Gesetzgebung und Systeme der psychischen Gesundheit
Das Phänomen der doppelten Drehtür, bei dem psychisch Kranke zwischen psychiatrischen Einrichtungen und Gefängnissen zirkulieren, hat forensische Psychiater für die Wechselwirkungen im psychischen Gesundheitssystem und die Verbindungen zwischen diesem System und dem Justiz- und Strafvollzugssystem sensibilisiert. Aufgrund ihrer Beteiligung an juristischen Angelegenheiten haben forensische Psychiater ein großes Interesse an der Ausarbeitung und Anwendung von Gesetzen zur psychischen Gesundheit entwickelt, insbesondere an Fragen der nicht freiwilligen Einweisung, die in vielen Staaten auf der Feststellung der Gefährlichkeit und nicht auf der bloßen Notwendigkeit einer Behandlung beruht, sowie am Umgang mit psychisch kranken Straftätern und am rechtlichen Schutz nicht einwilligungsfähiger Personen (5). Da einer der Schwerpunkte ihres Fachwissens in der Beurteilung von Gewalttätigkeit und der Möglichkeit künftigen gewalttätigen Verhaltens liegt, werden forensische Psychiater in der Regel aufgefordert, Entscheidungen über das Risiko zu treffen, das von gewalttätigen, zivilrechtlich eingewiesenen Patienten ausgeht.
Es besteht eine enge Wechselwirkung zwischen der Gesetzgebung, der Entwicklung angemessener psychiatrischer Gesundheitssysteme und der Erbringung von Pflegeleistungen, sei es in Einrichtungen oder in der Gemeinschaft. Gesetze zur psychischen Gesundheit mit zu restriktiven Einweisungsklauseln selbst für kurzfristige Einweisungen, Deinstitutionalisierung infolge der Schließung alter psychiatrischer Kliniken, Veränderungen in den Gesundheitssystemen hin zu kurzen Einweisungen in allgemeine psychiatrische Abteilungen und anschließender Behandlung in der Gemeinde sowie die große Zahl psychisch Kranker, die in Gefängnissen landen, haben in vielen Staaten das Gefühl entstehen lassen, dass das psychische Gesundheitssystem aus den Fugen geraten ist.Die Zunahme der forensischen Psychiatrie mag auf Gesetzesänderungen und eine liberalere Akzeptanz psychiatrischer Erklärungen für das Verhalten zurückzuführen sein, der unmittelbarere Grund ist jedoch die große Zahl psychisch Kranker in forensischen Einrichtungen, Gefängnissen und Strafvollzugsanstalten. Das Versagen des allgemeinen psychiatrischen Gesundheitssystems könnte daher die Ursache für die wachsende Bedeutung der forensischen Psychiatrie sein (6).
Ein Grund, der am häufigsten angeführt wird, um die große Zahl psychisch Kranker zu erklären, die im Justiz- und Strafvollzugssystem auftauchen, ist die Politik der Deinstitutionalisierung, die die Regierungen in den letzten fünfzig Jahren umgesetzt haben. Im Allgemeinen bezieht sich die Deinstitutionalisierung auf die Entscheidung des Gesetzgebers, große psychiatrische Kliniken zu schließen und die Patienten in die Gemeinschaft umzusiedeln, indem kurze Einweisungen in allgemeine psychiatrische Abteilungen von Krankenhäusern, ambulante Behandlungsmöglichkeiten, psychosoziale Rehabilitation, alternative Wohnformen und andere Gemeinschaftsdienste angeboten werden. Mitunter gingen diese Entscheidungen jedoch nicht auf eine Planung oder eine Bewertung der Bedürfnisse der Patienten zurück, die umgesiedelt oder deinstitutionalisiert werden sollten. Es gab auch keine klaren Vorstellungen über die Art der zu erbringenden Leistungen oder die Merkmale der Gemeinden, in die die Patienten umgesiedelt werden sollten. Die Entscheidungen wurden daher hauptsächlich auf der Grundlage rhetorischer und politischer Überzeugungen und nicht auf der Grundlage wissenschaftlicher Überlegungen getroffen.
