicht rasch Notfallmaßnahmen ergriffen werden. Zu den stumpfen Verletzungen der Brustwand gehören Rippenfrakturen von einer einzelnen Rippe bis hin zu einem Flatterbrustkorb sowie Sternumfrakturen. Ein penetrierendes Thoraxtrauma kann auch eine Hypoxie mit Hypokarbie verursachen, wenn der Inspirationsdruck verloren geht.
Rippen-/Sternumfraktur
Rippenfrakturen sind die häufigste Brustkorbverletzung. Obwohl sie für den Patienten sehr schmerzhaft sind, liegt das Problem bei einer Rippenfraktur in der Regel nicht in der Fraktur selbst, sondern in den möglichen inneren Verletzungen, die mit den Brüchen einhergehen, wie z.B.:
- Pneumothorax
- Hemothorax
- Herzverletzungen
- Leberverletzungen
- Milzverletzungen
Frakturen der ersten drei Rippen sind selten; sie sind kürzer und steifer und werden durch das Schlüsselbein, das Schulterblatt und die Muskeln der oberen Brustwand geschützt. Das Vorhandensein von zwei oder mehr Rippenfrakturen auf irgendeiner Ebene des Brustkorbs ist mit einer höheren Inzidenz von inneren Verletzungen verbunden.
Die Rippen 4-9 sind die am häufigsten verletzten Rippen, da sie exponiert und relativ unbeweglich sind. Diese Rippen sind anterior mit dem Sternum und posterior mit der Wirbelsäule verbunden. Der Bruch der Rippen 9-11 ist mit einem hohen Risiko für intraabdominale Verletzungen verbunden, insbesondere für Verletzungen der Leber und der Milz.
Sternumfraktur und costochondrale Separation (Trennung des Sternums von den Rippen) werden häufig durch ein anteriores Trauma mit stumpfer Gewalt verursacht. Da sich das Herz direkt hinter dem Brustbein befindet, können bei einem gebrochenen oder verschobenen Brustbein kardiale Komplikationen wie eine Myokardkontusion auftreten.
Anmerkung: Es ist für uns am Unfallort schwer zu erfassen, aber ein angeschnallter Fahrgast erleidet mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Sternumfraktur als ein nicht angeschnallter Fahrgast.
Schleuderbrust
Eine Schleuderbrust tritt auf, wenn 3 oder mehr Rippen an zwei oder mehr Stellen gebrochen sind, wodurch ein frei bewegliches Segment der Brustwand entsteht, das sich paradoxerweise zum Rest des Brustkorbs bewegt. Flail-Segmente können sich anterior, lateral oder posterior befinden. Ein Flatterbrustbein kann durch ein anteriores Trauma mit stumpfer Gewalteinwirkung entstehen, bei dem das Brustbein von allen Rippen getrennt wird (costochondrale Separation).
Die Atmung wird durch eine Flatterbrust auf drei Arten beeinträchtigt:
- Die Atemarbeit wird durch den Verlust der Integrität der Brustwand und die daraus resultierende paradoxe Bewegung des Flattersegments erhöht.
- Das Atemzugvolumen wird durch die paradoxe Bewegung des Flattersegments verringert, das die Lunge auf der betroffenen Seite während der Inspiration zusammendrückt. Es wird auch dadurch verursacht, dass der Patient aufgrund der Schmerzen, die bei der Bewegung des Flattersegments entstehen, nicht tief einatmen will/kann.
- Lungenquetschungen beeinträchtigen die Atmung, was zu Atelektase und schlechtem Gasaustausch über die Alveolar-Kapillarmembran führt.
Diese Faktoren tragen zur Entwicklung einer unzureichenden Atmung und Hypoxie bei.
Lungenverletzungen
Neben einer intakten Brustwand ist ein intaktes und funktionierendes Lungensystem erforderlich, um eine angemessene Beatmung zu gewährleisten. Häufige Lungenverletzungen sind:
- Lungenkontusion
- Einfacher offener/geschlossener Pneumothorax
- Spannungspneumothorax
- Hemothorax
- Traumatische Asphyxie.
Ein Pneumothorax entsteht, wenn sich Luft im Pleuraraum zwischen der Lunge und der Innenseite der Brustwand ansammelt. Er ist eine häufige Komplikation von stumpfen und penetrierenden Thoraxtraumen, die die parietale und viszerale Pleura durchdringen.
