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Einführung

Die Myokardkontusion ist eine seltene Komplikation des stumpfen Thoraxtraumas; sie tritt eher bei Verletzungen infolge von Unfällen auf, die mit einer plötzlichen Verringerung der Fahrzeuggeschwindigkeit zusammenhängen.1 Die Diagnose der Myokardkontusion ist aufgrund der unspezifischen Symptome des Patienten und des Fehlens eines idealen diagnostischen Tests sehr schwierig. Für den Nachweis stehen mehrere Methoden zur Verfügung, wie z. B. die Elektrokardiographie (EKG), die Echokardiographie, die nukleare Herzbildgebung und Herz-Biomarker, von denen jedoch keine eine 100-prozentige Sensitivität aufweist.2, 3 Ein phasenweises Vorgehen bei Patienten mit Verdacht auf Myokardkontusion wird zu einer erheblichen Verringerung der Zahl der ins Krankenhaus eingelieferten Traumapatienten und zu einer Verringerung der Zahl unnötiger Diagnoseverfahren führen.4 Es wurde dokumentiert, dass die Durchführung eines EKGs in der ersten Phase der Behandlung einer Person mit einer traumatischen Kontusion (signifikantes Thoraxtrauma) auf dem Brustkorb zeigt, ob die Wahrscheinlichkeit einer Kontusion hoch ist; daher ist es ein empfohlener diagnostischer Test der Klasse I.5 Ein signifikantes Thoraxtrauma könnte mehrere Rippenfrakturen, gleichzeitige Lungenkontusionen und Hämothorax umfassen.

Unter diesen Bedingungen wird dringend davon abgeraten, dem EKG Biomarker hinzuzufügen. Im Falle eines abnormalen EKGs erhöht jedoch die Messung von Biomarkern zu Beginn des Krankenhausaufenthalts und erneut 4-6 Stunden später den negativen Vorhersagewert dieser Methode allein. Die Messung von Biomarkern ist Teil des prädiktiven Negativwerts der Klasse II.5, 6 Wenn die Ergebnisse der Tests in den Schritten 1 und 2 abnormal sind oder wenn sich der Patient in einem Schockzustand befindet und kardiale Ursachen in Betracht gezogen werden, wird ein Echo oder eine Langzeitüberwachung (24-48 Stunden) empfohlen.7-10 Die jüngsten Studien haben die Notwendigkeit der Echokardiographie bei Sternumfrakturen minimiert.1 Daher ist eine Empfehlung für eine routinemäßige Echokardiographie nur von begrenztem Wert.

Die Diagnose einer Myokardkontusion bei Traumapatienten in der Notaufnahme ist nach wie vor eine Herausforderung, und die fortschrittlichsten diagnostischen Tests sind teuer und unter den derzeitigen schlechten Bedingungen im Iran nicht verfügbar. In dieser Studie wurde versucht, einen geeigneten Diagnosealgorithmus zu erstellen und die Schritte zur Beseitigung vieler Unsicherheiten im Umgang mit solchen Patienten aufzuzeigen.

Problemstellung

Ausgehend von der Häufigkeit von Traumata in städtischen Gemeinden und dem Fehlen spezifischer Tests für die Diagnose von Kontusionen und Myokardkontusionen haben wir beschlossen, eine schrittweise Diagnoselogik als Leitlinie vorzuschlagen, die unnötige Diagnosekosten und langfristige Krankenhausaufenthalte für Traumapatienten reduzieren würde. Wir sollten ein sicheres Protokoll entwickeln, das für die Behandlung von Patienten mit Verdacht auf Myokardkontusion geeignet ist, die in Zentren mit unterschiedlicher Ausstattung überwiesen werden, insbesondere in Gebieten mit begrenzten Ressourcen.

