Die reaktive Bindungsstörung (RAD) ist eine Störung im Kindesalter, die durch extrem unangemessene soziale Beziehungen in einer Vielzahl sozialer Interaktionen gekennzeichnet ist und vor dem fünften Lebensjahr auftreten muss (American Psychiatric Association, 2000). Die beobachteten Störungen der sozialen Interaktionen müssen auf eine pathogene Betreuung zurückzuführen sein, die als Versagen bei der Befriedigung der grundlegenden emotionalen und/oder physischen Bedürfnisse des Kindes und/oder als Fehlen einer stabilen Betreuungsperson, zu der das Kind eine Bindung aufbauen könnte, definiert ist. Nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4. Auflage; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) ist RAD durch zwei Untertypen gekennzeichnet: gehemmt und enthemmt. Beim gehemmten Typus neigen Kinder dazu, sich emotional zurückzuziehen und suchen kaum Trost oder Aufmerksamkeit, auch nicht von vertrauten Erwachsenen. Beim enthemmten Typus neigen Kinder dazu, in ihren sozialen Interaktionen übermäßig selbstbewusst aufzutreten und von jedem Erwachsenen in ihrer Nähe (auch von Fremden) Aufmerksamkeit oder Zuneigung zu verlangen. Erstaunlich wenig Arbeiten haben jedoch den Nutzen von Behandlungen für diese Störung untersucht. Ziel des vorliegenden Berichts ist es, die Daten der erfolgreichen Behandlung eines Kindes mit RAD zu nutzen, um Forscher dazu anzuregen, wirksame Behandlungen für diese Störung zu erforschen.
Kinder, bei denen RAD diagnostiziert wurde, scheinen deutlich mehr Verhaltensprobleme und psychosoziale Probleme aufzuweisen als Kinder ohne RAD. Obwohl RAD bisher nur wenig empirische Aufmerksamkeit erhalten hat, haben Untersuchungen gezeigt, dass Kinder mit RAD in den folgenden Dimensionen signifikant höhere Werte aufweisen als Kinder ohne RAD: allgemeine Verhaltensprobleme, soziale Probleme, Rückzug, somatische Beschwerden, Angst/Depression, Denkprobleme, Aufmerksamkeitsprobleme, delinquentes Verhalten, aggressives Verhalten, mangelndes Einfühlungsvermögen und übermäßige Selbstüberwachung (Kay Hall & Geher, 2003), und RAD-Symptome sind mit höheren Raten von Hyperaktivität und anderen Verhaltens- und emotionalen Problemen verbunden (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Klinische Fallstudien deuten darauf hin, dass RAD auch mit Defiziten in der sozialen Bindung, einer verzögerten Entwicklung der Sprache und der motorischen Fähigkeiten, dem Unvermögen, altersgemäße Fähigkeiten zur Selbstversorgung zu erwerben, problematischem Essverhalten (z. B. Fressen), emotionaler Labilität, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen, Impulsivität und oppositionellem Verhalten verbunden ist (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Darüber hinaus zeigen Kinder mit pathogener Pflege (ein Symptom von RAD) zahlreiche maladaptive Verhaltensweisen wie Hypersexualität, Impulsivität, Hyperaktivität, Entwicklungsverzögerungen, Sprachstörungen, Suizid- und Mordgedanken, Horten von Nahrungsmitteln sowie Verhaltensprobleme wie Stehlen, Lügen, Zerstören von Eigentum, Brandstiftung und Tierquälerei (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
Trotz der Verhaltens- und emotionalen Probleme, die mit RAD in Verbindung gebracht werden, fehlen epidemiologische Daten zu den Prävalenzraten von RAD. Die meisten Arbeiten zur Untersuchung der RAD-Raten haben untersucht, ob Kinder in Pflegefamilien ein besonderes Risiko für RAD-Symptomatik haben. Neuere Daten deuten darauf hin, dass diese Kinder tatsächlich häufiger RAD-Symptome aufweisen als Kinder, die nicht in Pflegefamilien untergebracht sind (Millward et al., 2006). Außerdem scheinen etwa 35 % bis 45 % der misshandelten Kinder in Pflegefamilien klinisch bedeutsame RAD-Symptome aufzuweisen (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Wie der Name der Störung bereits andeutet, geht man davon aus, dass RAD auf eine gestörte