Pulpentherapie bei primären und unreifen bleibenden Zähnen

Empfehlungen

Alle relevanten diagnostischen Informationen, die Behandlung und die Nachsorge sind in der Patientenakte zu dokumentieren.

Bei jeder geplanten Behandlung sollte Folgendes berücksichtigt werden:

1. die Krankengeschichte des Patienten;
2. der Wert jedes betroffenen Zahns im Verhältnis zur Gesamtentwicklung des Kindes;
3. Alternativen zur Pulpabehandlung.
4. Restaurierbarkeit des Zahnes.

Wenn der infektiöse Prozess durch die in diesem Abschnitt aufgeführten Behandlungsmethoden nicht aufgehalten werden kann, die knöcherne Unterstützung nicht wiederhergestellt werden kann, nicht genügend Zahnstruktur für eine Restauration vorhanden ist oder eine übermäßige pathologische Wurzelresorption vorliegt, sollte eine Extraktion in Betracht gezogen werden.4-12

Dieses Dokument soll die beste verfügbare klinische Versorgung für die Pulpabehandlung empfehlen, aber die AAPD ermutigt zu zusätzlicher Forschung für durchweg erfolgreiche und vorhersagbare Techniken unter Verwendung biologisch kompatibler Medikamente für vitale und nicht-vitale Milchzähne und unreife bleibende Zähne. Die Pulpatherapie erfordert eine regelmäßige klinische und röntgenologische Beurteilung des behandelten Zahns und der stützenden Strukturen.14 Die postoperative klinische Beurteilung sollte im Allgemeinen alle sechs Monate erfolgen und könnte als Teil der regelmäßigen umfassenden oralen Untersuchung des Patienten durchgeführt werden. Bei Patienten, die zunächst wegen einer akuten Zahninfektion behandelt werden, kann eine häufigere klinische Nachuntersuchung erforderlich sein. Unmittelbar nach der Pulpektomie eines Milchzahns sollte ein Röntgenbild angefertigt werden.5 Damit kann die Qualität der Füllung dokumentiert und die Prognose des Zahns bestimmt werden. Dieses Bild würde auch als Vergleichsgrundlage für künftige Röntgenaufnahmen dienen (Art und Häufigkeit der Aufnahmen liegen im Ermessen des Arztes). Die röntgenologische Beurteilung von Pulpotomien an Primärzähnen sollte mindestens einmal jährlich erfolgen, da die Erfolgsquote von Pulpotomien mit der Zeit abnimmt.15 Bissflügel-Röntgenbilder, die im Rahmen der regelmäßigen umfassenden Untersuchungen des Patienten angefertigt werden, können ausreichen. Wenn eine Bissflügelaufnahme den interradikulären Bereich nicht zeigt, ist eine periapikale Aufnahme indiziert. Unreife bleibende Zähne, die mit einer Pulpatherapie behandelt werden, sollten ebenfalls engmaschig klinisch und röntgenologisch nachkontrolliert werden, um sicherzustellen, dass sich keine pulpale Pathologie entwickelt.16 Eine Isolierung ist notwendig, um die bakterielle Kontamination zu minimieren und Weich- und Hartgewebe zu schützen. Die Isolierung mit Kofferdam gilt als Goldstandard17 für die Behandlung der Pulpa. Ist die Verwendung eines Kofferdams nicht möglich, kann eine andere wirksame Isolierung in Betracht gezogen werden. Wenn eine Pulpaexposition auftritt und eine Pulpatherapie angezeigt ist, sollten die Spülmittel für die Pulpatherapie nicht aus den Wasserleitungen der zahnärztlichen Einheit stammen. Die CDC stellt fest, dass „herkömmliche zahnärztliche Einheiten kein steriles Wasser zuverlässig liefern können, selbst wenn sie mit unabhängigen Wasserreservoirs ausgestattet sind, die steriles Wasser enthalten, da der wasserführende Pfad nicht zuverlässig sterilisiert werden kann. „18 Eine Einwegspritze sollte verwendet werden, um Spülmittel für die Pulpatherapie abzugeben.