Pneumothoraxe werden wie folgt klassifiziert:
- Einfacher Pneumothorax
- Offener Pneumothorax
- Spannungspneumothorax
Einfacher Pneumothorax
Ein einfacher Pneumothorax tritt auf, wenn durch ein Loch in der viszeralen Pleura Luft aus der Lunge austritt und sich im Pleuraraum sammelt. Ein einfacher Pneumothorax wird am häufigsten verursacht, wenn eine gebrochene Rippe das Rippenfell zerreißt. Er kann auch ohne Rippenbruch auftreten, wenn ein stumpfes Trauma bei voller Inspiration mit geschlossener Stimmritze (Anhalten des Atems) erlitten wird. Dies führt zu einem dramatischen Anstieg des intraalveolären Drucks, und es kommt zu einer Alveolarruptur. Dies ist allgemein als Papiertaschensyndrom bekannt.
Behandlung: Die Patienten sind häufig in der Lage, ihre Atemwege selbst aufrechtzuerhalten und adäquat zu beatmen. In solchen Fällen Sauerstoff über NRB mit 12-15 lpm verabreichen (SpO2 von mindestens 94 %). Schließen Sie den Patienten an einen Herzmonitor an und legen Sie einen IV-Zugang. Überwachen Sie, wenn möglich, den EtCO2-Wert und stellen Sie die Wirbelsäule ruhig, wenn dies erforderlich ist. Die Patienten benötigen nur selten eine Beatmung oder Intubation.
Offener Pneumothorax
Ein offener Pneumothorax entsteht, wenn sich durch ein Loch (normalerweise größer als ein Nickel) in der Brustwand und im Rippenfell Luft im Pleuraraum ansammelt. Die Luft kann sich bei der Inspiration in das Loch in der Brustwand hinein- und herausbewegen, was zu einer saugenden Brustwunde führt.
Behandlung : Die mit einem offenen Pneumothorax einhergehende Penetration mit einem an drei Seiten abgeklebten Okklusivverband abdecken. Dadurch wird ein Einwegventil geschaffen, das verhindert, dass während der Inspiration Luft durch die Penetration in den Brustkorb eindringt, während der Exspiration jedoch Luft entweichen kann, wodurch die Entwicklung eines Spannungspneumothorax verhindert wird.
Es kann vorkommen, dass der Okklusivverband nicht richtig funktioniert und sich Luft im Thorax ansammelt. Wenn ein Okklusivverband angelegt wird und Anzeichen und Symptome eines Spannungspneumothorax auftreten, heben Sie die Ecke des Verbandes an, damit sich der Brustkorb dekomprimieren kann. Das folgende kurze Video zeigt die richtige Behandlung einer saugenden Brustwunde.
Spannungspneumothorax
Spannungspneumothoraxe sind ein echter Notfall; sie treten auf, wenn ein Loch in der Lunge wie ein Einwegventil wirkt, durch das bei der Einatmung Luft in den Thorax eindringen, bei der Ausatmung jedoch nicht entweichen kann. Mit jedem Atemzug steigt der Druck in der Brusthöhle, wodurch die Lunge weiter entleert wird. Wenn der Druck weiter ansteigt, wird das Mediastinum auf die nicht betroffene Seite gedrückt. Diese Verschiebung führt dazu, dass die Hohlvene geknickt wird und der venöse Rückfluss abnimmt. Dies führt zu einer Kettenreaktion aus verringerter Vorlast, verringertem Schlagvolumen, verringertem Herzzeitvolumen und schließlich zu einem verringerten Blutdruck. Schließlich wird die Ausdehnung der Lunge auf der der Verletzung gegenüberliegenden Seite beeinträchtigt, wodurch sich das Atemzugvolumen in der gesunden Lunge verringert. Obstruktiver Schock und Hypoxie sind die Folgen eines Spannungspneumothorax.
Wenn sich ein Spannungspneumothorax verschlimmert, kommt es zu einer mediastinalen Verschiebung. Tachykardie und Hypotonie nehmen zu, gefolgt von einem verminderten Bewusstsein. Die Lungengeräusche werden auf der nicht betroffenen Seite schwächer, und es kommt zu einer JVD als Folge des verminderten venösen Rückflusses zum Herzen, wenn keine gleichzeitige Hypovolämie vorliegt. Die Trachealdeviation ist, wenn sie von den Rettungskräften überhaupt bemerkt wird, ein sehr spätes Zeichen und tritt tief am Hals auf. Es kommt zu einer Verschlechterung der Zyanose, Bewusstlosigkeit und schließlich zum Tod.
