Diskussion
Abdominalschmerzen bei jungen Frauen können ein einzigartiges diagnostisches Dilemma darstellen. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich einer gynäkologischen Untersuchung, ist der Schlüssel zur Bestimmung der Ätiologie der Schmerzen. Die Differentialdiagnose umfasst unter anderem die akute Appendizitis und gynäkologische Erkrankungen wie Eileiterschwangerschaft, Endometriose, Ovarialtorsion oder Beckenentzündung, um nur einige zu nennen, wobei zu berücksichtigen ist, dass sie gleichzeitig mit einer akuten Appendizitis oder anderen chirurgischen Erkrankungen auftreten können.
Die akute Appendizitis birgt ein Lebenszeitrisiko von 7 %, wobei die Häufigkeit im Alter zwischen 10 und 30 Jahren am höchsten ist und 27,5 % der chirurgischen Notfälle ausmacht. Die jährliche Inzidenz in den Vereinigten Staaten beträgt 130.000. Schmerzen im rechten unteren Quadranten sind der wichtigste Indikator für eine akute Appendizitis, trotz der anfänglichen periumbilikalen Lokalisation, die jedoch je nach Anatomie des Patienten, Alter und Schwangerschaft variieren kann. Anorexie, Übelkeit (90 %) und Erbrechen (75 %) sind ebenfalls vorhanden. Die körperliche Untersuchung zeigt wahrscheinlich eine Empfindlichkeit des rechten unteren Quadranten am McBurney-Punkt, lokalisierte Perkussionsempfindlichkeit, Guarding, positives Psoas-Zeichen, Obturator-Zeichen, Rovsing-Zeichen und/oder Dunphy-Zeichen. Eine Leukozytose (>10000 pro mm3) ist in 80 % der Fälle vorhanden; die Leukozytose allein hat jedoch eine geringe Spezifität. Eine erhöhte Leukozytenzahl in Verbindung mit einer Neutrophilie und einem erhöhten C-reaktiven Proteinspiegel hat jedoch eine Sensitivität von 97 bis 100 %. Ultraschall (Sensitivität: 83 %) bei einem nicht komprimierbaren Blinddarm > 6 cm Durchmesser und CT-Scans (Sensitivität: 90 %), die periappendiziale entzündliche Veränderungen erkennen lassen, werden zur Unterstützung der Diagnose eingesetzt. Histopathologisch ist die akute Appendizitis durch eine Schleimhautulzeration und ein transmurales polymorphes Infiltrat gekennzeichnet, oft mit muraler Nekrose und einer serosalen Entzündungsreaktion, wie sie im pathologischen Präparat des Wurmfortsatzes unserer Patientin zu sehen ist (Abbildung 4).
Endometriome, auch Schokoladenzysten oder endometrioide Zysten genannt, enthalten dunkelrote, braune entartete Blutprodukte. Sie treten während der reproduktiven Jahre bei 17-44 % aller Frauen mit Endometriose auf. Unfruchtbarkeit und Dysmenorrhoe treten auf, da die Zysten am häufigsten in den Eierstöcken und seltener im vorderen/hinteren Cul-de-sac, in den uterosakralen Bändern, im Uterus oder im Dickdarm zu finden sind. Zu den Befunden der körperlichen Untersuchung gehören Empfindlichkeit oder Knötchen im Cul-de-sac oder in den uterosakralen Bändern, Schmerzen bei Bewegung der Gebärmutter, vergrößerte Adnexe oder Fixierung der Adnexe oder des Uterus in retrovertierter Position. In 10 % der Fälle kann ein verkalktes Endometriom im Röntgenbild nachgewiesen werden. Transvaginaler US, CT und Magnetresonanztomographie (MRT) können bei der Diagnose helfen. Im US zeigen sich 50 % der Endometriome klassischerweise als unilokuläre Zyste und seltener als multilokuläre Zyste, als zystisch-feste Läsion (15 %), als rein feste Läsion (1 %) oder als anechoische Zyste (2 %) bei postmenopausalen Patientinnen. CT-Befunde zeigen einen hyperdensen Fokus im Inneren einer Ovarialzyste, der helfen kann, ein Endometriom von anderen pelvinen Massen zu unterscheiden. Bei der MRT hatten gut definierte, deutlich hypointense Herde mit der zystischen Läsion auf dem T2-gewichteten Bild eine Sensitivität von 93 %, aber eine niedrige Spezifität von 45 %, da andere Arten hämorrhagischer zystischer Adnexläsionen, wie funktionelle hämorrhagische Ovarialzysten, ähnlich aussehen.
