Halluzinationen sind Wahrnehmungen in Abwesenheit eines äußeren Reizes und werden von einem zwingenden Gefühl ihrer Realität begleitet. Sie sind ein diagnostisches Merkmal der Schizophrenie und treten bei schätzungsweise 60-70 % der Betroffenen auf, wobei akustische Halluzinationen am häufigsten sind. Halluzinationen sind jedoch nicht nur mit der Krankheit verbunden, sondern können auch bei gesunden Menschen auftreten. So zeigen Daten aus 6 Gemeinschaftserhebungen in verschiedenen Ländern, dass 7 % bis 30 % der Kinder und Jugendlichen über Halluzinationen berichten.1 Im Zusammenhang mit der Trauer nach dem Tod eines Ehepartners berichten ein Drittel bis die Hälfte der trauernden Ehepartner über Halluzinationen des Verstorbenen.2,3 Transkulturelle Einflüsse können auch die Unterscheidung zwischen Realität und Fantasie sowie die Normalität der Visualisierung von Bildern und Ideen beeinflussen.4 Bei gesunden Menschen können Pseudohalluzinationen sogar durch leichten sensorischen Entzug hervorgerufen werden; so können bei einigen Personen lebhafte, traumähnliche visuelle Bilder hervorgerufen werden, indem man zwei Hälften eines Tischtennisballs über die Augen legt und mehrere Minuten lang eine Aufnahme der Geräusche eines Wasserfalls abspielt.5 Die neurobiologischen Grundlagen von Halluzinationen wurden am häufigsten bei Patienten mit Schizophrenie untersucht, obwohl auch Studien, die halluzinatorische Phänomene bei gesunden Personen untersuchten, aufschlussreich sein können. Allerdings ist derzeit nicht bekannt, ob Halluzinationen bei Patienten und Gesunden durch ähnliche Mechanismen hervorgerufen werden.
Wie weit sind wir dem Verständnis der für Halluzinationen bei psychotischen Störungen wie Schizophrenie verantwortlichen Gehirnmechanismen näher gekommen? Unter den verschiedenen komplexen Symptomen psychotischer Störungen scheinen Halluzinationen ein relativ diskretes und genau definiertes Symptom zu sein, das sich für das Verständnis der beteiligten Gehirnmechanismen eignet. Als erster Ansatz zur Untersuchung des Mechanismus von Halluzinationen wurden psychisch normale Personen mit läsionsbedingten Halluzinationen untersucht, wobei sich herausstellte, dass die Läsion im Allgemeinen in der Hirnbahn der sensorischen Modalität (z. B. auditiv, visuell, somatisch) der Halluzination liegt.6 Die komplexen visuellen Halluzinationen, die beim Charles-Bonnet-Syndrom auftreten, werden beispielsweise am häufigsten durch eine Schädigung des visuellen Systems verursacht, wie z. B. durch Makuladegeneration oder Läsionen der Nervenbahnen zwischen Auge und visuellem Kortex.7
In jüngster Zeit wurde die Neurobildgebung intensiv genutzt, um die Hirnregionen und Schaltkreise zu verstehen, die an der Entstehung von Halluzinationen beteiligt sind. Am häufigsten wurden Patienten mit Schizophrenie untersucht, bei denen auditive Halluzinationen auftreten. Man könnte erwarten, dass die Grundlage für auditive Halluzinationen in den Gehirnregionen zu finden ist, von denen bekannt ist, dass sie für das normale Gehör, die Sprachwahrnehmung und die Sprachproduktion zuständig sind. Um diese kurz zusammenzufassen: Der primäre auditorische Kortex, der an der Wahrnehmung reiner Töne und Tonhöhen beteiligt ist, befindet sich an der dorsalen Oberfläche des Gyrus temporalis superior. Dieser ist von sekundären auditorischen Assoziationsgebieten umgeben, die an der Identifizierung komplexerer Hörsequenzen wie den phonetischen Merkmalen von Sprache (aber nicht deren Bedeutung) beteiligt sind. Der mittlere Gyrus temporalis enthält auch einen Assoziationskortex, der auf verständliche Sprache reagiert. Die beiden wichtigsten sprachlichen Epizentren sind das Wernicke-Areal im hinteren temporalen und parietalen Kortex, das Wortbedeutungen mit Objekten und Konzepten verbindet, und das Broca-Areal im inferioren frontalen Gyrus, das an der Satzproduktion beteiligt ist. Darüber hinaus wird angenommen, dass der anteriore cinguläre Kortex, der mit Affekt und Aufmerksamkeit zu tun hat, an der Bereitstellung des Verhaltensantriebs zur Produktion von Sprache beteiligt ist, während der dorsolaterale präfrontale Kortex ein Gefühl für den freiwilligen bzw. unfreiwilligen Charakter des auditorischen Bewusstseins vermitteln kann.
