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Im heutigen wissenschaftlichen Umfeld stützt sich die Praxis in hohem Maße auf Evidenz. Dies gilt insbesondere für die Medizin, die eine starke wissenschaftliche Tradition hat, obwohl die Tradition der paternalistischen Entscheidungsfindung durch erfahrene leitende Kliniker nicht weniger stark war. Im traditionellen Modell der medizinischen Praxis (einschließlich der psychischen Gesundheit) wurde erwartet, dass die wissenschaftliche Grundlage oder die Evidenz der klugen und überlegten, wenn auch intuitiven Meinung des behandelnden Arztes unterliegt. Dieses traditionelle Modell hat sich im Laufe des zwanzigsten Jahrhunderts in vielfältiger Weise und durch viele Richtungen und Kräfte gewandelt. Systematische Bemühungen um „Forschung für die Praxis“ und Experten- oder Konsensleitlinien sowie Leitlinien für die klinische Praxis waren Versuche, wissenschaftliche Erkenntnisse in die klinische Praxis zu übertragen. Die neuere und einflussreiche Bewegung der evidenzbasierten Medizin (EBM) und der evidenzbasierten Praxis (EBP) wendet sich entschieden gegen das traditionelle Praxismodell, bei dem erwartet wird, dass die individuelle Meinung oder die Weisheit eines Klinikers den verfügbaren aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen weichen oder diese zumindest stark berücksichtigen muss. Sie geht sogar über diese Umkehrung hinaus, indem sie das Prinzip der patientenzentrierten medizinischen Praxis und Gesundheitsfürsorge einbezieht, d. h. im Sinne einer Individualisierung der Evidenz und der Förderung persönlicher Entscheidungen. Es wurde gesagt, dass „die EBM davon ausgeht, dass die Präferenzen der Patienten, ausgedrückt als informierte Entscheidungen, immer schwerer wiegen als die wissenschaftlichen Beweise“!1

Die vier Grundprinzipien der EBM wurden wie folgt umrissen: (i) Verwendung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Beweise, (ii) Individualisierung der Beweise, (iii) Einbeziehung der Patientenpräferenzen und (iv) Erweiterung der klinischen Fachkenntnisse. Das traditionelle Modell stattete und stattet die Kliniker nicht mit ausreichendem Fachwissen aus, um diesen Prinzipien folgen zu können, und die Notwendigkeit, das klinische Fachwissen auf eine Vielzahl erforderlicher Fähigkeiten auszuweiten, wurde ebenfalls hervorgehoben.1

EBM geht es um die Anwendung der vier Grundprinzipien auf individuelle Behandlungsentscheidungen in jedem Einzelfall. EBP bezieht sich auf die Formen von Interventionen im Gesundheitswesen und die Fähigkeit, Interventionen anzubieten, die sich als wirksam erwiesen haben. Mit anderen Worten: EBP bezieht sich auf das Ausmaß, in dem einzelne Ärzte, Teams und Abteilungen/Krankenhäuser die Grundsätze der EBM befolgen und praktizieren. Darüber hinaus geht es bei der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung (EBHC) um die optimale Verfügbarkeit von nationalen/provinziellen Gesundheitssystemen und bezieht sich somit auf makropolitische Entscheidungen zur Schaffung von Gesundheitssystemen, die von den Grundsätzen der EBM geleitet werden.

Die Anwendung der vier Grundprinzipien ist erforderlich, um die Entscheidungsfindung auf verschiedenen Ebenen zu leiten, und zwar bei der EBM durch einzelne Kliniker/Teams, bei der EBP durch Abteilungen/Einrichtungen als Standardpraxis und bei der EBHC durch Gesundheitssysteme eines Staates oder Landes. In kurzer Zeit hat die Bewegung in der Medizin und im Gesundheitswesen breite Akzeptanz und Stabilität gefunden. Der Bericht des Institute of Medicine2 beschreibt EBP zusammenfassend als „die Integration von Forschungsergebnissen mit klinischem Fachwissen und Patientenwerten“, was viel zu grundlegend ist, als dass es widerlegt oder nicht als Weg in die Zukunft anerkannt werden könnte. Es lohnt sich zu prüfen, inwieweit diese Bewegung im Bereich der psychischen Gesundheit, insbesondere in Entwicklungsländern, Anwendung finden kann. Ist es ein ferner Traum oder eine sich abzeichnende Realität?