Behandlung: Die Behandlung eines Spannungspneumothorax ist die Dekompression mit einer Nadel, eine Fähigkeit, die in der Regel nur ALS-Helfern zur Verfügung steht.
BLS-Anbieter sollten diese Patienten mit PPV versorgen, während sie schnell in eine Notaufnahme transportiert werden oder ein Rendezvous mit einer ALS-Einheit haben.
Die Nadeldekompression sollte bei Verdacht auf einen Spannungspneumothorax vor jeder anderen Behandlung durchgeführt werden (Kontakt MCP).
Verfahren: Ein 2-3″14 g-Katheter wird in den zweiten oder dritten Interkostalraum an der Mittellinie des Schlüsselbeins knapp über der Rippenoberseite eingeführt. Es ist wichtig, eine Nadel von ausreichender Länge zu verwenden. Nach dem Einführen der Nadel in den Pleuraraum tritt ein Luftstrom durch die Nadel aus, was zu einer sofortigen Dekompression des Thorax und einer relativ raschen Korrektur des für den Spannungspneumothorax charakteristischen kardiorespiratorischen Insults führt. Der Katheter wird an Ort und Stelle belassen, in der Regel mit einem Flatterventil, damit die Luft aus dem Thorax entweichen, aber nicht wieder eintreten kann. Kommerzielle Nadel-Thorakostomie-Kits sind von verschiedenen Herstellern erhältlich, oder ein Kit kann mit der Ausrüstung hergestellt werden, die normalerweise in einem Krankenwagen zu finden ist.
Spannungspneumothorax-Behandlung im Krankenhaus
Hämothorax
Ein Hämothorax tritt auf, wenn sich Blut in der Pleurahöhle sammelt. Er kann sowohl bei stumpfen als auch bei penetrierenden Thoraxtraumata auftreten. Blutungen aus Verletzungen des Lungenparenchyms sind die häufigste Ursache für einen Hämothorax, aber die Blutungen aus solchen Verletzungen sind in der Regel selbstlimitierend, da das angesammelte Blut komprimiert wird, die Lunge viel Thromboplastin (ein Blutprotein, das die Blutgerinnung unterstützt) enthält und der arterielle Druck in der Lunge niedrig ist, was die Gerinnungsbildung erleichtert und die Blutung stoppt. Große Verletzungen des Lungenparenchyms und der Arterien und/oder Venen können zu erheblichen Blutungen (mehr als 1 Liter) und zu einem hypovolämischen Schock führen.
Die Blutung aus einer verletzten Interkostalarterie kann schwerwiegend sein, da sie direkt von der Aorta abzweigt und unter hohem Druck steht. Das sich ansammelnde Blut verdrängt die Lunge und lässt sie kollabieren, wodurch sich das Atemzugvolumen verringert und die Ventilation beeinträchtigt wird, was zu einer Hypoxie führt. Wenn man es zulässt, kann sich eine seltene Komplikation entwickeln, die als Spannungshämothorax bezeichnet wird und sich ähnlich wie ein Spannungspneumothorax darstellt.
Der Patient mit einem Hämothorax präsentiert sich mit Atembeschwerden, verminderten oder fehlenden Lungengeräuschen auf der betroffenen Seite und einem Brustkorb, der auf Perkussion dumpf klingt. Darüber hinaus treten Anzeichen eines Schocks auf, einschließlich Tachykardie, Tachypnoe, kühle, blasse, schweißnasse Haut und Hypotonie.
Behandlung: Die Behandlung des Hämothorax beginnt mit der Sauerstoffzufuhr und dem intravenösen Zugang sowie der Kontrolle der äußeren Blutung. Es ist eine zulässige Hypotonie zu berücksichtigen, da ein aggressiver Flüssigkeitsersatz das verbleibende Blut und seine Gerinnungsfaktoren verdünnen kann, was die Bemühungen des Körpers um Gerinnungsbildung, Blutungskontrolle und Hämostase beeinträchtigen kann.