Primärzähne
Vitale Pulpatherapie für Primärzähne, bei denen eine normale Pulpa oder eine reversible Pulpitis diagnostiziert wurde
Schutzeinlage. Ein Protective Liner ist ein dünn aufgetragenes Material, das auf dem Dentin in der Nähe der darunter liegenden Pulpaoberfläche einer tiefen Kavitätenpräparation platziert wird und die freiliegenden Dentintubuli abdeckt, um als Schutzbarriere zwischen dem Restaurationsmaterial oder Zement und der Pulpa zu wirken. Die Platzierung einer dünnen Schutzschicht wie MTA, Trisilikat-Zemente, Kalziumhydroxid oder ein anderes biokompatibles Material liegt im Ermessen des Zahnarztes.19,20

• Indikationen: Wenn bei einem Zahn mit normaler Pulpa für eine Restauration die gesamte Karies entfernt wird, kann in den tiefen Bereichen der Präparation ein Schutzliner eingesetzt werden, um die Verletzung der Pulpa zu minimieren, die Heilung des Pulpagewebes zu fördern und/oder die postoperative Empfindlichkeit zu minimieren.21,22
• Ziele: Die Platzierung eines Liners in einem tiefen Bereich der Präparation dient dazu, die Vitalität des Zahns zu erhalten, die Heilung des Pulpagewebes und die Bildung von tertiärem Dentin zu fördern und die bakterielle Mikroleckage zu minimieren.23 Nachteilige klinische Anzeichen oder Symptome nach der Behandlung wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen sollten nicht auftreten.

Indirekte Pulpenbehandlung. Die IPT ist ein Verfahren, das an einem Zahn mit einer tiefen Kariesläsion durchgeführt wird, die sich der Pulpa nähert, aber keine Anzeichen einer radikulären Pathologie aufweist. „Dieses von Karies betroffene Dentin wird mit einem biokompatiblen Material abgedeckt, um eine biologische Versiegelung zu erreichen. „17 Ein röntgenopaker Liner, wie z. B. ein Dentinhaftvermittler,24,25 kunststoffmodifiziertes Glasionomer,4 Kalziumhydroxid,25 oder MTA (oder ein anderes biokompatibles Material)26 wird über das verbleibende kariöse Dentin gelegt, um die Heilung und Reparatur anzuregen. Der Liner, der über das Dentin gelegt wird (Kalziumhydroxid, Glasionomer oder Haftvermittler), hat keinen Einfluss auf den Erfolg der IPT.27 Anschließend wird der Zahn mit einem Material restauriert, das den Zahn gegen Mikroleckagen versiegelt. Therapeutische Interimsrestaurationen (ITR) mit Glasionomerzementen können zur Karieskontrolle bei Zähnen mit kariösen Läsionen, die Anzeichen einer reversiblen Pulpitis aufweisen, verwendet werden. Die ITR kann entfernt werden, sobald die Vitalität der Pulpa festgestellt wurde, und wenn die Pulpa vital ist, kann eine indirekte Pulpakappe eingesetzt werden.15,28 Die aktuelle Literatur zeigt, dass es keine schlüssigen Beweise dafür gibt, dass es notwendig ist, erneut in den Zahn einzudringen, um die Restkaries zu entfernen.29,30 Solange der Zahn vor bakterieller Kontamination versiegelt bleibt, ist die Prognose gut, dass die Karies zum Stillstand kommt und sich reparatives Dentin bildet, das die Pulpa schützt.29-34 In Langzeitstudien hat sich gezeigt, dass die indirekte Pulpabehandlung eine höhere Erfolgsquote aufweist als die direkte Pulpakappe (DPC) und die Pulpotomie.8,10,15,25,27,35-40 Die IPT ermöglicht auch eine normale Exfoliationszeit. Daher kann die IPT anstelle von DPC oder Pulpotomie gewählt werden, wenn die Pulpa nicht normal ist oder eine reversible Pulpitis diagnostiziert wurde und die Pulpa nicht freigelegt ist.

• Indikationen: Die IPT ist indiziert bei einem Milchzahn mit tiefer Karies, der keine Pulpitis aufweist, oder bei reversibler Pulpitis, wenn das tiefste kariöse Dentin nicht entfernt wird, um eine Freilegung der Pulpa zu vermeiden.9,27 Die Pulpa wird nach klinischen und röntgenologischen Kriterien als vital und in der Lage beurteilt, vom kariösen Insult zu heilen.17,27
• Ziele: Das Restaurationsmaterial sollte das betroffene Dentin vollständig von der oralen Umgebung abdichten. Die Vitalität des Zahns sollte erhalten bleiben. Nach der Behandlung sollten keine Anzeichen oder Symptome wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Röntgenologisch dürfen keine pathologischen externen oder internen Wurzelresorptionen oder andere pathologische Veränderungen nachweisbar sein. Der nachfolgende Zahn sollte nicht geschädigt werden.