Bindung zu den primären Bezugspersonen zurückzuführen ist, die aus einer pathogenen Pflege resultiert. Nach der Bindungstheorie (Bowlby, 1978) baut ein Kind bereits im Säuglingsalter eine Bindung zu einer primären Betreuungsperson auf, die dem Bedürfnis des Kindes nach Schutz, Fürsorge und Trost entspricht. Problematische Bindungen können als Risikofaktoren für spätere Probleme wie externalisierende Problemverhaltensweisen dienen (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Angesichts der hohen Raten von RAD-Symptomen bei Kindern, die eine suboptimale Betreuung erfahren haben (z. B. einige Kinder in Pflegefamilien), könnten Behandlungen, die auf eine Verbesserung der RAD-Symptomatik und der damit verbundenen Beeinträchtigungen abzielen, das Leiden vieler Kinder verringern.
Bei den bestehenden Behandlungen für RAD handelt es sich in der Regel um bindungsorientierte Therapien. Die vielleicht bekannteste dieser Behandlungen ist die Festhaltetherapie, auch bekannt als Rebirthing oder Wutreduktionstherapie. Wie von Hanson und Spratt (2000) beschrieben, basieren diese Therapien auf der Prämisse, dass die Verhaltensmerkmale von RAD die Folge unterdrückter Wut sind, die von Kindern erlebt wird, die pathogene Pflege erfahren haben. Die Therapien bestanden also darin, das Kind über einen längeren Zeitraum festzuhalten und es schädlichen Reizen auszusetzen (z. B. Kitzeln, Stoßen, Klopfen, Schreien), bis die Versuche des Kindes, den schädlichen Reizen zu entkommen, aufgehört haben. Zu diesem Zeitpunkt wird das Kind der Betreuungsperson zur Bindung übergeben. Man geht davon aus, dass zu diesem Zeitpunkt eine gesunde Bindung möglich ist, da die Wut des Kindes während des Teils der Behandlung, in dem es gefesselt und mit schädlichen Reizen konfrontiert wird, abgebaut wurde.
Es gibt nur wenige Untersuchungen, die sich mit der Frage befasst haben, ob Festhaltetherapien bei der Behandlung von RAD wirksam sind. Tatsächlich ist uns nur eine einzige veröffentlichte Studie zur Haltetherapie bei Kindern mit Bindungsstörungen bekannt (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). Die Wirksamkeit der Festhaltetherapie wurde an einer Stichprobe von Kindern untersucht, deren Pflegeeltern sich an eine Bindungsklinik gewandt hatten. Die in Frage kommenden Kinder zeigten sowohl aggressives Verhalten als auch Schwierigkeiten, sich an die Pflegeeltern zu binden. Die Teilnehmer an der Festhaltetherapie bestanden aus Familien, die bereit waren, sich auf eine Festhaltetherapie einzulassen. Die Vergleichsgruppe bestand aus Familien, die sich aus Gründen wie zeitlichen und/oder finanziellen Einschränkungen und mangelndem Interesse an einer Behandlung gegen eine Teilnahme an der Festhaltetherapie entschieden. Bei den Kindern, die an der Festhaltetherapie teilnahmen, war ein signifikanter Rückgang von aggressivem und delinquentem Verhalten im Vergleich zu den Kindern zu verzeichnen, die nicht an der Festhaltetherapie teilnahmen. Diese Studie weist jedoch mehrere Einschränkungen auf, die eine Interpretation erschweren. Die vielleicht bemerkenswerteste Einschränkung ist, dass die Teilnehmer nicht nach dem Zufallsprinzip den Behandlungsbedingungen zugewiesen wurden. Dies ist insofern problematisch, als es sehr bedeutsame Unterschiede zwischen den Familien geben könnte, die bereit und in der Lage waren, an der Festhaltetherapie teilzunehmen, und den Familien, die dies nicht taten. Da die Vergleichsgruppe zumindest einige Betreuer umfasste, die nicht die Zeit oder die finanziellen Mittel für eine Behandlung hatten, könnten die Betreuer in der aktiven Behandlung mehr Zeit für die Kinder außerhalb der Behandlung gehabt haben. Die Zeit, die sie außerhalb der Behandlung mit den Kindern verbrachten, könnte zu einer stärkeren Bindung an die Betreuungspersonen geführt haben und zumindest teilweise für die beobachteten Fortschritte verantwortlich sein.
