Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts in der Echokardiographie (Differentialdiagnose)

Eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) beschreibt einen Zustand, in dem der Austritt von Blut aus dem linken Ventrikel in den Körperkreislauf auf dem Weg durch den anatomischen LVOT zum Aortenbogen behindert ist. Mit Hilfe der Echokardiographie, insbesondere unter Verwendung des Spektraldopplers, können die Ätiologie und die damit verbundenen Anomalien bestimmt und die Auswirkungen der zwangsläufig erhöhten Nachlast auf den linken Ventrikel bewertet werden 2.

Die Differentialdiagnose kann anhand der demographischen Daten des Patienten eingegrenzt werden und wird üblicherweise anhand der betroffenen anatomischen Struktur sowie der Reaktion des assoziierten Gradienten auf das lokale hämodynamische Milieu unterteilt.

Pathologie

Strukturelle und funktionelle Asymmetrie des LVOT bildet das strukturelle Substrat für eine LVOT-Obstruktion. Das vordere Segel der Mitralklappe und das interventrikuläre Septum begrenzen den anatomischen linksventrikulären Ausflusstrakt, durch den ein Schlagvolumen mit überwiegend laminarem Fluss ausgestoßen wird. Wenn der Ausflusstrakt im Verhältnis zum Fluss, den er aufnimmt, verengt ist, muss die Geschwindigkeit der Flüssigkeit zunehmen und der Druck abnehmen. Letzteres kann dazu führen, dass der vordere Flügel der Mitralklappe in den Ausflusstrakt gesaugt wird, wodurch der Fluss behindert wird, und Ersteres kann zu einem turbulenten Fluss führen, der sowohl den Vorwärtsfluss verringert als auch die zur Aufrechterhaltung des Flusses erforderliche Energiemenge erhöht.3

Dementsprechend sollte die Struktur des linksventrikulären Ausflusstrakts nicht isoliert betrachtet werden, wobei die Einbeziehung des hämodynamischen Kontexts für die Definition der Ursache und der Bedeutung einer LVOT-Obstruktion wesentlich ist. Beispiele für Variablen, die die Hämodynamik beeinflussen und daher Einfluss auf das Vorhandensein oder den Grad einer Obstruktion haben können, sind unter anderem:

• Flüssigkeitsverabreichung
  • erhöhte Vorlast
• Vasopressor-Verabreichung
  • erhöhte Nachlast
• Valsalva-Manöver
  • verringerte Vorlast während der Belastungsphase
• Verabreichung von Inotropika
  • erhöhte Kontraktilität
• Verabreichung von Amylnitrat
  • verringerte Nachlast

Dynamische LVOT Obstruktionen werden durch verringerte Vorlast provoziert und/oder verschlimmert, verringerte Nachlast und erhöhte Kontraktilität provoziert und/oder verschlimmert und durch eine erhöhte Vorlast gebessert.

Radiografische Merkmale

Echokardiografie

Die anatomische Lokalisierung der Obstruktion kann bei Fehlen aussagekräftiger B-Mode-Merkmale durch Aliasing des Flusses bei der Verwendung von Farbdoppler und genauer durch die Bestimmung der Flussgeschwindigkeit nach Ort mit gepulstem Doppler angezeigt werden.

Der linksventrikuläre Ausflusstrakt sollte im Rahmen eines umfassenden transthorakalen Echokardiographieprotokolls untersucht werden, mit anschließender transösophagealer Echokardiographie, wenn die erstere unzureichend ist. Zu den relevanten transthorakalen Fenstern, die erhalten werden und bei denen die relevanten Merkmale beurteilt werden, gehören;