Direkte Pulpakappe. Wenn bei der Kavitätenpräparation oder nach einer traumatischen Verletzung eine punktuelle Freilegung (ein Millimeter oder weniger)17 der Pulpa festgestellt wird, kann eine biokompatible röntgenopake Basis wie MTA26,41-43 oder Kalziumhydroxid44 in Kontakt mit dem freiliegenden Pulpagewebe gebracht werden. Der Zahn wird mit einem Material restauriert, das den Zahn gegen Mikrolecks abdichtet.8

• Indikationen: Dieses Verfahren ist bei einem Milchzahn mit normaler Pulpa nach einer kleinen Pulpaexposition von einem Millimeter oder weniger indiziert, wenn die Bedingungen für ein günstiges Ansprechen optimal sind.26,41-43
• Zielsetzungen: Die Vitalität des Zahns sollte erhalten bleiben. Nach der Behandlung sollten keine Anzeichen oder Symptome wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Pulpaheilung und reparative Dentinbildung sollten die Folge sein. Es sollten keine röntgenologischen Anzeichen einer pathologischen externen oder progressiven internen Wurzelresorption oder einer Furkations-/Apikalradioluzenz vorliegen. Der sukzessive Zahn sollte nicht geschädigt werden.

Pulpotomie. Eine Pulpotomie wird an einem Milchzahn durchgeführt, wenn die Kariesentfernung zu einer Freilegung der Pulpa an einem Zahn mit normaler Pulpa oder reversibler Pulpitis oder nach einer traumatischen Pulpaexposition12 führt und es keine röntgenologischen Anzeichen für eine Infektion oder pathologische Resorption gibt. Die koronale Pulpa wird amputiert, die Pulpablutung kontrolliert und die verbleibende vitale radikuläre Pulpagewebeoberfläche mit einem klinisch erfolgreichen Langzeitmedikament behandelt. Nur MTA und Formocresol werden als Mittel der Wahl für Zähne empfohlen, die voraussichtlich 24 Monate oder länger erhalten bleiben.17 Andere Materialien oder Techniken wie Eisen(III)-sulfat, Laser, Natriumhypochlorit und Tricalciumsilikat werden nur bedingt empfohlen.17 Der AAPD-Bericht Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions (Einsatz vitaler Pulpentherapien bei Primärzähnen mit tiefen Kariesläsionen) rät von der Verwendung von Kalziumhydroxid für die Pulpotomie ab.17 Nachdem die koronale Pulpakammer mit einer geeigneten Basis gefüllt ist, wird der Zahn mit einer Restauration versorgt, die den Zahn gegen Mikrolecks abdichtet. Wenn noch genügend stützender Zahnschmelz vorhanden ist, können Amalgam oder Komposit eine funktionelle Alternative darstellen, wenn der Primärzahn eine Lebensdauer von zwei Jahren oder weniger hat.45-47 Bei mehrflächigen Läsionen ist jedoch eine Edelstahlkrone die Restauration der Wahl.17

• Indikationen: Die Pulpotomie ist indiziert, wenn die Kariesentfernung zu einer Freilegung der Pulpa in einem Milchzahn mit normaler Pulpa oder reversibler Pulpitis oder nach einer traumatischen Pulpaexposition führt7 und wenn es keine röntgenologischen Anzeichen für eine Infektion oder pathologische Resorption gibt. Wenn das koronale Gewebe amputiert wird, muss das verbleibende radikuläre Gewebe als vital beurteilt werden, ohne Eiterung, Eiterung, Nekrose oder übermäßige Blutung, die nach einigen Minuten nicht mit einem Wattebausch kontrolliert werden kann.4
• Ziele: Die radikuläre Pulpa sollte asymptomatisch bleiben, ohne nachteilige klinische Anzeichen oder Symptome wie Sensibilität, Schmerzen oder Schwellungen. Postoperativ sollte keine pathologische externe Wurzelresorption röntgenologisch nachweisbar sein. Die interne Wurzelresorption kann selbstlimitierend und stabil sein. Der Arzt sollte die interne Resorption überwachen und den betroffenen Zahn entfernen, wenn die Perforation zu einem Verlust von Stützknochen und/oder klinischen Anzeichen einer Infektion und Entzündung führt.48-51 Der nachfolgende Zahn sollte nicht geschädigt werden.

Nonvitale Pulpa-Behandlung für Milchzähne mit irreversibler Pulpitis oder nekrotischer Pulpa
Pulpektomie. Die Pulpektomie ist ein Wurzelkanalverfahren für irreversibel entzündetes oder nekrotisches Pulpagewebe aufgrund von Karies oder Trauma. Die Wurzelkanäle werden mit Hand- oder Rotationsfeilen52 debridiert und geformt und anschließend gespült. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab keinen Unterschied im Erfolg bei der Spülung mit Chlorhexidin oder ein- bis fünfprozentigem Natriumhypochlorit oder sterilem Wasser/Salzlösung.53,54 Da Natriumhypochlorit ein starkes Gewebereizmittel ist, darf es nicht über den Apex hinaus extrudiert werden.55 Nach dem Trocknen der Kanäle wird ein resorbierbares Material wie unverstärktes Zink/Oxid-Eugenol,56,57 Paste auf Jodoformbasis4 oder eine Kombinationspaste aus Jodoform und Kalziumhydroxid58,59 zum Füllen der Kanäle verwendet. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung wurde festgestellt, dass ZOE langfristig besser abschneidet als Pasten auf Jodoformbasis.53 Anschließend wird der Zahn mit einer Restauration versorgt, die den Zahn gegen Mikroleckagen abdichtet. Kliniker sollten nicht-vitale Pulpa-Behandlungen mindestens alle 12 Monate klinisch und röntgenologisch auf Erfolg und unerwünschte Ereignisse hin überprüfen.53,54