Allen und Kollegen8 haben vor kurzem einen ausgezeichneten umfassenden Überblick über die Neuroimaging-Ergebnisse zum „halluzinierenden Gehirn“ gegeben. Halluzinationen bei Patienten mit Schizophrenie wurden im Hinblick auf Veränderungen der Struktur, Funktion und Konnektivität des zentralen Nervensystems untersucht. Das übereinstimmendste Ergebnis der strukturellen Neuroimaging-Studien bei Patienten mit auditorischen Halluzinationen ist eine Verringerung des Volumens der grauen Substanz im Gyrus temporalis superior, einschließlich des primären auditorischen Kortex. In einer größeren Studie wurde auch eine Volumenverringerung im dorsolateralen präfrontalen Kortex festgestellt, was darauf hindeutet, dass fehlerhafte frontotemporale Interaktionen dazu beitragen können, dass Halluzinationen als unfreiwillig erlebt werden. Funktionelle Aktivierungsstudien an aktiv halluzinierenden Teilnehmern berichteten im Allgemeinen über eine erhöhte Aktivität in Sprachbereichen und im primären auditorischen Kortex, wobei die oberen und mittleren temporalen Gyri stark involviert waren, obwohl auch verschiedene andere nicht-sensorische kortikale und subkortikale Bereiche involviert waren. Mehrere Studien, in denen die neuronale Konnektivität mit Hilfe der Diffusions-Tensor-Tomographie oder der funktionellen Magnetresonanztomographie bei Patienten mit Schizophrenie, die auditive Halluzinationen haben, untersucht wurde, haben übereinstimmend eine veränderte Konnektivität zwischen den temporalen, präfrontalen und anterioren cingulären Regionen gezeigt.
Ein wichtiges Konzept über den Ursprung von Halluzinationen ist die Vorstellung, dass halluzinierende Personen intern erzeugte Sprache (oder sensorische Reize) fälschlicherweise als von einer externen Quelle stammend einstufen können.9 Interessanterweise schlugen Blakemore und Kollegen10 vor, dass die Frage, warum man sich nicht selbst kitzeln kann, einen Aufschluss über dieses Phänomen geben könnte. Sie vermuten, dass unser Erleben eines selbst erzeugten taktilen oder anderen Reizes (z. B. sich selbst zu kitzeln) im Vergleich zu einem von außen erzeugten Reiz (z. B. von jemand anderem gekitzelt zu werden) abgeschwächt ist, weil wir die sensorischen Folgen eines selbst erzeugten Reizes vorwegnehmen. Sie zeigten, dass gesunde Kontrollpersonen das eigene Kitzeln als weniger intensiv oder kitzelig empfanden als die taktile Stimulation durch einen Experimentator. Im Gegensatz dazu unterschieden Teilnehmer mit auditiven Halluzinationen oder Passivitätsphänomenen (d. h. Verlust des Gefühls der Abgrenzung zwischen sich selbst und anderen) nicht zwischen den beiden Arten von Reizen. Die zugrundeliegenden Mechanismen für eine solche Fehlattribution von selbst erzeugten Handlungen sind noch nicht geklärt. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass derartige Defizite bei der Selbstüberwachung auf einen Mangel an Konnektivität zwischen den Hirnregionen zurückzuführen sind, die eine Handlung auslösen, und den Regionen, die die sensorischen Folgen der Handlung wahrnehmen (d. h. ein Versagen der entsprechenden Entladungsmechanismen).11 Zur Unterstützung dieses Konzepts wurden in mehreren Studien Belege für eine verringerte funktionelle frontotemporale Konnektivität bei Patienten mit Schizophrenie gefunden, die aufgefordert wurden, zu sprechen oder Sätze zu vervollständigen, und dies war besonders ausgeprägt bei Patienten mit auditiven Halluzinationen.12,13 Blakemore und Kollegen14 haben experimentell nachgewiesen, dass ein weiteres notwendiges Element für die Unterscheidung zwischen selbst erzeugten und externen Reizen die korrekte Platzierung von Sinnesreizen in Raum und Zeit ist. Jüngste Studien haben gezeigt, dass Personen mit Schizophrenie, insbesondere solche mit Passivitätssymptomen, Defizite bei der Beurteilung von Zeitintervallen aufweisen, und es wird vermutet, dass dies zu einer gestörten zeitlichen Koordination von Informationen beitragen könnte.15,16 Ein tieferes Verständnis auf neurobiologischer Ebene, wie wir uns selbst von anderen unterscheiden, ist für das Verständnis von Halluzinationen eindeutig von Bedeutung, und Erkenntnisse über die Neurobiologie des Zeitverhaltens könnten sich ebenfalls als relevant erweisen.
