Diskussion
Seit Edel 1974 (2) die TD-Technik vorschlug, wurden verschiedene Methoden zur Entnahme eines CTG beschrieben, um die postoperativen Komplikationen an der Spenderstelle des Patienten zu verringern (3-6,24). Es sollte jedoch bedacht werden, dass jede Entnahmetechnik die Möglichkeit bieten sollte, ein ideales Transplantat zu erhalten, das die folgenden Merkmale erfüllt (8): eine angemessene Größe entsprechend den klinischen Anforderungen, zufriedenstellende Ergebnisse in Bezug auf die Augmentation des Alveolarkamms oder die Deckung von Gingivarezessionen, eine einfache und schnell durchzuführende Technik, die dem Patienten so wenig wie möglich Unannehmlichkeiten und so wenig wie möglich postoperative Komplikationen verursacht und eine Wunde an der Entnahmestelle schafft, die schnell heilen würde.
Nur 3 Studien (9,14,17) haben die TD-Technik mit anderen chirurgischen Möglichkeiten (FGG, SI, modifizierte SI) verglichen, während einige andere Studien die Ergebnisse einer spezifischen Technik (10,12,15-16,18-19) berichteten oder die FGG mit PI oder SI verglichen (8,11,13). Alle diese Studien zeigten jedoch, dass die wichtigsten Komplikationen nach der Entnahme eines Transplantats Schmerzen, Entzündungen, Blutungen, Lappennekrosen und Infektionen an der Entnahmestelle sind.
Was die Schmerzen betrifft, so zeigten in der vorliegenden Studie 35 % der Patienten in der TD-Gruppe starke Schmerzen, während in der Testgruppe kein Patient diesen Grad an Schmerzen aufwies, was statistisch signifikant war (p=0,001). Nur 3 Studien (9, 14, 17) haben TD als Negativkontrolle verwendet und ihre Ergebnisse sind heterogen. Del Pizzo et al. (9) fanden heraus, dass in der TD-Gruppe 8 % der Patienten nach 14 Tagen schmerzfrei waren, aber die Autoren machten keine Angaben zum Schmerzgrad der übrigen Patienten; Zuchelli et al. (14) informierten über die Einnahme von Analgetika und zeigten, dass diese in der TD-Gruppe höher war, aber sie war statistisch nicht signifikant, insbesondere bei Patienten mit primärer Heilung ohne Nekrose oder Infektion. Es ist anzumerken, dass in der vorliegenden Studie die Patienten in der Kontrollgruppe, die stärkere Schmerzen hatten, auch die Patienten waren, die eine Nekrose aufwiesen (28 %), was einen relativ höheren Prozentsatz darstellt als die 0 % bzw. 25 %, die in früheren Veröffentlichungen (10, 12) beobachtet wurden. Obwohl Fickl et al. (17) auch zeigten, dass die Einnahme von Analgetika und die Dauer der Schmerzmitteleinnahme in den Testgruppen niedriger waren als in der TD-Gruppe, konnten sie beim Vergleich der Schmerzwerte keine signifikanten Unterschiede feststellen.
In Bezug auf Entzündungen fand Harris (10) in seiner Studie an 500 Patienten, die mit der PI-Technik behandelt wurden, Entzündungen in 5.4 % der Fälle eine Entzündung, was dem Prozentsatz in unserer Testgruppe (5 %) sehr ähnlich ist und deutlich unter dem von Griffin 2006 (11) berichteten Prozentsatz liegt, bei dem 34,9 % der mit PI behandelten Patienten und 18,6 % der mit FGG behandelten Patienten Anzeichen einer Entzündung aufwiesen, oder unter den 30.Roman et al. (15) stellten bei ihren Patienten, die mit der SI-Technik behandelt wurden, 30 % fest.
Griffin et al. (11) stellten fest, dass das Risiko einer mittelschweren bis schweren Entzündung an der Spenderstelle bei Rauchern dreimal höher war. Roman et al. (15) berichteten zwar über eine mäßige Entzündung bei 30,3 % einer Stichprobe, die auch Raucher umfasste, doch berücksichtigten die Autoren diesen Aspekt nicht. Auch Burkhardt et al. (18) stellten, obwohl sie nur den Schmerz bewerteten, fest, dass dieser bei dickeren Transplantaten und bei Rauchern statistisch signifikant höher war. Andererseits fanden Harris et al. (10) bei der Untersuchung des Auftretens von Komplikationen keine Unterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht, Rauchen, Lage des Defekts oder Größe des Transplantats. In der vorliegenden Studie gab es in beiden Gruppen Raucher, und es wurde kein signifikanter Unterschied bei einer der betrachteten Komplikationen festgestellt, was mit früheren Studien übereinstimmt (10).