• Indikationen: Eine Pulpektomie ist indiziert bei einem Milchzahn mit irreversibler Pulpitis oder Nekrose oder bei einer für eine Pulpotomie geplanten Zahnbehandlung, bei der die radikuläre Pulpa klinische Anzeichen einer irreversiblen Pulpitis oder Pulpanekrose aufweist (z. B. Eiterung, Eiterung). Die Wurzeln sollten eine minimale oder keine Resorption aufweisen. Wenn keine Wurzelresorption vorhanden ist, wird die Pulpektomie der LSTR vorgezogen.53,54
• Ziele: Nach der Behandlung sollte der röntgenologische infektiöse Prozess innerhalb von sechs Monaten abklingen, was durch Knochenablagerungen in den vor der Behandlung strahlendurchlässigen Bereichen nachgewiesen werden kann, und die vor der Behandlung aufgetretenen klinischen Anzeichen und Symptome sollten innerhalb weniger Wochen verschwinden. Röntgenologisch sollte eine erfolgreiche Füllung ohne grobe Über- oder Unterfüllung nachweisbar sein.57-59 Die Behandlung sollte die Resorption der primären Zahnwurzel und des Füllungsmaterials ermöglichen, damit der nachfolgende Zahn normal durchbrechen kann. Es sollte keine pathologische Wurzelresorption oder Furkation/apikale Radioluzenz vorhanden sein.

Lesionssterilisation/Gewebereparatur. LSTR ist ein Verfahren, bei dem die Wurzelkanäle in der Regel nicht instrumentiert werden, sondern eine Antibiotikamischung in die Pulpakammer eingebracht wird, die die Wurzelkanäle desinfizieren soll.53,54 Nach Eröffnung der Pulpakammer eines nekrotischen Zahns werden die Kanalöffnungen mit einem großen runden Bohrer vergrößert, um Medikamentenbehälter zu schaffen. Die Wände der Kammer werden mit Phosphorsäure gereinigt und anschließend gespült und getrocknet.60 Eine Mischung aus drei Antibiotika – Clindamycin, Metronidazol und Ciprofloxacin – wird mit einem flüssigen Vektor aus Polyethylenglykol und Macrogol zu einer Paste kombiniert, die direkt in die Medikamentenbehälter und über den Pulpaboden gegeben wird.60 Anschließend wird der Kanal mit einem Glasionomerzement abgedeckt und mit einer Edelstahlkrone versorgt.60 In früheren Studien wurde Minocyclin anstelle von Clindamycin verwendet61 , aber es gibt Bedenken wegen der Verfärbung, wenn ein tetrazyklinähnliches Medikament verwendet wird.62 Obwohl ähnliche Erfolgsraten berichtet wurden, egal ob Minocyclin oder Clindamycin verwendet wurde62 , kam eine neuere systematische Überprüfung zu dem Schluss, dass der Erfolg bei Verwendung einer Tetrazyklinmischung statistisch signifikant geringer ist als bei einer Mischung ohne Tetrazyklin53. Daher empfiehlt die AAPD in ihrem Dokument Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth, dass die bei LSTR verwendeten Antibiotikamischungen kein Tetracyclin enthalten sollten.54

• Indikationen: LSTR ist indiziert bei einem Milchzahn mit irreversibler Pulpitis oder Nekrose oder bei einer für eine Pulpotomie geplanten Zahnbehandlung, bei der die radikuläre Pulpa klinische Anzeichen einer irreversiblen Pulpitis oder Pulpanekrose aufweist (z. B. Eiterung, Eiterung). Die Wurzelresorption und die strategische Position des Zahns im Zahnbogen sollten vor der Behandlung berücksichtigt werden. Wenn ein Zahn für weniger als zwölf Monate erhalten werden soll und eine Wurzelresorption aufweist, ist die LSTR der Pulpektomie vorzuziehen.53,54
• Ziele: Nach der Behandlung sollte der röntgenologische infektiöse Prozess abklingen, was durch Knochenablagerungen in den vor der Behandlung strahlendurchlässigen Bereichen nachgewiesen werden kann, und die vor der Behandlung aufgetretenen klinischen Anzeichen und Symptome sollten verschwinden.