Die Idee und die Politik der Deinstitutionalisierung wurden sowohl gelobt als auch geschmäht. Für die einen ist die Deinstitutionalisierung eine aufgeklärte, fortschrittliche und humane Politik, die die Bedürfnisse der psychisch Kranken in vielen Gemeinden in den Mittelpunkt stellt. In dieser Hinsicht hat sich die Deinstitutionalisierung als sehr effektiv erwiesen. Sie hat Fragen aufgeworfen, die den therapeutischen Nihilismus, der in einer früheren Ära grassierte, in Frage stellen, sie hat die Sichtbarkeit psychisch Kranker in der Gemeinschaft und in allgemeinen Krankenhäusern und akademischen Zentren erhöht, sie hat ein besseres Verständnis des Krankheitsprozesses ermöglicht, der zuvor durch die negativen Auswirkungen einer langen Institutionalisierung verzerrt worden war, sie hat einen Impuls für Forschung und Lernen gegeben und sie hat das Bewusstsein für die Menschen- und Bürgerrechte psychisch Kranker gestärkt.
Andererseits werden der Deinstitutionalisierung auch eine Reihe von negativen Auswirkungen zugeschrieben. In rechtlicher Hinsicht wurde die Deinstitutionalisierung zusammen mit dem Rechtsaktivismus dafür verantwortlich gemacht, dass sie zu Rechtsstreitigkeiten und einer kostspieligen Überlegalisierung und Überregulierung der psychiatrischen Praxis geführt hat (7). In sozialer Hinsicht hat sich eine Reihe von schädlichen Auswirkungen direkt auf das Schicksal psychisch Kranker in der Gemeinschaft ausgewirkt. Dazu gehören Berichte über „Drehtür-Patienten“ (Patienten, die wiederholt und häufig eingewiesen werden müssen)(8), und die Zunahme der Obdachlosen, von denen mindestens 30 % chronisch psychisch krank sind(9). Selbst wenn Wohnungen zur Verfügung stehen, befinden sich diese häufig in heruntergekommenen Mietskasernen in den Innenstädten oder in den psychiatrischen Ghettos der großen städtischen Zentren, wo die entrechteten und verwirrten psychisch Kranken wie benommen umherlaufen und mit sich selbst reden, und wo sie leicht Opfer von Raub, Vergewaltigung, Missbrauch und körperlicher Gewalt werden. Einige sterben einfach auf der Straße in kalten Winternächten (10).
Die Deinstitutionalisierung wurde auch für die Kriminalisierung (11) und die Abwanderung psychisch Kranker aus dem psychiatrischen System in das Justiz-/Vollzugssystem sowie für das gewalttätige Verhalten einiger psychisch Kranker in der Gemeinschaft verantwortlich gemacht.
Die schärfste Kritik an der Deinstitutionalisierung richtet sich jedoch nicht gegen die Idee der Wiedereingliederung der Patienten in ihre Gemeinschaften, sondern gegen die Art und Weise, wie diese Idee umgesetzt wurde. Ob aufgrund finanzieller Engpässe oder kurzsichtiger Verwaltungen, Tatsache ist, dass in vielen Gemeinden die psychiatrischen Kliniken schneller geleert wurden als die Entwicklung angemessener gemeinschaftlicher Ressourcen und Alternativen, wie sie in der ursprünglichen Politik vorgesehen waren.
Diesen unglücklichen Nachwirkungen der Deinstitutionalisierung sollte mit der Erkenntnis begegnet werden, dass es Behandlungsalternativen zur freiheitsentziehenden Behandlung gibt, und zwar in Form von besseren Medikamenten mit höherer Wirksamkeit und Effektivität, die jetzt auf breiter Basis zur Verfügung stehen, und psychosozialen Behandlungsstrategien, die auch neue bewährte Wege für den Umgang mit psychisch Kranken in der Gemeinschaft bieten (12). In dieser Hinsicht deuten die Entwicklung von Gerichten für psychische Gesundheit in einigen Ländern, von Alternativen zur Inhaftierung, von durchsetzungsfähiger gemeindenaher Behandlung und intensiven Fallmanagementmodalitäten sowie die Anwendung von gemeindenahen Behandlungsanordnungen (13) zusammen mit einer besseren Wohnungspolitik auf eine soziale Bewegung hin, die die Ungerechtigkeiten der Deinstitutionalisierung beseitigen soll, um den Verbleib psychisch Kranker in der Gemeinschaft zu stabilisieren. Gleichzeitig scheinen Auswertungen von Anti-Stigma-Programmen darauf hinzuweisen, dass einige dieser Initiativen dazu beitragen, die Einstellung der Öffentlichkeit gegenüber psychischen Erkrankungen zu ändern (14) und das Bewusstsein für die Menschenrechtsfragen bei der Behandlung und Betreuung psychisch Kranker in vielen Ländern zu schärfen (15,16).