In Bezug auf Blutungen fand Del Pizzo (9) Blutungen in 33 % der Fälle, in denen eine FGG durchgeführt wurde, in 16 % der mit der TD-Technik behandelten Fälle und in 8 % der mit PI behandelten Fälle. Harris (10) hingegen stellte bei nur 2,2 % der 500 Patienten, die mit der PI-Technik behandelt wurden, Blutungen fest. Femminella et al. (19) berichteten beim Vergleich von FGG und SI über keine Blutungen, was mit unseren Ergebnissen in der Testgruppe übereinstimmt, in der kein Stent oder ein anderes Gerät verwendet wurde, um diese Komplikation zu minimieren. Griffin et al. (11) stellten beim Vergleich von FGG- und PI-Techniken mehr Blutungen in der ersten Gruppe fest (5,7 % gegenüber 1,2 %), wobei diese Ergebnisse besser waren als die von Del Pizzo et al. (9) oder von Harris et al. (10) beobachteten. Auch in der vorliegenden Studie wurden in der Testgruppe (0 %) bessere Ergebnisse erzielt als in der Kontrollgruppe (15 %), ähnlich wie bei Del Pizzo et al. (9).
Was schließlich die Infektion und Nekrose betrifft, so berichtete Harris (10), dass bei der Durchführung der PI-Technik praktisch keine Infektion (nur 0,8 % der Patienten) und keine Anzeichen von Nekrose beobachtet wurden. Dies ist den Ergebnissen, die mit der von uns vorgeschlagenen Technik erzielt wurden, sehr ähnlich: keine Infektion und Nekrose >30 % bei 5 % der Patienten, was statistisch signifikant war im Vergleich zur Kontrollgruppe, in der 15 % eine Infektion und 35 % eine Nekrose > 30 % aufwiesen (Tabelle 2). Andererseits berichteten Yen et al. (12) im Jahr 2007 über Anzeichen von Infektionen und Nekrosen in 5 % bzw. 25 % der Fälle nach der Entnahme eines Transplantats mit der SI-Technik. Zucchelli et al. (14) stellten in ihrer Studie an 50 Patienten, die mit FGG- oder TD-Techniken behandelt wurden, bei 28 % der Patienten in der TD-Gruppe eine Nekrose fest.
Bei der Entnahme von Bindegewebe ist zu bedenken, dass die verschiedenen Techniken nicht nur die postoperativen Komplikationen, sondern auch die Qualität und die Zusammensetzung des Gewebes beeinflussen.(25). Obwohl die FGG-Technik einfacher durchzuführen ist als die Entnahme eines CTG, kann sie negative Folgen haben, wie stärkere postoperative Schmerzen und ästhetische Veränderungen an der Empfängerstelle. Selbst wenn FGG manuell deepithelisiert werden, um ein Bindegewebstransplantat zu erhalten, und ähnlich wie bei der extraoralen Deepithelisierung eines subepithelialen CTG, könnten die verbleibenden Epithelzellinseln, die Harris 2003 entdeckte (26), der Grund für die ästhetischen Komplikationen (Farbe, Textur, Narbengewebe…) sein, weshalb dies langfristig untersucht werden sollte (25). Außerdem berichtete Harris (26), dass die Qualität des Gewebes unregelmäßig war und eine größere Menge an Lamina propria erhalten wurde, wenn tiefere Transplantate entnommen wurden. In der vorliegenden Studie wurden in Bezug auf die durchschnittliche Wurzeldeckung zufriedenstellende Ergebnisse erzielt, wobei die Miller-Klassen I und II fast 100 % erreichten und die durchschnittliche Deckung in Klasse III GR etwas geringer war (80 %). Es ist anzumerken, dass in beiden Gruppen CTGs aus tiefen Bereichen entnommen wurden.
Es wurde vorgeschlagen, dass bestimmte klinische Parameter günstige Indikatoren für das Erreichen guter Ergebnisse bei der Behandlung von Rezessionen der Klasse III sein könnten (27). Esteibar et al. zeigten 2011 (27), dass die Dicke des Transplantats einer dieser Faktoren war.
Unter Berücksichtigung der oben genannten Ergebnisse scheint es, dass die neu beschriebene Technik die Merkmale für die Gewinnung des idealen Transplantats, wie von Harris 1997 (8) vorgeschlagen, erfüllen könnte, obwohl man einwenden könnte, dass es sich um eine anspruchsvolle Technik in Bezug auf die Fähigkeiten des Operateurs handelt.