Reife bleibende Zähne
Vitale Pulpatherapie für Zähne, bei denen eine normale Pulpa oder eine reversible Pulpitis diagnostiziert wurde
Schutzeinlage. Ein Schutzliner ist eine dünn aufgetragene Flüssigkeit, die auf die Pulpaoberfläche einer tiefen Kavitätenpräparation gelegt wird und die freiliegenden Dentintubuli bedeckt, um als Schutzbarriere zwischen dem Restaurationsmaterial oder Zement und der Pulpa zu wirken. Die Platzierung einer dünnen Schutzschicht wie MTA, Trisilikat-Zemente, Kalziumhydroxid oder andere biokompatible Materialien liegt im Ermessen des Zahnarztes.19 Auf den Liner muss eine gut versiegelte Restauration folgen, um das Austreten von Bakterien aus der Grenzfläche Restauration-Dentin zu minimieren.23

• Indikationen: Wenn bei einem Zahn mit normaler Pulpa Karies für eine Restauration entfernt wird, kann in den tiefen Bereichen der Präparation ein Schutzliner platziert werden, um die Verletzung der Pulpa zu minimieren, die Heilung des Pulpagewebes zu fördern und/oder die postoperative Sensibilität zu minimieren.
• Ziele: Die Platzierung eines Liners in einem tiefen Bereich der Präparation wird verwendet, um die Vitalität des Zahns zu erhalten, die Heilung des Pulpagewebes zu fördern und die Bildung von tertiärem Dentin zu erleichtern. Auf diesen Liner muss eine gut versiegelte Restauration folgen, um das Austreten von Bakterien aus der Grenzfläche zwischen Restauration und Dentin zu minimieren.23 Ungünstige Anzeichen oder Symptome nach der Behandlung wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen sollten nicht auftreten.

Apexogenese (Wurzelbildung). Apexogenese ist ein histologischer Begriff, der die weitere physiologische Entwicklung und Bildung der Wurzelspitze beschreibt. Die Bildung des Apex bei vitalen jungen bleibenden Zähnen kann durch die in diesem Abschnitt beschriebene geeignete Therapie der vitalen Pulpa erreicht werden (d. h. indirekte Pulpa-Behandlung, direkte Pulpa-Überkappung, partielle Pulpotomie bei kariösen Freilegungen und traumatischen Freilegungen).

Indirekte Pulpa-Behandlung. Bei der IPT handelt es sich um ein Verfahren, das bei einem Zahn mit der Diagnose einer reversiblen Pulpitis und tiefer Karies durchgeführt wird, bei dem andernfalls eine endodontische Therapie erforderlich wäre, wenn die Karies vollständig entfernt würde.12 In den letzten Jahren hat man sich darauf konzentriert, so nah wie möglich an der Pulpa zu exkavieren, einen schützenden Liner zu platzieren und den Zahn ohne einen anschließenden Wiedereintritt zur Entfernung des verbleibenden befallenen Dentins zu restaurieren, anstatt die Kariesentfernung in zwei Terminen abzuschließen.63,64 Das Risiko dieses Ansatzes besteht entweder in einer unbeabsichtigten Freilegung der Pulpa oder in einer irreversiblen Pulpitis.64 Wenn eine Freilegung der Pulpa zu befürchten ist, kann die schrittweise Exkavation von tiefer Karies in Betracht gezogen werden.16 Dieser Ansatz umfasst einen zweistufigen Prozess. Im ersten Schritt wird kariöses Dentin entlang der Dentin-Schmelz-Grenze entfernt und nur das äußerste infizierte Dentin exkaviert, wobei eine kariöse Masse über der Pulpa zurückbleibt. Ziel ist es, die kariogene Umgebung zu verändern, um die Anzahl der Bakterien zu verringern, die verbleibende Karies vom Biofilm der Mundhöhle abzutrennen und die Kariesentwicklung zu verlangsamen oder zu stoppen.65-67 Diese Interimsrestauration sollte bis zu 12 Monate lang erhalten werden können.16 Der zweite Schritt ist die Entfernung der verbleibenden Karies und das Einsetzen einer endgültigen Restauration. Entscheidend für beide Schritte der Exkavation ist das Einsetzen einer gut versiegelten Restauration.23 Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse hat gezeigt, dass die langfristigen Erfolgsraten bei der partiellen Kariesentfernung oder der schrittweisen Kariesentfernung gleichwertig sind und mehr als 96 Prozent der behandelten Zähne nach zwei Jahren noch vital sind.68