Prozess

Es gibt keinen eindeutigen Ansatz für die Diagnose einer Myokardkontusion, wobei der einzige schlüssige Test die Autopsie ist. Daher schlagen wir auf der Grundlage der Analyse einer Reihe von Arbeiten einen geeigneten Ansatz vor und bieten eine vernünftige und erschwingliche Leitlinie an, die auf den verfügbaren statistischen Daten und wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht. Es wurde eine computergestützte Suche in MEDLINE über die PubMed-Schnittstelle durchgeführt. Es wurden englischsprachige Zitate für Myokardkontusion von 1977 bis 2012 mit der primären Suchstrategie abgefragt: (Myocardial Contusion) UND (Blunt Chest Trauma). Es wurden Artikel aus gemeinsamen Forschungszentren der Kardiologie und der kardiovaskulären Chirurgie ausgewählt. Die verwandten Artikel in PubMed wurden ebenfalls ausgewählt und verwendet, um die Artikel zu identifizieren, die der primären Strategie ähneln. Von den 104 Artikeln, die mit diesen beiden Methoden ermittelt wurden, bestätigten 33 eine Myokardkontusion nach stumpfem Thoraxtrauma. Jeder Artikel wurde von 2 unserer Autoren aus der Arbeitsgruppe überprüft. Die Daten wurden gesammelt, und es wurde ein Konsens für die endgültige Stellungnahme und die Empfehlungen zu dieser Leitlinie erzielt.

Anzusprechende Fragen

Die wichtigsten Fragen im Umgang mit Traumapatienten sind:

1. Was ist bei Patienten mit Verdacht auf Myokardkontusion zu tun?

2. Was ist der erste Schritt im Umgang mit Patienten mit Verdacht auf Myokardkontusion?

3. Welche Schritte folgen auf normale und abnormale Testergebnisse?

4. Wie lange ist ein Krankenhausaufenthalt notwendig und welche Patienten sind entlassungsfähig?

5. Sind nach der Entlassung weitere Maßnahmen erforderlich?

6. Welche Patienten mit schwerem Thoraxtrauma müssen operiert werden?

Ein logistischer Ansatz für die Behandlung von Patienten mit Verdacht auf Myokardkontusion könnte durch die Beantwortung einiger Schlüsselfragen erklärt werden:

1. Bei welchen Patienten besteht der Verdacht auf eine Myokardkontusionsverletzung (MCI) nach einem stumpfen Thoraxtrauma (BTT)?5, 11

MCI ist eine seltene Nebenwirkung eines BTT und resultiert in der Regel aus einem Kraftfahrzeugunfall oder einem Unfall, der durch einen plötzlichen Geschwindigkeitsverlust verursacht wird, was als Verzögerungsverletzung bezeichnet wird. Sie kann auch durch einen direkten Schlag auf den Brustkorb ausgelöst werden.

Die genaue Inzidenz von MCI nach BTT ist nicht bekannt, liegt aber laut einer Studie zwischen 8 % und 71 %.11 Eine eindeutige Diagnose kann nur durch direkte Betrachtung bei der Autopsie gestellt werden. Für die Diagnose von MCI ist ein starker Verdacht erforderlich. Patienten, die ein schweres Thoraxtrauma erlitten haben, sind anfällig für MCI. In diesen Situationen gehören zu den signifikanten Traumata multiple Rippenfrakturen, Hämothorax, Lungenkontusion und intrathorakale Gefäßverletzungen. Bei Patienten mit diesen Verletzungen besteht ein 13%iges Risiko einer stumpfen Myokardkontusion. Sie können auch unter Schmerzen wie Angina pectoris und Infarkt leiden, die nicht durch Analgetika gelindert werden. Die Patienten können unter Kurzatmigkeit leiden; daher sollte die Untersuchung unspezifisch sein. Sie können einen Flatterbrustkorb, Brustwandempfindlichkeit, Herzrhythmusstörungen oder ektopische Schläge oder Sinustachykardie haben. Manchmal haben sie keine allgemeinen Symptome. Es ist zu beachten, dass eine Sternumfraktur nicht unbedingt auf eine erhebliche Schädigung hinweist. Daher sind die Symptome des Patienten und eine körperliche Untersuchung nicht spezifisch für die Diagnose einer MCI. Basierend auf dem Mechanismus der Traumaschwere sollten geeignete diagnostische Maßnahmen ergriffen werden.