Zusätzlich zu der fehlenden empirischen Unterstützung für Bindungstherapien wie Halte- und Rebirthing-Therapien bei RAD warnen zahlreiche Fachleute aus dem Bereich der psychischen Gesundheit und Berufsverbände vor dem Einsatz dieser Therapien (z. B., Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Vor der Anwendung von Therapien mit Festhalten wird aus mehreren Gründen gewarnt. So ist es bei einigen Kindern, die sich einer solchen Therapie unterzogen, zu körperlichen Verletzungen und sogar zum Tod gekommen (siehe Chaffin et al., 2006). Außerdem ist es fraglich, ob das Loslassen von Wut tatsächlich von Vorteil ist. Tatsächlich deuten empirische Belege darauf hin, dass das Ablassen von Wut Wut und Aggression sogar verstärken kann (Bushman, 2002). Ein weiterer Kritikpunkt an Holding-Therapien ist, dass Kinder mit RAD in der Regel eine schwere Missbrauchs- oder Vernachlässigungsgeschichte haben und dass Holding-Therapien das Trauma, das diese Kinder erlebt haben, verewigen könnten (Hanson & Spratt, 2000). Kritikpunkte wie diese in Verbindung mit dem Mangel an empirischen Arbeiten, die die Wirksamkeit von Festhaltetherapien belegen, legen den Bedarf an alternativen Behandlungen für RAD nahe.
Obwohl Festhaltetherapien die populärste und umstrittenste der Bindungstherapien sind, wurden auch andere bindungsorientierte therapeutische Techniken für Kinder mit Bindungsschwierigkeiten entwickelt (z. B. Spieltherapie, Kunsttherapie). Bislang sind uns jedoch keine randomisierten klinischen Studien (RCTs) bekannt, die den Nutzen einer speziell auf RAD ausgerichteten Behandlung untersuchen. Die einzige uns bekannte RCT in diesem Bereich wurde durchgeführt, um den Nutzen einer Intervention zu untersuchen, die darauf abzielte, langfristige Verhaltensprobleme bei Pflegekindern zu verhindern, einer Gruppe mit einem besonderen Risiko für RAD-Symptomatik (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), eine manuelle Intervention in 10 Sitzungen für Pflegeeltern von Kleinkindern, zielt auf die verhaltensmäßige, emotionale und physiologische Dysregulation ab, die als Folge von Misshandlung auftreten kann. Bei der Nachuntersuchung nach einem Monat wiesen die Kleinkinder und Säuglinge in der ABC-Gruppe niedrigere Cortisolwerte und weniger von den Eltern gemeldete Verhaltensprobleme bei den Kleinkindern (aber nicht bei den Säuglingen) im Vergleich zu den Teilnehmern der Erziehungskontrollgruppe auf. Obwohl vielversprechend, ist noch nicht klar, ob diese Intervention auch bei Säuglingen und Kindern mit RAD wirksam ist, da in dieser Studie nicht auf RAD-Symptomatik untersucht wurde. Obwohl die Säuglinge und Kinder in dieser Studie als Risikogruppe für die Entwicklung von Störungen im Regulationsverhalten und in der Beziehungsgestaltung eingestuft wurden, wurden keine psychologischen Diagnosen oder problematischen Verhaltensweisen (z. B. Widerstand, Trotz oder Aggression) festgestellt. Darüber hinaus richtete sich diese Intervention nicht direkt auf aggressives und wütendes Verhalten (häufige Korrelate von RAD), wodurch die Verallgemeinerbarkeit dieser Ergebnisse für die Behandlung von RAD weiter eingeschränkt wird. Da die Kinder in dieser Studie zwischen 20 und 60 Monaten alt waren, sind keine empirisch gestützten Behandlungen für ältere Kinder und Jugendliche mit RAD bekannt.