• Indikationen: Die IPT ist indiziert bei einem bleibenden Zahn mit tiefer Karies, der keine Pulpitis aufweist oder bei dem eine reversible Pulpitis diagnostiziert wurde, wenn das tiefste kariöse Dentin nicht entfernt wird, um eine Pulpaexposition zu vermeiden. Die Pulpa wird nach klinischen und röntgenologischen Kriterien als vital und in der Lage beurteilt, vom kariösen Insult zu heilen.
• Ziele: Die intermediäre und/oder endgültige Restauration sollte das betroffene Dentin vollständig gegenüber der oralen Umgebung abdichten. Die Vitalität des Zahns sollte erhalten bleiben. Nach der Behandlung sollten keine Anzeichen oder Symptome wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Im Röntgenbild sollten keine internen oder externen Wurzelresorptionen oder andere pathologische Veränderungen zu erkennen sein. Zähne mit unreifen Wurzeln sollten eine kontinuierliche Wurzelentwicklung und Apexogenese aufweisen.

Direkte Pulpakappe. Wenn bei der Kavitätenpräparation ein kleiner Teil der Pulpa freiliegt und die Blutung unter Kontrolle ist, wird die freiliegende Pulpa mit einem Material wie Kalziumhydroxid44,69 oder MTA69 überdeckt, bevor eine Restauration eingesetzt wird, die den Zahn gegen Mikroleckagen versiegelt.23

• Indikationen: Die direkte Pulpaüberkappung ist bei einem bleibenden Zahn mit einer kleinen kariösen oder mechanischen Freilegung in einem Zahn mit normaler Pulpa indiziert.
• Ziele: Die Vitalität des Zahns sollte erhalten bleiben. Nach der Behandlung sollten keine klinischen Anzeichen oder Symptome von Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Pulpenheilung und reparative Dentinbildung sollten stattfinden. Im Röntgenbild dürfen keine internen oder externen Wurzelresorptionen, periapikale Radioluzenzen, abnorme Verkalkungen oder andere pathologische Veränderungen zu erkennen sein. Zähne mit unreifen Wurzeln sollten eine kontinuierliche Wurzelentwicklung und Apexogenese aufweisen.

Partielle Pulpotomie bei kariösen Freilegungen. Die partielle Pulpotomie bei kariösen Freilegungen ist ein Verfahren, bei dem das entzündete Pulpagewebe unter einer Freilegung bis zu einer Tiefe von ein bis drei Millimetern oder tiefer entfernt wird, um gesundes Pulpagewebe zu erreichen. Die Pulpablutung muss durch Spülung mit einem bakterioziden Mittel wie Natriumhypochlorit oder Chlorhexidin51,70,71 kontrolliert werden, bevor die Stelle mit Kalziumhydroxid12 oder MTA abgedeckt wird.72-74 Während Kalziumhydroxid nachweislich langfristig erfolgreich ist, führt MTA zu einer besser vorhersehbaren Dentinüberbrückung und Pulpengesundheit.75 MTA (mindestens 1,5 Millimeter dick) sollte die Freilegung und das umgebende Dentin abdecken, gefolgt von einer Schicht aus lichtgehärtetem, kunststoffmodifiziertem Glasionomer.69 Eine Restauration, die den Zahn vor Mikroleckagen schützt, wird eingesetzt.

• Indikationen: Eine partielle Pulpotomie ist bei einem jungen bleibenden Zahn bei einer kariösen Pulpaexposition indiziert, bei der die Pulpablutung innerhalb weniger Minuten kontrolliert wird. Der Zahn muss vital sein, mit der Diagnose einer normalen Pulpa oder einer reversiblen Pulpitis.
• Ziele: Die verbleibende Pulpa sollte nach einer partiellen Pulpotomie weiterhin vital sein. Es sollten keine nachteiligen klinischen Anzeichen oder Symptome wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Postoperativ sollten keine röntgenologischen Anzeichen für interne oder externe Resorption, abnorme Kanalverkalkung oder periapikale Radioluzenz zu sehen sein. Bei Zähnen mit unreifen Wurzeln sollte die normale Wurzelentwicklung und Apexogenese fortgesetzt werden.