2. Was ist eine vernünftige und angemessene diagnostische Maßnahme für einen Patienten mit Verdacht auf MCI?

Basierend auf Studien, die an solchen Patienten durchgeführt wurden, lautet die Klasse-I-Empfehlung 12-Kanal-EKG. Insbesondere ein an den rechten Ventrikel (RV) angepasstes EKG (V4R) und ein EKG mit begrenzten Ableitungen sind nicht hilfreich; folglich ist das 12-Kanal-EKG der erste Schritt für einen Patienten mit Verdacht auf MCI.12, 13

Das EKG ist eine empfindliche Methode und der beste Einzelprädiktor für MCI. Zwischen 40 % und 83 % der MCI-Patienten weisen ein abnormales EKG auf. Die größte Anomalie, die in einem EKG sichtbar wird, ist eine Arrhythmie, die im Allgemeinen innerhalb der ersten 24-48 Stunden auftritt. Herzkammerflimmern ist die häufigste Todesursache. Eine Kontusion des linken Ventrikels (LV) zeigt sich als Anomalie der ST-T- und pathologischen Q-Wellen. Vorhofflimmern korreliert mit einem schlechten Outcome. Ein Rechtsschenkelblock ist häufig. Ein AV-Block ersten Grades, ein Linksschenkelblock, Hemiblocks und ein AV-Block dritten Grades werden ebenfalls beobachtet.

Leider gibt es keinen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Kontusion und der Arrhythmie, und die EKG-Veränderungen, die mit den Auswirkungen des Traumas in Verbindung gebracht werden, sind nur schwach ausgeprägt.6, 14

Einige Studien haben gezeigt, dass die Messung des Troponinspiegels als Screening vor einem EKG nützlich ist.15-18 Bei einem Patienten, bei dem der Verdacht auf MCI besteht, kann man durch die Auswertung des Troponinspiegels und eines EKGs entscheiden:

1. Wenn das EKG normal und der Troponintest negativ ist, ist MCI nahezu ausgeschlossen, und der Patient kann, wenn er stabil ist, entlassen werden.

2. Wenn das anfängliche EKG abnormal ist, wird eine Überwachung von 24-48 Stunden empfohlen. Um die Sensitivität zu erhöhen, ist es besser, ein zweites EKG mit dem vorherigen zu vergleichen.

3. Wenn das erste EKG abnormal ist und der Troponintest positiv ausfällt, ist der nächste diagnostische Schritt erforderlich. Der geeignetste und kosteneffektivste Schritt ist die Echokardiographie (Klasse-II-Empfehlungen).5, 6

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist empfindlicher als die transthorakale Echokardiographie (TTE), da sie im Gegensatz zur TTE nicht in der richtigen Position durchgeführt werden muss, aber die thorakale Aorta nicht zu sehen ist, und 90 % der Aortenrupturen im Isthmus auftreten, der die Ruptur gut veranschaulicht. Der RV-Outflow-Trakt kann mit der TTE nicht gesehen werden, aber mit der TEE kann er nachgewiesen werden. Die TTE weist keine gute Korrelation mit EKG und Enzymtests auf. Eine Echokardiographie ist unter den folgenden Bedingungen sinnvoll und notwendig:

1. Wenn das anfängliche EKG abnormal ist und der Troponintest positiv ist.

2. Wenn ein Traumapatient im Schock ist und nichtkardiale Ursachen ausgeschlossen werden.

3. Wenn im EKG hämodynamische Instabilität oder Arrhythmie zu sehen ist. Wenn die TTE nicht hilfreich ist und der Verdacht auf kardiale Ursachen besteht, wird eine TEE empfohlen.5, 6, 19-22

Es ist zu beachten, dass eine Brustbeinfraktur nicht gleichbedeutend mit einer MCI ist und dass bei normalem EKG und negativem Troponintest keine Überwachung erforderlich ist. Wenn das Röntgenbild des Brustkorbs, das EKG und der Troponinspiegel normal sind, kann der Patient entlassen werden.

In einer retrospektiven Studie hatten 67 von 100 Patienten isolierte Sternumfrakturen, und auf der Grundlage abnormaler EKG-Ergebnisse wurde eine MCI von 4 % angegeben.23 Daher wird eine Echokardiographie bei isolierten Sternumfrakturen nicht empfohlen.23

Die Wahrscheinlichkeit dieser Störungen kann in der Echokardiographie erkannt werden. Dementsprechend können die weiteren Behandlungsschritte anhand der folgenden beobachtbaren Beeinträchtigungen bei MCI-Patienten festgelegt werden:

1. Eine Angiographie ist erforderlich, wenn eine Wandbewegungsanomalie und eine verminderte Auswurffraktion in einem Echokardiogramm mit einer EKG-Anomalie gesehen wird.

