Patient berichtet über ‚grauen Fleck‘ in der Mitte seines Sehvermögens

Ausgabe: März 2012

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Leo P. Semes

Ein 42-jähriger weißer Mann meldete sich in der Augenklinik mit Beschwerden über einen grauen Fleck in der Mitte seines Sehvermögens auf dem linken Auge seit 2 Tagen. Er gab an, eine Tablette Ezetimib/Simvastatin 10/40 mg zur Behandlung von Hypercholesterinämie und 81 mg Aspirin zur Vorbeugung von Herzerkrankungen einzunehmen und Ketoconazol 2 % Shampoo gegen Schuppen zu verwenden. Alle Medikamente wurden ihm seit mindestens 2 Jahren verschrieben. Außerdem gab er an, ein begeisterter Hirschjäger zu sein; er sagte, er sei in den letzten Monaten mehrmals auf der Jagd gewesen. Er konnte sich nicht daran erinnern, von einer Zecke gebissen worden zu sein, und er hatte auch nirgendwo an seinem Körper irgendwelche „Bullaugen“-Läsionen bemerkt.

Die bestkorrigierte Sehschärfe des Patienten betrug 20/20 im rechten Auge und keine Lichtwahrnehmung zentral im linken Auge.

Linker Sehnerv.

Rechter Sehnerv. Bilder: Feeser MD

Gesichtsfeld des linken Auges.

Gesichtsfeld des rechten Auges.

Die Augenmuskeln beider Augen wiesen einen vollen Bewegungsumfang auf, wobei ein Unbehagen im „hinteren Teil des linken Auges“ festgestellt wurde, wenn man nach rechts und links schaute. Die Konfrontationsfelder waren bei beiden Augen voll bis zum Fingerzählen. Die Pupillen waren gleichgroß, rund und lichtempfindlich, ohne erkennbare Pupillendefekte. Der Augeninnendruck betrug 14 mm Hg in beiden Augen. Die Spaltlampenuntersuchung des vorderen Augenabschnitts war bei beiden Augen unauffällig.

Es wurde eine Fundusdilatation durchgeführt, die ergab, dass der Sehnerv am linken Auge geschwollen war, mit undeutlichen Rändern auf der asialen Seite. Der rechte Sehnerv hatte ein normales Aussehen. In beiden Augen wurde eine spontane venöse Pulsation beobachtet.

Der OCT-Ausdruck zeigt eine erhöhte Dicke des neuroretinalen Randsaums im linken Auge.

Dreidimensionaler OCT-Scan des linken Sehnervs.

Dreidimensionaler OCT-Scan des rechten Sehnervs.

Ich ordnete einen 30-2 SITA FAST Gesichtsfeldtest für beide Augen an. Das rechte Gesichtsfeld zeigte eine insgesamt leichte Depression der visuellen Empfindlichkeit, während das linke Auge signifikante Gesichtsfelddefekte, insbesondere im Bereich des zentralen Sehens, aufwies.

Ich ordnete eine optische Kohärenztomographie der Sehnerven beider Augen an, die außerdem eine signifikante Verdickung des neuroretinalen Randsaums im linken Auge zeigte. Die durchschnittliche Dicke des neuroretinalen Randsaums des Sehnervs im linken Auge betrug 800 µm, während die Dicke des neuroretinalen Randsaums im rechten Auge 400 µm betrug. Eine signifikante Verdickung der Nervenfaserschicht im linken Auge wurde im oberen und nasalen Quadranten festgestellt.

Wie lautet Ihre Diagnose?

Grauer Fleck

Michael E. Feeser

Zu den Differentialdiagnosen gehören: ischämische Optikusneuropathie, akutes Papillenödem, schwere systemische Hypertonie, orbitaler Tumor, der den Sehnerv komprimiert, intrakranielle Masse, die die afferente Sehbahn komprimiert, Lebersche shereditäre Optikusneuropathie und toxische Optikusneuropathie. Aufgrund der klinischen Anzeichen und Symptome und der aktuellen Befunde diagnostizierte ich bei dem Patienten eine Optikusneuritis.

Entzündung, Demyelinisierung

Die meisten Patienten mit einer demyelinisierenden Optikusneuritis sind zwischen 20 und 45 Jahre alt. Die vermutete Pathologie der Sehnervenentzündung ist eine Entzündung und Demyelinisierung des Sehnervs. Aktivierte periphere T-Zellen wandern über die Blut-Hirn-Schranke und setzen Entzündungsmediatoren frei, die zum Absterben von Neuronen und zur axonalen Degeneration führen.

MRT der Augenhöhle mit Kontrastmittel, die eine fokale Verdickung des Sehnervs im linken Auge zeigt.

Die Sehnervenentzündung kann je nach Ort der Beteiligung in vier Kategorien eingeteilt werden: retrobulbäre Sehnervenentzündung, bei der der Sehnerv ein anormales Aussehen hat; Papillitis, bei der der Sehnervenkopf geschwollen ist; Perineuritis, bei der eher die Sehnervenscheide als das Sehnervenparenchym betroffen ist; und Neuroretinitis, zu der neben dem Sehnervenödem auch das klassische „Stern“-Format von Makulaexsudaten gehört.