Traumatische Asphyxie
Traumatische Asphyxie tritt auf, wenn plötzliche und schwere Druckkräfte auf den Brustkorb zu einem Rückfluss des Blutes von der rechten Seite des Herzens durch die obere Hohlvene und in die großen Hals- und Kopfvenen führen. Die klinische Untersuchung des Patienten mit traumatischer Asphyxie zeigt eine Zyanose der oberen Extremitäten, bilaterale subkonjunktivale Blutungen, Ödeme, ein hochrotes Gesicht und eine geschwollene Zunge. Eine beeinträchtigte Hirndurchblutung kann zu neurologischen Ausfällen, verändertem mentalen Status, verändertem Bewusstseinszustand oder Krampfanfällen führen.
Behandlung: Die prähospitale Behandlung der traumatischen Asphyxie ist hauptsächlich unterstützend. Trotz des dramatischen Erscheinungsbildes ist der Zustand selbst oft gutartig, wenn keine intrathorakalen oder intraabdominalen Verletzungen vorliegen. Stellen Sie die Wirbelsäule ruhig, wenn der Verletzungsmechanismus die Möglichkeit einer Verletzung der Wirbelsäule oder des Rückenmarks nahelegt, und geben Sie Sauerstoff, wenn eine intrathorakale Verletzung vermutet wird oder eine Hypoxie vorliegt. Leiten Sie ALS-Maßnahmen wie O2, IV, Herzüberwachung und Flüssigkeitsvolumenreanimation ein, wenn Anzeichen eines Schocks vorliegen.
Traumatische Asphyxie
Kardiovaskuläre Verletzungen
Verletzungen der intrathorakalen Komponenten des kardiovaskulären Systems haben oft verheerende und unmittelbar lebensbedrohliche Auswirkungen. Zu den häufigen Verletzungen gehören die Herzbeuteltamponade, das stumpfe Herztrauma und die stumpfe Aortenverletzung.
Herzbeuteltamponade
Eine Herzbeuteltamponade ist eine Ansammlung von Blut im Herzbeutel, die zu einer Kompression des Herzens, einer Beeinträchtigung der Herzfüllung und einer Verringerung der Herzleistung führt. Eine akute Perikardtamponade tritt am häufigsten bei Patienten mit einem penetrierenden Trauma des Brustkorbs und des Oberbauchs auf, seltener bei stumpfer Gewalteinwirkung.
Sie tritt häufiger bei Stichwunden als bei Schusswunden auf.
Nach dem anfänglichen penetrierenden Trauma dichtet der Herzbeutel das Loch ab. Die fortgesetzte Blutung aus dem verletzten Herzmuskel füllt den Perikardraum auf. Das Perikard ist relativ unelastisch, so dass selbst kleine Blutmengen (60-100 ml) über einen kurzen Zeitraum zu einer Tamponade führen. Der erhöhte Druck im Herzbeutel überträgt sich auf das Herz, komprimiert es und verhindert eine ausreichende Füllung des Ventrikels während der Diastole. Dies führt zu einer Verringerung der Vorlast, des Schlagvolumens und des Herzzeitvolumens. Es kommt rasch zu einer drastischen Hypotonie. Eine Folge der Herzkompression ist ein erhöhter diastolischer Druck. Es kommt zu einer Verengung des Pulsdrucks, da der systolische Druck bei reduziertem Herzzeitvolumen sinkt, der diastolische Druck jedoch aufgrund der Herzkompression hoch bleibt. Eine JVD kann sich sekundär zu einem verminderten venösen Rückfluss in die rechte Herzhälfte entwickeln. Zusätzlich zur verminderten Herzleistung reduziert die Herztamponade die Myokardperfusion durch Kompression der Koronararterien, wodurch die Sauerstoffversorgung des Myokards vermindert wird.
Zu den klassischen Befunden im Zusammenhang mit einer Herztamponade gehören Hypotonie, JVD und gedämpfte Herztöne, ein Trio von Anzeichen, die zusammen als Beck’sche Trias bekannt sind. Diese Trias ist in der prähospitalen Umgebung schwer zu erkennen, da sich die Auskultation der Herztöne in lauten Krankenwagen als schwierig erweisen kann. Im weiteren Verlauf der Tamponade treten Hypotonie und Tachykardie auf, ebenso wie eine Verengung des Pulsdrucks und möglicherweise ein Pulsus paradoxus (ein Abfall des systolischen Blutdrucks von mehr als 10 mmHg während der Inspiration).
