Radiologische Diagnose
Pathognomonische radiologische Merkmale der KHK umfassen intramurale Hämatome, das Vorhandensein eines Doppellumens und/oder eines Intimallappens. Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist der Goldstandard für die Diagnose der KHK. Das „String-Zeichen“, ein langes Arteriensegment mit einem verengten Lumen, ist der häufigste angiografische Befund, der auf eine arterielle Dissektion hinweist. Intimale Lappen und/oder Doppellumina werden in weniger als 10 % der KHK-Fälle festgestellt, die mit DSA diagnostiziert werden.16 Die DSA ist ein invasiver Test mit einer geschätzten iatrogenen Schlaganfallrate von 0,5 % bis 1 %.17 Zu den weiteren Risiken der DSA gehören eine mögliche kontrastmittelinduzierte Nephropathie und symptomatische Blutungen an der Arteriotomiestelle. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung (DUS) ist eine sichere und wirksame Methode zur Diagnose arterieller Dissektionen mit einer geschätzten Sensitivität von 90 %, wenn sie in Kombination mit hämodynamischen Zeichen und direkten Ultraschallbefunden eingesetzt wird.18 Die DUS ist jedoch durch knöcherne Regionen begrenzt, die nicht genau beschallt werden können (z. B., Schädelbasis und/oder Karotiskanal) und kann den Grad der Stenose überschätzen.19,20
Magnetresonanz- (MR) und Computertomographie- (CT) Angiographie haben in vielen Einrichtungen die konventionelle Angiographie als primäre Diagnosemethode für KHK ersetzt. Fortschritte bei den MR- und CT-Angiographietechniken haben die Gesamtsensitivität und -spezifität bei der Erkennung von KHK verbessert.21 Intramurale Hämatome lassen sich auf T1-gewichteten MR-Serien leicht als hyperintense Signale aufgrund von Methämoglobinansammlungen mit einer charakteristischen Sichelform neben dem arteriellen Lumen erkennen. Mit Fettsuppressionstechniken können kleine intramurale Hämatome in der Akutphase genau von den umgebenden Weichteilen unterschieden werden. Die MR-Angiographie kann Luminalstenosen und/oder -verschlüsse genau darstellen. Der zeitliche Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Dissektion und der MRT/MRA-Bildgebung stellt eine potenzielle Einschränkung dieser Diagnosemethode dar, da die Sensitivität innerhalb der ersten zwei Tage nach der Dissektion am höchsten ist.
Die Mehrdetektorreihen-CT-Angiographie bietet eine verbesserte räumliche Auflösung von weniger als 1 mm großen Schnitten bei relativ kurzen Aufnahmezeiten und geringeren Kontrastmitteldosen.22 Die CT-Angiographie kann der MR-Angiographie beim Nachweis eines akuten intramuralen Hämatoms überlegen sein.23 Ein komplettes hyperintenses Signal in der betroffenen Arterie kann im MRT schwer zwischen einem intramuralen Hämatom und einem Gefäßverschluss zu unterscheiden sein. Darüber hinaus stellt die CT-Angiographie nahezu vollständige arterielle Verschlüsse und Pseudoaneurysmen genauer dar als die Flugzeit-MR-Angiographie, die in langsam fließenden Arteriensegmenten nicht so empfindlich ist.24 Aus diesen Gründen ist die CT-Angiographie die primäre Diagnosemethode, die in unserer Einrichtung zur schnellen Diagnose von KHK eingesetzt wird. Jüngste öffentliche und behördliche Bedenken hinsichtlich der Strahlenbelastung von Patienten und medizinischem Personal während diagnostischer Tests haben dazu geführt, dass wir in unserer Einrichtung die CT-Angiographie für die Intervall-Follow-up-Bildgebung zugunsten der MRT/MRA einsetzen, insbesondere bei jungen Patienten.25,26 Die Abbildungen 67-1 bis 67-3 zeigen die klassischen Röntgenbefunde, die mit extrakraniellen Karotis- und Vertebralarteriendissektionen assoziiert sind.