Partielle Pulpotomie bei traumatischen Freilegungen (Cvek-Pulpotomie). Die partielle Pulpotomie bei traumatischen Freilegungen ist ein Verfahren, bei dem das entzündete Pulpagewebe unter einer Freilegung, die vier Millimeter oder weniger groß ist76 , bis zu einer Tiefe von ein bis drei Millimetern oder mehr entfernt wird, um das tiefere gesunde Gewebe zu erreichen. In der Literatur wird zwar darauf hingewiesen, dass eine Cvek-Pulpotomie bis zu neun Tage nach einer Freilegung durchgeführt werden kann, doch gibt es keine Erkenntnisse über die Ergebnisse bei längeren Wartezeiten.76 Die Pulpablutung wird mit Spülmitteln wie Natriumhypochlorit oder Chlorhexidin70,71 kontrolliert, und die Stelle wird dann mit Kalziumhydroxid77,78 oder MTA12,79 abgedeckt. MTA kann zu Zahnverfärbungen führen.80,81 Die beiden Versionen (hell und grau) haben nachweislich ähnliche Eigenschaften.82,83 Während Kalziumhydroxid nachweislich langfristig erfolgreich ist, führt MTA zu einer besser vorhersagbaren Dentinüberbrückung und Pulpengesundheit.75 MTA (mindestens 1,5 Millimeter dick) sollte die Freilegung und das umgebende Dentin bedecken, gefolgt von einer Schicht aus lichtgehärtetem, kunststoffmodifiziertem Glasionomer.79 Es wird eine Restauration eingesetzt, die den Zahn gegen Mikroleckagen versiegelt.

• Indikationen: Diese Pulpotomie ist indiziert bei vitalen, traumatisch exponierten, jungen bleibenden Zähnen, insbesondere bei unvollständig ausgebildeten Apexen.
• Ziele: Die verbleibende Pulpa sollte nach der partiellen Pulpotomie weiterhin vital sein. Es sollten keine nachteiligen klinischen Anzeichen oder Symptome wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Postoperativ sollten keine röntgenologischen Anzeichen einer internen oder externen Resorption, einer abnormalen Kanalverkalkung oder einer periapikalen Radioluzenz zu erkennen sein. Zähne mit unreifen Wurzeln sollten eine fortgesetzte normale Wurzelentwicklung und Apexogenese aufweisen.

Komplette Pulpotomie. Eine vollständige oder traditionelle Pulpotomie umfasst die vollständige chirurgische Entfernung des koronalen vitalen Pulpagewebes, gefolgt von der Platzierung eines biologisch akzeptablen Materials in die Pulpakammer und der Wiederherstellung des Zahns.6 Im Vergleich zu dem traditionell verwendeten Kalziumhydroxid weisen MTA und Trikalziumsilikat eine bessere Langzeitversiegelung und reparative Dentinbildung auf, was zu einer höheren Erfolgsquote führt.84-86

• Indikationen: Eine vollständige Pulpotomie ist bei unreifen bleibenden Zähnen mit kariös freiliegender Pulpa als Interimsverfahren indiziert, um die weitere Wurzelentwicklung (Apexogenese) zu ermöglichen. Sie kann auch als Notfalleingriff zur vorübergehenden Linderung der Symptome durchgeführt werden, bis eine definitive Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden kann.6
• -Ziele: Die vollständige Pulpotomie an einem vitalen bleibenden Zahn zielt darauf ab, die Vitalität der verbleibenden radikulären Pulpa zu erhalten.3 Ziel ist es, nachteilige klinische Anzeichen und Symptome zu vermeiden, den röntgenologischen Nachweis einer ausreichenden Wurzelentwicklung für die endodontische Behandlung zu erbringen, den Zusammenbruch des periradikulären Gewebes zu verhindern und die resorptive Defektbildung und beschleunigte Kanalverkalkung zu verhindern, wie durch regelmäßige röntgenologische Untersuchungen festgestellt wird.6

Nichtvitale Pulpenbehandlung
Pulpektomie (konventionelle Wurzelkanalbehandlung). Die Pulpektomie bei apexifizierten bleibenden Zähnen ist eine konventionelle Wurzelkanalbehandlung (Endodontie) für freiliegende, infizierte und/oder nekrotische Zähne, um pulpale und periradikuläre Infektionen zu beseitigen. In allen Fällen wird das gesamte Dach der Pulpakammer entfernt, um Zugang zu den Kanälen zu erhalten und das gesamte koronale Pulpagewebe zu entfernen. Nach der Reinigung, Desinfektion und Formung des Wurzelkanalsystems wird der gesamte Wurzelkanal mit einem biologisch verträglichen halbfesten oder festen Füllmaterial verschlossen.6

• Indikationen: Die Pulpektomie oder die konventionelle Wurzelkanalbehandlung ist indiziert bei einem restaurierbaren bleibenden Zahn mit geschlossener Wurzelspitze, der eine irreversible Pulpitis oder eine nekrotische Pulpa aufweist. Bei wurzelkanalbehandelten Zähnen mit ungelösten periradikulären Läsionen, Wurzelkanälen, die über den konventionellen koronalen Zugang nicht zugänglich sind, oder einer Verkalkung des Wurzelkanals kann eine speziellere endodontische Behandlung indiziert sein.
• Ziele: Es sollte der Nachweis einer erfolgreichen Füllung ohne grobe Über- oder Unterfüllung bei einem offenen Kanal erbracht werden. Es sollten keine nachteiligen Anzeichen oder Symptome nach der Behandlung auftreten, wie z. B. anhaltende Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen, und es sollte eine Auflösung der Pathologie vor der Behandlung ohne weiteren Abbau des periradikulären Stützgewebes klinisch oder röntgenologisch nachweisbar sein.