2. Wenn ein signifikanter Erguss und eine Tamponade vorliegen, die einen Eingriff und eine Operation erfordern.

3. Signifikante Herzklappenerkrankung und LV-Dysfunktion, die eine sofortige Operation erfordern, werden im Echokardiogramm gesehen.

4. In Fällen einer akuten Verschlechterung der Herzfunktion nach einem Trauma ist eine normale Angiographie-Behandlung mit positivem Inotrop und intra-aortaler Ballonpumpe unerlässlich.

5. Die Entscheidung, ob eine Ruptur vorliegt, richtet sich nach dem Schweregrad der sichtbaren Anomalien wie Ventrikelseptum, ventrikuläres Aneurysma und Aortenfistel zu den Herzkammern.6

Ein kleiner Prozentsatz der MCI-Patienten mit Myokardinfarktsymptomen wird ins Krankenhaus eingewiesen. In den meisten Fällen handelt es sich nicht um eine tatsächliche Koronarstenose, sondern um ST-Veränderungen, die 5-7 Tage nach dem Trauma auftreten. Diese Patienten benötigen auf jeden Fall eine Angiographie, haben aber oft eine normale Koronaraktivität. Der Grund für einen Myokardinfarkt bei diesen Patienten könnte eine In-situ-Thrombose oder eine Dissektion sein. Wenn sie keine Antikoagulanzien einnehmen dürfen, kann eine perkutane Koronarintervention durchgeführt werden.

3. Unter welchen Bedingungen ist eine nuklearmedizinische Untersuchung sinnvoll?

Myokardiale Perfusion mit TC99 ist in der Lage, eine Verringerung der myokardialen Perfusion nachzuweisen, wird aber nicht für die Diagnose von MCI empfohlen und ist für die Routineanwendung nicht sinnvoll.

Die Myokardperfusion mit Thallium ist nützlich für die Beurteilung des linken Ventrikels (LV), aber aufgrund der Lage des rechten Ventrikels (RV) hat die Kontusion des rechten Ventrikels (RV) den LV verdoppelt.24-27 Einige Studien haben gezeigt, dass das Scannen für die Untersuchung von MCI nicht nützlich ist.

4. Ist die Untersuchung des Myokardstoffwechsels mit Positronen-Emissions-Tomographie (PET) bei Traumata sinnvoll?28, 29

Der Stoffwechsel kann mit PET und Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT)-Perfusion untersucht werden, wenn Echokardiographie- und EKG-Ergebnisse abnormal sind und die Koronarangiographie normal ist. Wenn Perfusions- und Stoffwechseldefekte übereinstimmen, wird eine Infarktdiagnose gestellt. Der erste Bericht über den Einsatz der PET-Stoffwechseluntersuchung bei einem 45-Jährigen mit Verdacht auf Myokardinfarkt wurde in einer Studie von Pai M. et al.29

Heute ist die beste Methode zur Beurteilung der Myokardvitalität die PET mit Fluor-18 (18F-FDG), obwohl sie nicht für den routinemäßigen Einsatz empfohlen wird.

Wenn die Beweise bei einer Person mit Verdacht auf MCI nicht ausreichen, gelten die Empfehlungen der Klasse III, und die folgenden Punkte sind nützlich:

1. Routinemäßige Troponinkontrollen bei allen Traumapatienten und eine Serienkontrolle bei Auffälligkeiten werden empfohlen. (Der optimale Zeitpunkt der Kontrolle wird nicht genannt.)

2. Bei einem Patienten mit normaler Echokardiographie, CT-Scan oder Herz-Magnetresonanztomographie ist eine Angiographie oder medikamentöse Therapie nicht sinnvoll.

3. Bei älteren Patienten mit Herzerkrankungen und instabilen Zuständen, die mit einem abnormalen EKG einhergehen, ist eine Überwachung und der Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters30 (Swan Ganz) sinnvoll.

Zusammenfassend ist ein neuer Algorithmus zur Erkennung von MCI bei Traumapatienten, die in die Trauma-Notaufnahme eingeliefert werden, in Abbildung 1 dargestellt.