In Ermangelung empirisch gestützter Behandlungen für RAD kann es sinnvoll sein, den Nutzen von Behandlungen zu untersuchen, die sich bei der Behandlung von Störungen mit ähnlichen Symptomen und Korrelaten als wirksam erwiesen haben (und keinen Schaden anrichten). Mehrere Behandlungen haben sich bei der Verringerung vieler Verhaltensprobleme als wirksam erwiesen. Elterntrainingsprogramme wie Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997) und The Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003) sind beispielsweise empirisch fundierte Behandlungen, die sich in erster Linie darauf konzentrieren, den Eltern zu helfen, die Qualität der Interaktionen mit ihrem Kind zu verbessern, Verhaltenserwartungen klar zu kommunizieren und angemessene Konsequenzen für das Verhalten des Kindes zu setzen. BMT schien für die Behandlung des in der vorliegenden Fallstudie vorgestellten Kindes besonders relevant zu sein, da die Behandlung altersgerecht ist (z. B. zielt PCIT auf Kinder im Vorschulalter ab) und bei einzelnen Klienten nützlich ist (z. B,
BMT (Barkley, 1997) besteht aus einem manuellen Behandlungsprogramm mit 10 Sitzungen für Betreuer von Kindern im Schulalter mit Verhaltensproblemen wie Trotz, Aggression, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen (d. h. Probleme, die häufig bei RAD auftreten). BMT wurde entwickelt, um den Betreuungspersonen Psychoedukation über kindliches Fehlverhalten zu vermitteln und sie in Erziehungsfertigkeiten zu unterweisen, die sie einsetzen können, um die Compliance zu erhöhen, störendes Verhalten zu verringern, ein angemessenes Disziplinarsystem einzuführen und das Schulverhalten durch ein Belohnungssystem zu Hause zu verbessern. Die BMT hat sich als wirksam erwiesen, um problematische Verhaltensweisen bei Kindern im Alter von 6 bis 11 Jahren zu reduzieren (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). Außerdem ist die BMT im Vergleich zu anderen Therapien zur Schulung von Betreuern (z. B. problemlösendes Kommunikationstraining), die darauf abzielen, problematisches Verhalten bei Kindern zu reduzieren, mit geringeren Raten der vorzeitigen Beendigung durch die Betreuer verbunden (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Darüber hinaus wurden keine Berichte über schädliche Folgen für Kinder, die an BMT teilnehmen, dokumentiert. In Anbetracht der Tatsache, dass Kinder mit RAD häufig oppositionelle und aggressive Verhaltensweisen zeigen (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), folgt daraus, dass BMT sich als wirksame Behandlung für RAD erweisen könnte. Darüber hinaus umfasst BMT Komponenten, die in einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse als mit besseren Ergebnissen unter den bindungsorientierten Therapien assoziiert identifiziert wurden, einschließlich zeitlich begrenzter, zielgerichteter, verhaltensorientierter und mit elterlicher Beteiligung verbundener Maßnahmen (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Vorläufige Ergebnisse einer Fallstudie über einen Patienten, der wegen RAD behandelt wurde, werden vorgelegt, um den potenziellen Nutzen dieser Behandlung für die Verringerung der RAD-Symptome und der damit verbundenen Beeinträchtigungen zu veranschaulichen.