Der Grundsatz, die besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse zu nutzen, ist im Bereich der psychischen Gesundheit nicht ganz neu. Parallel zur Medizin und manchmal auch unabhängig von ihr hat der Bereich der psychischen Gesundheit „Beweise“ durch kontrollierte Studien erbracht und dokumentiert, einschließlich des Goldstandards der randomisierten kontrollierten Studien (RCTs). Solche Studien waren nur bei genau definierten klinischen Bedingungen möglich, nicht aber bei einer Vielzahl von psychischen Problemen. In der Hierarchie der „Evidenz“ in der EBM stehen unterhalb des Goldstandards der RCTs, in dieser Reihenfolge, quasi-experimentelle Studien, offene klinische Studien, systematische Beobachtungen und unsystematische Beobachtungen. Ein großer Teil der derzeitigen Praxis in der klinischen Psychiatrie oder der psychischen Gesundheit basiert auf der Art von Evidenz, die in der EBM-Hierarchie weiter unten steht. Dies gilt insbesondere für psychologische und psychosoziale Therapien, abgesehen von einigen wenigen eleganten Studien zu diesen Behandlungsmodalitäten. Andererseits gibt es Behandlungsmethoden mit nachgewiesener Wirksamkeit, die in der klinischen Praxis noch nicht angekommen zu sein scheinen. Die Aufgabe, die Kluft zwischen „Forschung und Praxis“ zu überbrücken, war enorm und scheint sich auf die EBM ausgeweitet zu haben, indem die Fragen der Patientenpräferenz und -beteiligung einbezogen wurden.

Die Aufgabe, die besten verfügbaren Belege auszuwählen und sie für Kliniker leicht zugänglich zu machen, wurde von vielen Gruppen versucht, darunter die Cochrane Collaboration, das Schizophrenia Patient Outcome Research Team und das Texas Medication Algorithm Project. Die Aufgabe, die Evidenz zu finden und zu bewerten, ist keineswegs einfach, und die häufigsten Fehler bestehen darin, Leitlinien mit Evidenz zu verwechseln oder zu glauben, dass Programme zur medizinischen Fortbildung (CME) oder eine Akkreditierung auf der Grundlage von CME-Punkten den Klinikern bei der Bewertung der Evidenz helfen können. Im strengeren Bereich der Medizin sind diese Mythen entkräftet worden. Es ist erwiesen, dass die von den Fachgesellschaften entwickelten Leitlinien unzureichend sind und oft entwickelt werden, um die Praktiken ihrer Mitglieder zu rechtfertigen3 , und dass die Teilnahme an Fortbildungsprogrammen das Verhalten der Kliniker nicht verändert.4 Die Schwierigkeiten in der Psychiatrie und der psychischen Gesundheit scheinen eher auf den Zeitdruck und den Druck zurückzuführen zu sein, mehr Patienten zu behandeln, selbst in den amerikanischen Einrichtungen.5 Darüber hinaus ist der Einsatz von Computern ein Schlüsselelement für den Zugang zu und die angemessene Nutzung von Evidenz. Es ist erwähnenswert, dass selbst in Ländern wie den USA und dem Vereinigten Königreich festgestellt wurde, dass die Psychiatrie „die Informationstechnologie nur langsam annimmt“,6 und dass Psychiater bei der Nutzung der Informationstechnologie statistisch signifikant hinter anderen Ärzten zurückbleiben,7,8 mit Ausnahme jüngerer Psychiater, die Computer in deutlich höherem Maße nutzen als ihre älteren Kollegen.8

Die Relevanz von RCTs als Goldstandard wurde ebenfalls diskutiert. Obwohl argumentiert wurde, dass RCTs in der heutigen Wissenschaft die höchste Evidenzstufe darstellen, gibt es Bedenken, wie die Evidenz durch die finanzielle Unterstützung solcher Studien durch die Pharmaindustrie beeinflusst werden könnte. In einer systematischen Überprüfung von RCTs, die zwischen 1966 und 2002 veröffentlicht wurden, kam man zu dem Schluss, dass „systematische Verzerrungen Produkte begünstigen, die von dem Unternehmen hergestellt werden, das die Forschung finanziert. Zu den Erklärungen gehören die Auswahl eines ungeeigneten Vergleichsprodukts für das untersuchte Produkt und die Verzerrung bei der Veröffentlichung’9. Der jüngste Anstieg des Marktes für psychopharmakologische Produkte kann das Phänomen nur noch verstärken.

Das zweite Grundprinzip der Individualisierung der Evidenz beinhaltet die Grenzen der Verallgemeinerbarkeit der Evidenz für jeden Patienten in Abhängigkeit von klinischen Aspekten des Subtyps der Störung oder der Komorbiditäten sowie von Hintergrundvariablen wie Alter, Geschlecht, sozioökonomischer Status, Wohnsitz in der Stadt und Kultur und Subkultur. Es ist faszinierend zu sehen, wie das Prinzip der Individualisierung der Evidenz für jeden Patienten auf das multiaxiale Klassifikationssystem angewandt wird.

