Die Entscheidung, eine ART zu empfehlen
Erstlinientherapien und ART. Kliniker könnten ethisch mit der Entscheidung ringen, ob sie ihren Patienten mit PTBS zu Beginn des Behandlungsplans neben den anderen Therapieoptionen auch eine ART empfehlen oder diese erst anbieten sollen, nachdem die Patienten eine Erstlinientherapie versagt haben. Bedenken Sie Folgendes: Für PTBS gibt es mehrere gut getestete und wirksame Behandlungen (z. B. CPT, PE, EMDR); daher haben Patienten mit PTBS eine Chance, mit einer dieser anderen Behandlungen gut zurechtzukommen, ohne dass sie eine ART benötigen. Auch wenn die ART im Vergleich zu diesen anderen Behandlungen gut abschneidet, gibt es noch keine langfristigen Nachfolgestudien zu ART, und die Geschichte hat uns gezeigt, dass es zu medizinischen Fehlern kommen kann, wenn eine Behandlung verschrieben wird, bevor angemessene Langzeitstudien durchgeführt wurden. So ist der Einsatz von Thalidomid vor Jahren immer noch ein paradigmatisches Beispiel. Thalidomid wurde 1957 erstmals als mildes Schlafmittel vermarktet, das auch für Schwangere unbedenklich war, aber Tierversuche während der Entwicklungsphase des Medikaments untersuchten nicht die Auswirkungen des Mittels während der Schwangerschaft. Bis 1960 wurde Thalidomid in 46 Ländern vermarktet, wobei die Verkaufszahlen fast denen von Aspirin entsprachen. In den 1960er Jahren wurden viele Kinder, die in der Gebärmutter Thalifomid ausgesetzt waren, mit Phokomelien als Nebenwirkung des Medikaments geboren, was zur Verkürzung oder zum Fehlen von Gliedmaßen führte.13 Einige Behandlungen für psychische Erkrankungen haben sich ebenfalls als schädlich erwiesen, was unsere heutige Skepsis gegenüber neuen Therapien rechtfertigt. Die Praktiken, bei Patienten falsche Erinnerungen an Inzest hervorzurufen, um Kindheitserinnerungen an sexuellen Missbrauch zu wecken, der Versuch, homosexuelle Patienten zu bekehren, und die Double-bind-Theorie – eine Theorie, nach der Schizophrenie durch unlösbare Kommunikationsstörungen zwischen einem Kind und seinen Eltern verursacht wird – sind historische Beispiele für emotionale Schäden, die durch bestimmte Psychotherapiemethoden verursacht werden.14-16
Es gibt gute Gründe, zum Schutz von PTBS-Patienten Erstbehandlungen zu empfehlen, anstatt sich für neu aufkommende Behandlungen zu entscheiden, die schneller zu wirken scheinen. Scheinbar nützliche neue Behandlungen könnten schädliche Nebenwirkungen haben, die noch nicht erkennbar sind. Patienten mit PTBS und Depressionen fühlen sich oft hoffnungslos und daher verletzlicher, was bedeutet, dass sie bereitwillig jede potenziell vielversprechende Behandlung ohne sorgfältige Prüfung annehmen könnten, wenn sie dadurch eine Linderung ihrer Symptome erfahren. Daher könnten manche Ärzte es für klug halten, ART nur dann anzubieten, wenn die Erstlinienbehandlung versagt hat. Wenn Patienten jedoch leiden, gebietet es das Mitgefühl, ihnen Linderung zu verschaffen. Wenn beispielsweise bestimmte Krebsmedikamente noch nicht vollständig erprobt sind und die Standardmedikamente bei einem Patienten nicht wirken, könnte der Arzt in Erwägung ziehen, dem Patienten Zugang zu experimentellen Medikamenten zu gewähren. In Bezug auf die Behandlung von PTBS könnte es jedoch besser sein, dem Patienten von Anfang an ART zusammen mit den anderen Therapien anzubieten und ihm die Möglichkeit zu geben, in voller Kenntnis der Sachlage zu entscheiden, welche Therapie er oder sie vorziehen würde.