Apexifikation (Wurzelendverschluss). Die Apexifikation ist eine Methode, mit der ein Wurzelendverschluss eines unvollständig ausgebildeten, nicht vitalen bleibenden Zahns herbeigeführt wird, indem das koronale und nicht vitale radikuläre Gewebe kurz vor dem Wurzelende entfernt und ein biokompatibles Mittel wie Kalziumhydroxid für zwei Wochen bis einen Monat in die Kanäle eingebracht wird, um den Kanalraum zu desinfizieren.16 Der Verschluss des Wurzelendes erfolgt mit einer apikalen Barriere wie MTA.6 In Fällen, in denen ein vollständiger Verschluss mit MTA nicht möglich ist, kann ein resorbierbarer Kollagen-Wundverband (z. B. Colla-Cote®)87 am Wurzelende platziert werden, damit MTA innerhalb der Grenzen des Kanalraums verpackt werden kann. Der verbleibende Kanalraum wird mit Guttapercha aufgefüllt. Wenn die Kanalwände dünn sind, kann der Kanalraum mit MTA oder Kompositharz anstelle von Guttapercha gefüllt werden, um den Zahn gegen Frakturen zu stärken.6

• Indikationen: Dieses Verfahren ist bei nicht vitalen bleibenden Zähnen mit unvollständig ausgebildeten Wurzeln angezeigt.
• Ziele: Dieses Verfahren sollte einen Wurzelendverschluss (Apexifikation) an den Spitzen unreifer Wurzeln induzieren oder zu einer apikalen Barriere führen, wie durch klinische und röntgenologische Beurteilung bestätigt. Nach der Behandlung sollten keine nachteiligen klinischen Anzeichen oder Symptome wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Röntgenologisch dürfen während oder nach der Behandlung keine Anzeichen einer externen Wurzelresorption, einer lateralen Wurzelpathose, einer Wurzelfraktur oder eines Zusammenbruchs des periradikulären Stützgewebes zu sehen sein. Der Zahn sollte weiterhin ausbrechen, und die Alveole sollte in Verbindung mit den Nachbarzähnen weiterwachsen.

Regenerative Endodontie. Regenerative Endodontie ist definiert als biologisch basierte Verfahren, die darauf abzielen, geschädigte Zahnsubstanz, einschließlich Dentin und Wurzelstrukturen, sowie den Pulpa-Dentin-Komplex physiologisch zu ersetzen.88 Die Ziele des regenerativen Verfahrens sind die Beseitigung klinischer Symptome/Symptome und die Behebung der apikalen Parodontitis bei Zähnen mit nekrotischer Pulpa und unreifem Apex.89 Eine Verdickung der Kanalwände und/oder eine fortgesetzte Wurzelreifung ist ein weiteres Ziel.89Der Unterschied zwischen der regenerativen endodontischen Therapie und der nicht-chirurgischen konventionellen Wurzelkanalbehandlung besteht darin, dass der desinfizierte Wurzelkanalraum bei der ersteren Therapie mit dem eigenen vitalen Gewebe des Wirts gefüllt wird, während der Kanalraum bei der letzteren Therapie mit biokompatiblen Fremdmaterialien gefüllt wird.

• Indikationen: Dieses Verfahren ist bei nichtvitalen bleibenden Zähnen mit unvollständig ausgebildeten Wurzeln indiziert.
• Zielsetzungen: Dieses Verfahren sollte zu einer Verbreiterung der Wurzelwände führen und kann zu einer Vergrößerung der Wurzellänge führen, beides wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt. Nach der Behandlung sollten keine nachteiligen klinischen Anzeichen oder Symptome wie Empfindlichkeit, Schmerzen oder Schwellungen auftreten. Während oder nach der Behandlung sollten röntgenologisch keine Anzeichen einer externen Wurzelresorption, einer lateralen Wurzelpathose, einer Wurzelfraktur oder eines Zusammenbruchs des periradikulären Stützgewebes zu sehen sein. Der Zahn sollte weiterhin ausbrechen, und die Alveole sollte weiterhin in Verbindung mit den Nachbarzähnen wachsen.