Das dritte Grundprinzip der Einbeziehung der Patientenpräferenzen ist ein Ergebnis der patientenzentrierten Medizin/Gesundheitsfürsorge und der Verbraucherbewegung im Gesundheitswesen und macht einen Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung wesentlich. Dieser Prozess, der die Patienten dazu ermutigt, mehr Verantwortung für informierte Entscheidungen und die Einhaltung der Behandlung zu übernehmen, löst bei vielen Klinikern ein deutliches Unbehagen, wenn nicht sogar Befürchtungen aus, insbesondere im Bereich der psychischen Gesundheit.10 Die Schwierigkeiten, die bei der Bewertung der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit psychisch Kranken auftreten, können nicht einfach beiseite geschoben werden; gleichzeitig ist es eine Überlegung wert, ob die traditionellen Werte und Glaubenssysteme der Kliniker die Möglichkeit einer sinnvollen Partnerschaft mit den Verbrauchern psychosozialer Dienste behindern könnten. Die angeblich erfolgreichen Bemühungen der National Alliance of Mentally Ill (NAMI) in den USA mit Leistungserbringern und Gesundheitssystemen geben Anlass zur Hoffnung.11 Die Erfahrungen von NAMI werden eher für die EBP als für die EBM beschrieben, bei der spezifische patienten-/personenbezogene Entscheidungen getroffen werden müssen. Da der EBM die Anwendung von Behandlungsmethoden, die ein Patient für sich selbst nicht als geeignet/vorteilhaft erachtet, eindeutig nicht zulassen würde, folgt daraus, dass das Recht auf Behandlungsverweigerung mit der EBM-Bewegung konvergiert. Der soziokulturelle Kontext des gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozesses in den afroasiatischen Ländern muss untersucht und operationalisiert werden.

Das vierte Grundprinzip der Erweiterung der klinischen Fachkenntnisse ist von entscheidender Bedeutung, da es sich auf die Notwendigkeit bezieht, die einzelnen Kliniker und die Gesundheitssysteme so auszustatten, dass sie in der Lage sind, die auf den ersten drei Prinzipien beruhenden Leistungen wirksam zu erbringen. Die traditionellen Fähigkeiten einzelner Kliniker und klinischer Teams müssen diversifiziert und beträchtlich erweitert werden, um die Analyse wissenschaftlicher Erkenntnisse einzubeziehen, diese auf den individuellen soziokulturellen Kontext anzuwenden und den gesamten Prozess des Dialogs mit dem Patienten und der Familie mit effektiver bilateraler Kommunikation und zwischenmenschlichen Fähigkeiten zu führen.12 Die Einbeziehung der Grundsätze der EBM und der erforderlichen Fähigkeiten in den Lehrplan neu auszubildender Fachkräfte ist weitaus einfacher, als die Wahrnehmungen und Arbeitsweisen der bereits ausgebildeten Fachkräfte zu ändern. In den USA ist dies mit bescheidenem Erfolg versucht worden, aber die Herausforderung liegt in den Entwicklungsländern, insbesondere bei den psychiatrischen Diensten. Der unzureichende Zugang zur Informationstechnologie und ihre unzureichende Nutzung in Verbindung mit aggressivem Marketing und Werbung durch die pharmazeutische Industrie (auf internationaler und nationaler Ebene) lassen die EBM als einen fernen Traum erscheinen.

Andererseits werden die sich entwickelnden sozialen, wirtschaftlichen und rechtlichen Trends in den Entwicklungsländern, die den Trends in den Industrieländern ähneln, die Bewegung für EBM und EBP wahrscheinlich unvermeidlich und unausweichlich machen. Die wissenschaftliche Machbarkeit und die ethische Korrektheit der Bewegung müssen als eine sich abzeichnende Realität anerkannt werden. Es scheint, dass es ein gesellschaftspolitisches Gebot ist, auf allen Ebenen einen echten Versuch zu unternehmen, um die Grundsätze der EBP so weit wie möglich umzusetzen. Der scheinbar ferne Traum von EBM, EBP und EBHC kann mit der sich abzeichnenden Realität dieses Imperativs sinnvoll synthetisiert werden, so dass der Traum in Erfüllung geht! Die EBP-Orientierung und eine durchgängig liberale Ausgestaltung der psychiatrischen Gesundheitsdienste mit den Grundsätzen der EBP können der erste Schritt sein, um diesen Traum Wirklichkeit werden zu lassen. Der Bereich der psychischen Gesundheit in den Entwicklungsländern würde gut daran tun, damit effektiv zu beginnen. Der Paradigmenwechsel und die Änderung der Verhaltensmuster, die bei Dienstleistern, politischen Entscheidungsträgern, Verbrauchern und ihren Familienangehörigen sowie Aktivisten erforderlich sind, um die sich abzeichnende Realität der EBP in einen Traum zu verwandeln, der sinnvoll verwirklicht werden kann, sind gewaltig, und es wäre klug, nicht zu früh zu viel zu erwarten oder Selbstgefälligkeit zuzulassen, damit dies nicht geschieht. Es liegt an den Dienstleistern und den Verbrauchern und ihren Familien, zusammenzuarbeiten, um die Herausforderung in eine Chance zu verwandeln.