Empfehlung von ART, wenn sie nicht leicht zugänglich ist. Es kann vorkommen, dass ein Leistungserbringer der Meinung ist, dass ein Patient mit PTBS von einer ART profitieren würde, aber weiß, dass es in der Gegend keine Ärzte gibt, die für die Verabreichung von ART ausgebildet sind. Der Arzt könnte sich dann ethisch fragen, ob er dem Patienten die Behandlung trotzdem empfehlen sollte. Ein gängiges Beispiel hierfür ist, einem Patienten zu sagen, dass eine Nierendialyse sein Leben erhalten würde, auch wenn der Arzt weiß, dass sich der Patient die Behandlung nicht leisten kann. In diesem Fall wäre es ethisch vorzugswürdig, dem Patienten diese Information zu geben, auch wenn sich dadurch der emotionale Schmerz des Patienten verschlimmern könnte. Die Theorie, die hinter dieser Entscheidung steht, ist erstens, dass sich der Patient mit diesem Wissen befähigt fühlen könnte, einen Weg zu finden, die Dialyse zu bezahlen. Zweitens: Selbst wenn der Patient nicht in der Lage ist, eine Möglichkeit zu finden, die Behandlung zu bezahlen, respektiert der Arzt die Autonomie des Patienten, indem er ihm die Möglichkeit gibt, es zumindest zu versuchen. Mit einer ähnlichen Argumentation könnten Anbieter in Erwägung ziehen, Patienten über ART zu informieren, selbst wenn diese in ihrer Region nicht leicht zugänglich ist, da dies die Patienten befähigen könnte, einen Weg zu finden, ART zu erhalten, wenn sie dies wünschen. Es gibt mehrere veröffentlichte Artikel, in denen ART ausreichend detailliert beschrieben wird, sowie Informationen über ART im Internet, die Ärzte ihren Patienten zur Verfügung stellen können, damit diese eine fundierte Entscheidung darüber treffen können, ob sie ART anwenden oder sich einer anderen Therapie unterziehen wollen.1,4,17,18
Patientenautonomie. Es kann vorkommen, dass Kliniker aus ethischen Gründen mit der Frage ringen, ob sie für einen Patienten eine Behandlungsentscheidung treffen sollen, die sie für das Beste halten, oder ob sie dem Patienten erlauben sollen, seine eigenen Behandlungsentscheidungen zu treffen. Viele Ethiker könnten es als unethisch und inakzeptabel paternalistisch ansehen, Entscheidungen für Patienten zu treffen, anstatt mit ihnen zusammen. Gegenwärtig schreibt sogar das Gesetz die Anwendung des patientenautonomen Ansatzes vor (außer in Fällen, in denen der Patient in Gefahr ist, anderen oder sich selbst zu schaden). Die bisher vorliegenden Erkenntnisse haben gezeigt, dass die ART mindestens so wirksam ist wie die derzeitigen Erstlinienbehandlungen.2 Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die ART eine relativ kurze Behandlungszeit erfordert und keine nennenswerten negativen Nebenwirkungen hat;2 daher könnte es ein vernünftiger und ethischer Ansatz sein, den Patienten selbst entscheiden zu lassen, ob sie sich einer ART oder einer anderen Behandlungsform unterziehen wollen.
Es gibt eine gewisse Subtilität in Bezug darauf, was Kliniker erwähnen sollten, wenn sie Patienten über die ART informieren. Zum Beispiel haben Patienten, die sich einer ART unterziehen, die Kontrolle und können wählen, welches Trauma sie überwinden wollen, ohne dass sie dem Therapeuten davon erzählen müssen. Es hat sich gezeigt, dass die ART eine Lösung und Linderung der Symptome bietet, ohne dass die Art des Traumas des Patienten mitgeteilt werden muss.2 Während der ART-Therapie kann sich der Patient ein vergangenes Trauma vorstellen und mit Hinweisen des Therapeuten an dessen Stelle ein neues Bild dieser Erinnerung erschaffen, ohne den Therapeuten über die tatsächliche Art des Traumas informieren zu müssen. Rosenzweig ist der Ansicht, dass die beste klinische Praxis darin besteht, den Patienten und nicht den Therapeuten zu ermächtigen, die Entscheidung zu treffen, ob er Einzelheiten über das Trauma mitteilen möchte. Dies gilt insbesondere, wenn es darum geht, den Zeitpunkt für die Bewältigung der mit dem Trauma verbundenen Trauer zu bestimmen.
Bei der Erörterung von Behandlungsoptionen mit den Patienten ist es wichtig, dass die Ärzte nicht einfach sagen, was sie über die ART und die anderen Erstlinientherapien für PTBS wissen, und es dann den Patienten überlassen, die Behandlungsentscheidung ganz allein zu treffen. Vielmehr sollten die Ärzte jede Behandlungsoption ausführlich mit ihren Patienten besprechen und dabei auf die individuellen Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten eingehen. Ein wichtiger Gesichtspunkt ist zum Beispiel, wie viel Zeit der Patient für die Behandlung hat. Auch die Frage, wie sich der Patient fühlt, wenn er sich einer neuen Therapie unterzieht, die weniger Zeit in Anspruch nimmt, aber weniger Studien hat, im Vergleich zu älteren Therapien, die mehr Zeit in Anspruch nehmen, aber mehr Studien haben, ist ein Thema, das mit dem Patienten besprochen werden sollte, bevor er sich für den optimalen Behandlungsweg entscheidet. Es ist die Aufgabe des Therapeuten, dem Patienten zu erklären, dass eine neue Therapie zur Verfügung steht und wie sie funktioniert, und ihm dann die Wahl zu lassen, ob er sich der neuen Therapie oder einer der anderen Therapien unterziehen möchte.