Eine ektopische Schwangerschaft kann im Eileiter, im Gebärmutterhals, im Eierstock oder im Bauchraum auftreten, wobei die Inzidenz in den Vereinigten Staaten bei 60.000 pro Jahr liegt. Die Ruptur einer Eileiterschwangerschaft ist ein medizinischer Notfall und kann zu erheblichen Unterleibs- oder Beckenschmerzen führen. Bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter helfen Urin- oder Serumspiegel von β-Human-Chorion-Gonadotropin (β-hCG) und eine US-Untersuchung des Beckens bei der Diagnose.
Beckenentzündungen (PID) können zu Endometritis, Salpingitis, Oophoritis, Peritonitis, Perihepatitis und Tubo-Ovarialabszess führen. Die PID tritt in den Vereinigten Staaten bei 1 000 000 Frauen pro Jahr auf. Zu den häufigen Befunden gehören Vaginalausfluss, Harnsymptome, eine PID-Anamnese, Druckempfindlichkeit außerhalb des rechten unteren Quadranten, Druckempfindlichkeit des Gebärmutterhalses und ein positiver Urinbefund. Im Beckensonogramm und in der Computertomographie lassen sich Fettstränge, Endometriumflüssigkeit, Trümmer und undeutliche Gewebeebenen erkennen.
Hämorrhagische Gelbkörperzysten treten häufig bei Frauen im gebärfähigen Alter zwischen den Tagen 20-26 des Menstruationszyklus oder während des ersten Schwangerschaftstrimesters auf und sind bei 4 % der Frauen vor dem 65. Gerissene Zysten gehen mit plötzlich auftretenden einseitigen Unterleibsschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, vaginalen Blutungen, Schwäche, Synkopen und Schulterschmerzen einher. Ultraschall, CT und MRT können eine hämorrhagische Ovarialzyste oder eine adnexale Masse in Verbindung mit hochgradiger Beckenflüssigkeit, die ein Hämoperitoneum darstellt, erkennen.
Eine Ovarialtorsion tritt auf, wenn sich Ovarialzysten oder -neoplasmen, die in der Regel ≥5 cm groß sind, um den Gefäßstiel winden, wodurch der Blutfluss beeinträchtigt wird und es zu einer Ischämie des Eierstocks kommt, die zu Nekrose, Blutungen oder Peritonitis führen kann. Man schätzt, dass 2,7 % aller chirurgischen Notfälle auf eine Ovarialtorsion zurückzuführen sind. Bei der körperlichen Untersuchung kann eine tastbare Masse in den Adnexen festgestellt werden. Mit Hilfe der Farbdopplersonographie lässt sich ein gestörter Blutfluss feststellen, und die Behandlung besteht immer in einer chirurgischen Entfernung.
Die Endometriose des Wurmfortsatzes ist eine eigenständige Erkrankung mit einer Häufigkeit zwischen 0,054 % und 0,8 %. Sie kann mit ähnlichen Symptomen wie eine akute Blinddarmentzündung, Endometriose, Meläna, Blutungen aus dem unteren Magen-Darm-Trakt, Darminvagination und Perforation auftreten. Bei einigen Patienten wurde eine begleitende Pathologie des Wurmfortsatzes festgestellt. Obwohl es keine aktuellen Leitlinien für die Appendektomie bei Patienten mit Endometriose gibt, kann die Appendektomie als Teil der chirurgischen Behandlung bei Endometriose in Betracht gezogen werden, um Fehldiagnosen in Zukunft zu vermeiden.