Posteriorer vs. anteriorer operativer Zugang zur HTEP in der Diskussion

Befürworter des anterolateralen Zugangs führen die hohe Luxationsrate bei der posterioren Methode an. Befürworter des posterioren Zugangs sagen, das Problem sei gelöst.

Ausgabe: Mai 2003

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NEW ORLEANS – Verbesserte Visualisierung ist der Grund, warum JohnJ. Callaghan, MD, befürwortet den posterioren Zugang zur Hüfttotalendoprothese. Lester S. Borden, MD, verwendete den posterioren Zugang schon früh in seiner Praxis, aber eine hohe Luxationsrate überzeugte ihn, zum anterolateralen Zugang zu wechseln.

Da jeder Chirurg behauptet, dass seine Technik überlegen ist, debattierten Callaghan und Borden hier auf der 70. Jahrestagung der American Academy of Orthopaedic Surgeons über den optimalen operativen Ansatz für die totale Hüftarthroplastik (THA).

Innovationen beim posterioren Ansatz, insbesondere die Reparatur der posterioren Kapsel, haben laut Callaghan, einem Orthopäden an der Universität von Iowa, das Risiko einer Luxation verringert. „Ich denke, das ist etwas ganz anderes als das, was in den ersten Tagen gemacht wurde“, sagte er.

Er sagte, die hohe Luxationsrate sei in älteren Studien beobachtet worden, bevor die hintere Kapselreparatur zu der Technik hinzugefügt wurde. Er zitiert eine neuere Studie, in der die Reparatur der hinteren Kapsel die Luxationsrate von 2,3 % auf 0 % reduzierte, und eine andere Studie, die eine Luxationsrate von 0,8 % ergab.

Callaghan selbst berichtete von nur zwei Luxationen bei seinen letzten 200 Hüften mit sechsmonatiger Nachuntersuchung.

Seine Befürwortung des posterioren Ansatzes rührt von Bedenken gegenüber dem anterolateralen Ansatz her. „Bei einem anterolateralen Ansatz kann es zu einer Nervenschädigung kommen, die mehr als 5 cm über den Trochanter major hinausgeht, weil der Nervus gluteus superior denerviert wird“, so Callaghan. „Und das Zurücksetzen des Abduktors kann etwas problematisch sein.“

Zu seinen weiteren Bedenken gehören Hinken und heterotope Ossifikation (HO). „Ich mag es nicht, wenn meine Patienten nach den ersten sechs Monaten hinken, und ich mag es nicht, wenn HO auftritt. Als ich ursprünglich diesen Ansatz wählte, hatte ich beides“, sagte Callaghan.

Mit dem posterioren Ansatz „erhalte ich eine großartige Freilegung und der Gluteus medius bleibt erhalten. Mit der posterioren Reparatur, die ich verwende, und mit der Verwendung von Designs mit einem besseren Kopf-Hals-Verhältnis nähern sich die Luxationen mit dem posterioren Ansatz wirklich denen des anterolateralen Ansatzes an“, sagte Callaghan.

Anterolateraler Ansatz

In Anerkennung von Callaghans Kritik am anterolateralen Ansatz sagte Borden von der Cleveland Clinic, dass auch der anterolaterale Ansatz eine Innovation erfahren hat. Borden beschrieb Harding als „Wiederbegründer“ des direkten lateralen Ansatzes im Jahr 1982. Im Gegensatz zu seinen Vorgängern, die alle Abduktoren vom Trochanter ablösten, beließ Harding den hinteren Medius am Trochanter.

Borden sagte, er verwende eine Abwandlung von Hardings Ansatz, bei dem er den Gluteus medius ablöst und wieder am Trochanter befestigt.

„Wir haben den Ansatz modifiziert, weil wir erkannt haben, dass der Gluteusminimus im Durchschnitt etwa 1,4 cm medial zum Medius liegt und dass es wichtig ist, ihn dort wieder zu befestigen. Wenn man ihn mit dem Medius herauszieht und die Ruhelänge vergrößert, entsteht zu viel Spannung, die Muskeln reißen ab und erschlaffen“, so Borden. „

Er fügte hinzu: „Ich denke, es bietet eine hervorragende Freilegung. Dislokationen sind selten und wir haben bei dieser Technik nicht mehr heterotope Ossifikation gesehen, aber man muss es richtig machen.“

Stärken und Schwächen

Moderator Daniel J. Berry, MD, von der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, hob die Gründe hervor, warum Chirurgen den einen Ansatz dem anderen vorziehen. „Diejenigen, die zu einem anterioren Ansatz wechselten, hatten es satt, Dislokationen in der Notaufnahme zu sehen, und diejenigen, die zu einem posterioren Ansatz wechselten, hatten es satt, Patienten zu sehen, die innerhalb eines Jahres in die Praxis humpelten.Das sind natürlich, zugegebenermaßen, die Probleme, die wir immer mit jedem Ansatz haben.“

Er fuhr fort: „Ich denke, es ist wahrscheinlich richtig zu sagen, dass wir zwar beide Komplikationen viel seltener machen können als früher, aber jeder Ansatz hat wahrscheinlich immer noch seine Stärken und Schwächen.“

Borden räumte ein, dass er mit der Verfeinerung der posterioren Kapselreparatur und der Verbesserung des Kopf-Hals-Verhältnisses der Implantate weniger Einwände gegen den posterioren Ansatz hat.

Maßnahmen zur Vermeidung von Luxationen

Thomas S. Thornhill, MD, vom Brigham and Women’s Hospital in Boston, der beide Ansätze anwendet, stimmte zu, dass viel getan wurde, um die Luxationsrate beim posterioren Ansatz zu verringern. Dennoch ist er nach wie vor zuversichtlich, dass er bei Risikopatienten mit dem anterolateralen Ansatz eine Luxation vermeiden kann.

„Menschen mit avaskulärer Nekrose, Menschen mit guter Beweglichkeit dislozieren mehr, Menschen mit Frakturen, Menschen mit neuromuskulären Störungen, Menschen, die wirklich fettleibig sind … Ich mache das alles mit einem anterolateralen Zugang“, sagte er.

Ein weiterer Befürworter des posterioren Zugangs, Miguel E. Cabanela, MD, von der Mayo Clinic, behält sich den anterioren Zugang ebenfalls für einige Fälle vor: „Man sollte den anterioren Zugang für einige Patienten wählen, z. B. für Patienten mit Frakturen, für Patienten mit der Parkinson-Krankheit oder für sehr fettleibige Patienten“, sagte er. „Ich operiere etwa 95 % meiner Hüften mit dem posterioren Ansatz, aber etwa 5 % mit dem anterioren Ansatz.“

Thomas P. Sculco, MD, vom Hospital for Special Surgery in New York, der bei allen seinen Patienten den posterioren Ansatz verwendet, widersprach: „Ich verwende den posterioren Ansatz bei allen Patienten, und die Luxationsrate beträgt 1 %, und ich habe 3000 Patienten untersucht. Man muss die posteriore Kapsel reparieren, man muss die Komponenten richtig einsetzen; ich denke, das ist das Wichtigste“, sagte Sculco. „Ich denke, wenn man das tut und die Stabilität der Weichteile wiederherstellt, liegt die Luxationsrate bei etwa 1 %.“

Zu Ihrer Information:

• Callaghan JJ. Ich bevorzuge einen posterioren Zugang. Borden LS. Ich bevorzuge einen anterolateralen Zugang. Beides vorgestellt auf der 70. Jahrestagung der American Academy ofOrthopaedic Surgeons. Feb. 5-9, 2003. New Orleans.