Ein weiterer interessanter Ansatz zur Untersuchung von Halluzinationen ist der Einsatz von Hypnose, um Halluzinationen bei gesunden Personen zu suggerieren. Szechtman und Kollegen17 berichteten, dass der rechte anteriore cinguläre Kortex bei hypnotisierbaren Personen aktiviert wurde, wenn sie echte externe Sprache hörten oder wenn sie angewiesen wurden, unter Hypnose zu halluzinieren, aber nicht, wenn sie sich Sprache vorstellten. Sie schlugen daher vor, dass der anteriore cinguläre Kortex an der Zuordnung der Sprache zu einer externen Quelle beteiligt sein könnte. Wie Allen und Kollegen8 anmerken, hätte man jedoch erwarten können, dass die Kontrollpersonen (die unter Hypnose nicht halluzinieren konnten) in dieser Studie den anterioren cingulären Kortex auch aktivieren, wenn sie echte Sprache hörten, was jedoch nicht der Fall war. Interessanterweise haben Raz und Kollegen18 eine veränderte Aktivierung des anterioren cingulären Kortex bei stark hypnotisierbaren Personen nachgewiesen, die auf eine hypnotische Suggestion (ohne Halluzinationen) reagierten. Dies wirft die Möglichkeit auf, dass der anteriore cinguläre Kortex an der hypnotischen Suggestibilität an sich (oder an der Zuschreibung von Kontrolle an eine externe Quelle, möglicherweise den Hypnotiseur) beteiligt sein könnte, und verdeutlicht die Komplexität der Interpretation dieser Art von Modellen. Ein weiterer normaler Zustand, von dem angenommen wurde, dass er Aufschluss über Halluzinationen geben könnte, ist der REM-Schlaf (Rapid Eye Movement), da Halluzinationen und Wahnvorstellungen regelmäßig im REM-Schlaf vorkommen.19 Blagrove und Kollegen20 berichteten beispielsweise, dass Frauen (aber nicht Männer) beim Aufwachen aus Träumen während des REM-Schlafs ein Defizit bei der Überwachung von selbst erzeugten gegenüber extern erzeugten Reizen aufwiesen.
In einer Zusammenfassung des aktuellen Wissensstandes über die Neurobildgebung von Halluzinationen haben Allen und Kollegen8 ein Modell für auditorische Halluzinationen vorgeschlagen, bei dem eine Überaktivität in den primären und/oder sekundären auditorischen Kortizes im Gyrus temporalis superior und eine veränderte Konnektivität mit sprachverarbeitenden Bereichen im inferioren frontalen Kortex vorliegt. Das Modell beinhaltet auch eine geschwächte Kontrolle dieser Systeme durch den anterioren cingulären, präfrontalen, prämotorischen und zerebellären Kortex. Grundsätzlich scheinen die Daten der Neurobildgebung die Erwartung zu bestätigen, dass Halluzinationen mit einer veränderten Aktivität in den neuronalen Schaltkreisen einhergehen, von denen bekannt ist, dass sie am normalen Hören und an der Sprache und deren Kontrolle beteiligt sind. Die wichtige Frage, wie diese veränderte Aktivität zustande kommt, ist jedoch noch unbeantwortet. Behrendt21 hat eine anregende Hypothese aufgestellt, die auf der Vorstellung beruht, dass Wahrnehmungserfahrungen durch die Synchronisation von Gamma-Oszillationen in thalamokortikalen Netzwerken entstehen. Diese oszillatorische Aktivität wird normalerweise durch sensorischen Input und auch durch präfrontale und limbische Aufmerksamkeitsmechanismen eingeschränkt. Es gibt Hinweise darauf, dass bei Patienten mit Schizophrenie die Modulation der thalamokortikalen Gamma-Aktivität durch externe Sinneseindrücke beeinträchtigt ist, so dass Aufmerksamkeitsmechanismen bei fehlenden Sinneseindrücken eine vorherrschende Rolle spielen. Dies kann zu Halluzinationen führen. Darüber hinaus können Stress/Hyperarousal und neurochemische Veränderungen, die für Schizophrenie charakteristisch sind (z. B. Anomalien der Nikotinrezeptoren, dopaminerge Hyperaktivität), Faktoren sein, die diese Entkopplung des sensorischen Inputs von der thalamokortikalen Aktivität und die pathologische Aktivierung der thalamokortikalen Schaltkreise durch Aufmerksamkeitsmechanismen begünstigen. Daher könnten Fortschritte beim Verständnis der Modulation von Gamma-Rhythmen und ihrer Rolle bei der Informationsverarbeitung besonders wichtig sein, um die Neurobiologie von Halluzinationen und anderen Symptomen der Schizophrenie zu verstehen. Jüngste elegante Arbeiten, die eine entscheidende Rolle für Parvalbumin enthaltende Interneuronen (die bei Schizophrenie bekanntermaßen reduziert sind) bei der Erzeugung von Gamma-Oszillationen22,23 belegen, sind Beispiele dafür, wie grundlegende neurowissenschaftliche Studien an Versuchstieren zu diesem Bereich beitragen.
