An den Herausgeber,
Intensivstationen sind in den letzten Monaten mit COVID-19-ARDS-Patienten überlastet, und es wurde über eine erhöhte Mortalität berichtet. Die Surviving Sepsis Campaign-COVID-19-Leitlinien und kürzlich auch die American Thoracic Society (ATS) haben vorgeschlagen, COVID-19 nach dem ARDSnet-Protokoll zu behandeln. Es gibt jedoch einige Fragen, die wir in Bezug auf die Beatmungsstrategie und die Flüssigkeitsverabreichung ansprechen möchten. Herz-Lungen-Interaktionen können eine entscheidende Rolle spielen, insbesondere bei der Behandlung von COVID-19-Patienten.
In der größten Serie von fast 1600 COVID-19-Intensivpatienten lag der mittlere PaO2/FiO2-Wert bei 160 und der mittlere PEEP-Wert bei 14 cmH2O . Es scheint, dass der PEEP nach vordefinierten Kriterien (ARDSnet, SSC-COVID-19-Leitlinien, ATS-Statement) eingestellt wurde. Das COVID-19 ARDS scheint jedoch nicht „typisch“ zu sein. Bei den Patienten unserer Abteilung betrug die mittlere statische Compliance 52 ml/cmH2O, und dies scheint bei den meisten intubierten Patienten in Griechenland (Compliance von 50-65 ml/cmH2O, anekdotische Berichte) und anderen Ländern der Fall zu sein. Bei unseren Patienten lag der mittlere PaO2/FiO2-Wert bei 89. Hätten wir die vorgeschlagenen Protokolle befolgt, hätten wir einen PEEP von 18 cmH2O anwenden müssen. Im Gegensatz dazu war ein medianer PEEP von 8 cmH2O der „beste“ PEEP, der durch die Kombination von respiratorischen Variablen (Compliance, FRC, PaCO2) und Hämodynamik durch Echokardiographie (RV-Funktion, SPAP durch Trikuspidalregurgitation) bewertet wurde. Versuche mit erhöhtem PEEP verschlechterten die Hämodynamik und erhöhten die Vasopressoren. In den meisten Fällen wurde die Flüssigkeitsverabreichung unter Berücksichtigung des Index der Dehnbarkeit der unteren Hohlvene und der Pulsdruckschwankung entschieden (Tidalvolumen auf 8 ml/kg eingestellt).
Es ist bekannt, dass bei relativ normaler Lungencompliance sogar mehr als 50 % des Alveolardrucks auf den Pleuradruck übertragen werden. Ein relativ hoher PEEP (bei einer nicht rekrutierbaren Lunge) kann sich nachteilig auf die Hämodynamik auswirken und den venösen Rückfluss verschlechtern. Darüber hinaus erhöht die Anwendung eines hohen PEEP, wenn er nicht benötigt wird, unnötigerweise den transpulmonalen Druck, der die Lungenregionen der Zone 3 von West in die Zonen 2 und 1 zwingt, was zu einer Totraumventilation führt und den pulmonalen Gefäßwiderstand erhöht. Beide Wirkungen werden bei hypovolämischen Patienten noch verschärft. Daher ist eine Flüssigkeitsrestriktion bei SARS-COV-2-ARDS möglicherweise nicht so sinnvoll. Hypovolämie und hämodynamische Beeinträchtigung bei hypertensiven Patienten könnten zu der beobachteten erhöhten Sterblichkeit bei Patienten beitragen, die Diuretika als Standardbehandlung erhalten, da hämodynamische Instabilität zu Organhypoperfusion und letztlich tödlichem Multiorganversagen führt.
Es scheint, dass wir bei den meisten SARS-CoV-2-Patienten das ARDSnet-Protokoll (hoher PEEP, niedriger Vt) aufgeben müssen. Die Point-of-Care-Echokardiographie kann als Entscheidungshilfe dienen.