Herzenzyme

Herzenzyme sind kleine Moleküle, die aus irgendeinem Grund nach einer Schädigung der Herzmuskelzellmembran in den Blutkreislauf gelangen. Es gibt verschiedene Arten von Herzenzymen und die spezifischsten sind Troponin I und Troponin T. Andere Enzyme wie Keratinphosphokinase und Myoglobin haben eine große Anzahl von falsch-positiven Ergebnissen mit Erhöhungen von CPK MB in Bezug auf Muskelmassentrauma und werden für Traumapatienten nicht empfohlen.

Sternumfrakturen

Heute spiegelt die Sternumfraktur nicht die Schwere des Traumas wider und hat keinen zusätzlichen diagnostischen Wert mit der Echokardiographie und dem Hinweis auf normales Troponin-Enzym. Daher werden wir in der Lage sein, diese Traumapatienten sicher zu entlassen.

Chirurgische Reparatur

Bei Traumapatienten ist eine chirurgische Reparatur bei signifikanten und schweren Klappenschäden erforderlich. Wenn der Klappenschaden zu Herzversagen und Schock führt, ist eine chirurgische Reparatur und/oder ein Klappenersatz unumgänglich. Bei einer Myokardruptur, die zu einer Herztamponade führt, oder bei einem Riss der Koronararterie oder der Aorta ist eine chirurgische Reparatur sinnvoll und notwendig.

Sonstige verschiedene diagnostische Tests

Die Indikation für routinemäßige, zeit- und kosteneffiziente Tests bei Verdacht auf eine Kontusionsverletzung wurde im Text beschrieben. Tests wie nuklearkardiologische Scans und Myokardperfusionsscans sind zu kostspielig. Bei einigen Patienten, die im Zusammenhang mit dem Unfall, der zu einer Herzkontusion führte, Rippen- und Lungenverletzungen erlitten haben, können andere Instrumente eingesetzt werden, um festzustellen, ob erhebliche Verletzungen des Herzens, der Rippen oder der Arterien vorliegen oder ob Frakturen vorhanden sind. Dazu gehören die Computertomographie (CT) des Herzens, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und ein EKG zur Überwachung der Herztätigkeit sowie ein Echokardiogramm zur Visualisierung des Blutflusses durch das Herz.31 Die Ergebnisse einer Studie von Elie et al.32 zeigten, dass eine Kombination aus Echokardiographie, EKG und Troponin-Tests bei geeigneten Patienten die Diagnose und Risikostratifizierung von Patienten mit stumpfem Trauma verbessern könnte.

Zukunft und Kontroverse

Der zukünftige Weg zur Verbesserung der Behandlung und Diagnose des stumpfen Thoraxtraumas umfasst diagnostische Tests, endovaskuläre Techniken und die Auswahl der Patienten. Der Einsatz der Thorakoskopie für die Behandlung und Diagnose von Thoraxverletzungen wird zunehmen. Der Einsatz von Ultraschalluntersuchungen zur Diagnose von Fällen wie Hämothorax und Herztamponade wird weiter zunehmen. Schließlich werden CT-Scannertechniken immer häufiger zur Diagnose größerer Verletzungen der thorakalen Aorta und ihrer Äste eingesetzt werden. Die endovaskulären Techniken werden weiterentwickelt und immer häufiger zur Versorgung von Verletzungen der großen Gefäße eingesetzt werden. Nicht-chirurgische Techniken und die Patientenselektion werden für die verzögerte operative Behandlung der thorakalen Aortenruptur neu definiert.33

Empfehlungen

• Der erste Schritt in den Diagnose- und Klasse-I-Empfehlungen ist das EKG bei allen Traumapatienten mit Verdacht auf Myokardkontusion auf der Grundlage des Traumamechanismus.

• Die Kontrolle der kardialen Enzyme wird von der Klasse I nicht empfohlen, aber die gleichzeitige Kontrolle der kardialen Enzyme zusammen mit dem EKG bei Patienten mit starkem Verdacht auf eine Kontusion ist eine Klasse-II-Empfehlung.

• Die Echokardiographie ist nicht die erste Linie der Diagnose. Wenn das Echokardiogramm abnormal ist, sind kardiale Enzyme und Schock nicht durch chirurgische Ursachen gerechtfertigt, und daher ist die Echokardiographie logisch und wird als Bestandteil der Klasse II empfohlen.