Behandlung: Die Behandlung einer Herzbeuteltamponade konzentriert sich auf die Kontrolle der Atemwege, die Sauerstoffzufuhr und die Unterstützung von Beatmung und Kreislauf. Die Anzeichen und Symptome einer Herzbeuteltamponade können denen eines Spannungspneumothorax ähneln, obwohl das Vorhandensein von beidseitigen Lungengeräuschen letzteren ausschließen kann.
Bei Patienten, die hypotensiv sind, führt eine schnelle Volumenexpansion mit isotonischem Kristalloid zu einer Erhöhung des Venendrucks, was zu einer erhöhten Vorlast und einem erhöhten Herzzeitvolumen führt, wodurch der systolische Druck steigt.
Tamponade Erklärungsvideo
Stumpfes Herztrauma
Stumpfes Herztrauma ist ein Begriff, der ein Spektrum von Myokardverletzungen umfasst:
- Myokardiale Gehirnerschütterung beschreibt eine Form des stumpfen Herztraumas, die nicht zu einer direkten Verletzung des Myokards führt.
- Myokardkontusion liegt vor, wenn das Myokard gequetscht wird, meist durch stumpfe Gewalteinwirkung.
- Myokardruptur ist die akute traumatische Ruptur der Vorhof- oder Kammerwand.
Myokardkontusion ist in der Regel das Ergebnis eines stumpfen Traumas im Sternumbereich, bei dem das Herz zwischen Sternum und Wirbelsäule zusammengedrückt wird, was zu einer Verletzung des Myokards führt. Zu den Myokardverletzungen können Blutungen innerhalb des Myokards, Ödeme, Ischämie und Nekrose gehören, die alle zu einer Herzfunktionsstörung führen.
Myokardruptur tritt auf, wenn ein Trauma mit stumpfer Gewalt zu einem Anstieg des intraventrikulären oder intraarteriellen Drucks führt, der so stark ist, dass die Myokardwand reißt. Sie ist am häufigsten die Folge von Autounfällen mit hoher Geschwindigkeit und endet fast immer sofort tödlich.
Stumpfe Aortenverletzung beschreibt ein Verletzungsspektrum, das von kleinen Rissen in der Aortenintima (der innersten Schicht einer Arterie) bis zur vollständigen Durchtrennung der Aorta reicht, die fast immer tödlich verläuft. Bis zu 90 % der Patienten mit stumpfen Aortenverletzungen sterben noch am Unfallort oder innerhalb weniger Stunden nach der Einlieferung ins Krankenhaus. Die stumpfe Aortenverletzung ist in jedem Fall eine lebensbedrohliche Verletzung, die in der Regel durch einen ungebremsten Frontalzusammenstoß oder einen heftigen seitlichen Aufprall auf den Brustkorb verursacht wird. Die daraus resultierenden Scher- und Reißkräfte belasten die Aorta am Ligamentum arteriosum, und es kann zu einem Riss kommen.
Ein hoher Verdachtsindex, der auf dem Verständnis eines Verletzungsmechanismus mit schneller Verlangsamung und den Anzeichen und Symptomen eines Schocks beruht, sollte die Möglichkeit eines stumpfen Aortatraumas nahelegen.
Die Behandlung einer stumpfen Aortenverletzung umfasst das Management der Atemwege, die Oxygenierung und Beatmung sowie den Ersatz des Flüssigkeitsvolumens bei Patienten mit ausgeprägter Hypotonie infolge einer vermuteten Aortendurchtrennung.
Bei Patienten, die nicht hypovolämisch sind, sollte keine aggressive Verabreichung von Flüssigkeitsvolumen durchgeführt werden, da ein erhöhtes intravaskuläres Volumen zu größeren Scherkräften auf das verletzte Gefäßsystem und zu einer Verschlimmerung der Verletzung führen könnte.
Wie bei allen anderen Traumata ist ein schneller Transport in ein Traumazentrum von größter Bedeutung.
Das Brusttrauma ist ein sehr eingehender und wichtiger Aspekt der Traumaversorgung. Sie müssen die Anatomie und Physiologie kennen und wissen, wie die verschiedenen Verletzungsarten zu behandeln sind. Vergessen Sie nicht, im Anschluss an diesen Leitfaden ein Trauma-Quiz im Testzentrum zu absolvieren, um alles zusammenzufassen!