Retrobulbäre Neuritis und Papillitis sind am häufigsten mit Multipler Sklerose assoziiert, während Perineuritis und Neuroretinitis häufiger mit einer infektiösen oder entzündlichen Ätiologie assoziiert sind. Die Inzidenz von Sehnerventzündungen ist in Bevölkerungsgruppen in höheren Breitengraden (z. B. im Norden der Vereinigten Staaten und in Südaustralien) am höchsten, was darauf schließen lässt, dass möglicherweise ein Zusammenhang mit einer geringeren Sonnenexposition und einem damit verbundenen Vitamin-D-Mangel besteht. Bei Weißen nordeuropäischer Abstammung ist die Wahrscheinlichkeit, an einer Sehnervenentzündung zu erkranken, achtmal höher als bei Schwarzen und Asiaten.

Behandlung

In der Studie zur Behandlung der Sehnervenentzündung führte die Behandlung mit intravenösem Methylprednisolon zu einer schnelleren Erholung des Sehvermögens, was für einäugige Patienten, Patienten mit erheblichem beidseitigem Sehverlust und für Patienten mit Berufen, die ein hohes Maß an binokularer Sehschärfe erfordern, wichtig sein kann. Das Sehergebnis ist jedoch bei Patienten, die mit intravenösem Methylprednisolon behandelt werden, nach 6 Monaten das gleiche wie bei Patienten, die nicht behandelt werden.

Mehrere kleine Studien haben gezeigt, dass Simvastatin positive therapeutische Wirkungen bei Patienten mit diagnostizierter Sehnervenentzündung sowie potenzielle therapeutische Anwendungen bei Multipler Sklerose haben kann.

Risiko der Multiplen Sklerose

Patienten mit Sehnervenentzündung haben eine 25-prozentige Chance, innerhalb von 15 Jahren an Multipler Sklerose (MS) zu erkranken, wenn bei einer MRT-Untersuchung des Gehirns keine Läsionen festgestellt werden. Bei Vorhandensein einer Läsion steigt diese Wahrscheinlichkeit auf 60 %.Vitamin-D-Spiegel unter 30 ng/ml korrelieren ebenfalls nachweislich mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Multipler Sklerose. In einer Studie an einer weißen Bevölkerungsgruppe war das Risiko, an MS zu erkranken, bei Personen mit einem 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel von weniger als 30 ng/ml um 51 % höher als bei Personen mit einem Spiegel von mehr als 40 ng/ml.

Auswirkung auf die Nervenfaserschicht

Die OCT bietet ein objektives Mittel zur Quantifizierung des Ausmaßes des axonalen Verlusts in der Nervenfaserschicht infolge einer Sehnervenentzündung. In einer Studie wiesen 74 % der Patienten mit akuter Sehnervenentzündung innerhalb von 3 Monaten nach dem ersten Ereignis eine Ausdünnung der Nervenfaserschicht auf.

Behandlung des Patienten

Ich diagnostizierte bei dem Patienten eine Papillitis am linken Auge und besprach die Möglichkeit einer IV-Steroidbehandlung. Die Patientin entschied sich gegen diese Behandlung. Ich ordnete eine Kernspintomographie des Gehirns und der Augenhöhle ohne und mit Kontrastmittel an, die eine fokale zentrale Anreicherung zeigte, die die Einstülpung des linken Sehnervs im linken Auge einschloss, aber keine Läsionen der weißen Substanz des Gehirns oder der Hirnmasse.

Ich ordnete auch einen 25-Hydroxy-Vitamin-D-Spiegel und Labortests an, um auf Antikörper gegen Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophilium und Ehrlichia chaffeensis zu testen, die alle potenzielle Erreger der Lyme-Borreliose sind.

Die Lyme-Antikörpertests waren negativ. Sein Vitamin-D-Spiegel lag jedoch bei 9,5 ng/ml, was auf einen erheblichen Vitamin-D-Mangel hinwies.

Ich begann mit der Einnahme von rezeptfreien Vitamin-D-Tabletten mit 5.000 IE täglich und in Absprache mit seinem Hausarzt mit wöchentlichen Kapseln mit 50.000 IE D2 (Ergocalcife). Ich überwies ihn für eine vollständige körperliche Untersuchung an seinen Hausarzt. Der Patient wurde wöchentlich mit OCT-Scans des Sehnervs und Gesichtsfeldern überwacht, und ich ordnete erneute Vitamin-D-Bluttests in 3 Monaten an.

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• Michael E. Feeser, OD, FAAO, ist Marineoffizier im aktiven Dienst und leitet die optometrische Abteilung der Naval Health Clinic in Patuxent River, Md. In dieser Position war er Vorsitzender des medizinischen Personals für 43 Facharztpraxen in vier medizinischen Kliniken der Marine. Dr. Feeser ist zu erreichen unter Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; Fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Herausgegeben von Leo P. Semes, OD, Professor für Optometrie an der University of Alabama in Birmingham und Mitglied des Redaktionsausschusses der Primary Care Optometry News. Sie erreichen ihn unter 1716 University Blvd. in Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; Fax: (205) 934-6758; [email protected].