Im Hinblick auf die Behandlung zur Verringerung von Halluzinationen haben Neuroimaging-Ergebnisse Informationen geliefert, die notwendig sind, um zu entscheiden, welche Hirnregionen für Versuche mit repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) zur Verringerung auditiver Halluzinationen anvisiert werden könnten. In diesen Studien wurde bei Patienten mit Schizophrenie, die unter behandlungsresistenten akustischen Halluzinationen litten, eine langsame rTMS über den rechten temporoparietalen Kortex verabreicht. Die langsame rTMS wurde eingesetzt, weil sie die Erregbarkeit des Gehirns reduziert, im Gegensatz zur schnelleren rTMS, die zur Erhöhung der Erregbarkeit des Gehirns bei der Behandlung von Depressionen eingesetzt wird. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse24 dieser Studien ergab, dass rTMS die auditorischen Halluzinationen mit einer mittleren Effektgröße von 0,76 signifikant reduziert. Zum Vergleich weisen die Autoren darauf hin, dass eine Meta-Analyse der Auswirkungen von Clozapin im Vergleich zu typischen Antipsychotika bei Patienten mit behandlungsresistenter Schizophrenie eine mittlere Effektgröße von 0,48 ergab, wobei der Gesamtscore auf der Brief Psychiatric Rating Scale25 als Ergebnis verwendet wurde (obwohl diese Meta-Analyse nicht speziell auf Halluzinationen abzielte). Somit könnten rTMs eine potenziell wirksame Behandlungsalternative für behandlungsresistente auditorische Halluzinationen sein.
Insgesamt spiegelt die Literatur die verwirrenden Herausforderungen wider, die mit der Untersuchung eines höheren mentalen Prozesses wie einer Halluzination verbunden sind. In Studien mit menschlichen Probanden kann nur gezeigt werden, dass neuronale Prozesse mit Halluzinationen korrelieren, nicht aber, dass sie diese definitiv verursachen. Tiermodelle wurden häufig verwendet, um Beweise für die Verursachung zu erbringen. Verhaltensbeobachtungen deuten darauf hin, dass Tiere wie Affen und Hunde in der Lage sind, zu unterscheiden, ob die Vokalisation von ihnen selbst oder von anderen Tieren ausgeht. Daher könnte man annehmen, dass sie unter abnormalen Bedingungen intern erzeugte Repräsentationen von Geräuschen fälschlicherweise als von einem anderen Tier stammend ansehen könnten. Es ist jedoch problematisch, das mögliche Vorhandensein solcher „Halluzinationen“ bei einem Tier anhand des Verhaltens zu beurteilen. In Studien, in denen Affen Medikamente verabreicht wurden, von denen bekannt ist, dass sie beim Menschen Psychosen auslösen, wurden Verhaltensänderungen beobachtet.26,27 Veränderungen, die als halluzinationsähnliches Verhalten eingestuft wurden (z. B. Reaktionen auf nicht offensichtliche Reize, längeres Starren), sind jedoch zu unspezifisch für die Erforschung der Mechanismen von Halluzinationen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir trotz der gewonnenen nützlichen Erkenntnisse noch einen weiten Weg vor uns haben, um die Ursachen der „Stimmen“ und „Visionen“ der Schizophrenie vollständig zu verstehen. Es ist zu hoffen, dass dieser kurze redaktionelle Streifzug durch das Thema zu mehr Interesse und Nachdenken über dieses faszinierende und anspruchsvolle Thema anregt.