• parasternales Fenster
  • Langachsenansicht (PLAX)
    • wichtig für die Erkennung einer asymmetrischen Septumhypertrophie (ASH) und einer systolischen Vorwärtsbewegung (SAM) des vorderen Mitralklappenflügels
    • Messung des LVOT-Durchmessers
      • der normale Bereich liegt zwischen 1.6 and 2.4 cm
    • Die Verwendung von M-Mode bietet eine bessere zeitliche Auflösung als B-Mode, und kann zur Klärung der Beziehung zwischen der Exkursion der Mitral- und Aortenklappenflügel und dem Herzzyklus verwendet werden
  • Kurzachsenansicht
    • Visualisierung aller drei Aortenklappenflügel zum Ausschluss einer Fusion oder des Vorhandenseins einer Raphe
• Apikalfenster
  • Fünf-Kammeransicht
    • erlaubt eine nahezu parallele Dopplerabfrage des LVOT
    • Kontinuierliche Dopplerwellen ermöglichen die Messung der Spitzengeschwindigkeit und der mittleren Geschwindigkeit
      • Die Spitzengeschwindigkeit wird mit Hilfe der Bernoulli-Gleichung berechnet
      • Die mittlere Geschwindigkeit kann mit Hilfe des Geschwindigkeitszeitintegrals (gemittelte Punktgeschwindigkeiten während der Auswurfzeit) ermittelt werden, Dies erfordert die Verfolgung der spektralen Einhüllenden
    • Doppler mit gepulsten Wellen ermöglicht die Lokalisierung der Geschwindigkeiten
      • Das Probenvolumen sollte knapp proximal der Aortenklappe platziert werden, idealerweise an der Stelle, an der der LVOT gemessen wurde
        • Das „Verschlussklick“ der Klappe sollte mit minimaler spektraler Verbreiterung und ohne „Öffnungsklick“ visualisiert werden

Eine Differentialdiagnose kann dann erstellt werden, indem der Ort der Obstruktion und die betroffenen Strukturen sowie der physiologische Kontext, in dem die Obstruktion auftritt, notiert werden;

• subvalvuläre Obstruktion
  • fixierte Obstruktion
    • Subaortenstenose
      • Transösophageale Echokardiographie ist für die Abgrenzung einer subaortalen Membran überlegen
      • nur klassifiziert als muskulös, faserig, oder gemischt
      • , die sich am besten in der apikalen Drei- oder Fünf-Kammer-Ansicht als zirkumferentieller echogener Ring oder diskrete Protuberanz darstellen lässt
      • Die kontinuierliche Doppler-Hüllkurve zeigt einen frühen oder mittleren systolischen Peak, der sich bei dynamischen Manövern nicht verändert,
  • Dynamische Obstruktion
    • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
      • Obstruktion liegt im anatomischen linksventrikulären Ausflusstrakt Trakt
      • eine Basalseptumhypertrophie kann den Trakt strukturell verengen
      • der vordere Flügel der Mitralklappe kann eine systolische Vorwärtsbewegung (SAM)
        • der Grad der Obstruktion nimmt während der Systole zu, daher ist die Doppler-Hüllkurve spät ansteigend
          • Die breite Basis der Hüllkurve ermöglicht die Unterscheidung von intrakavitären Gradienten, die schmal und spät ansteigend sind
        • exzentrisch, posteriore Mitralregurgitation jet common
      • hyperdynamische Zustände
        • akuter Myokardinfarkt 2
          • assoziiert mit asymmetrischer Septumhypertrophie und niedrigen intraventrikulären Volumina
          • hyperdynamische basale anteroseptale und inferolaterale Myokardial Segmente
          • assoziierte regionale Wandbewegungsanomalien in typischer Gefäßverteilung
        • septischer Schock 3
        • katecholaminerger Überschuss 1
        • Hypovolämie
      • Takotsubo-Kardiomyopathie
        • apikale Dyskinesie mit hyperdynamischen basalen Segmenten
• valvuläre Obstruktion
  • Aortenklappenstenose
    • degenerativ/kalkhaltig
      • Blättchen diffus verkalkt mit Beteiligung der Aortenwurzel
    • bikuspide Aortenklappe
      • exzentrische Koaptation der Klappenblättchen
      • ellipsoidale Aortenklappenöffnung
      • diastolische Blättchenwölbung
      • assoziierter Aortenregurgitationsstrahl nach hinten gerichtet
    • rheumatisch
      • dreieckige Aortenklappenöffnung
      • Blättchenverdickung, bevorzugt an den Höckerrändern
      • eingeschränkte Blattklappenbewegung
      • Mitralklappe häufig betroffen
• supravalvuläre Obstruktion
  • supravalvuläre Aortenstenose
    • segmental
      • typisch erscheint als echogener Ring am sinotubulären Übergang, der der absteigenden Aorta ein „Sanduhr“-Erscheinungsbild verleiht
    • diffuse
      • Verengung der aufsteigenden Aorta ab dem sinotubulären Übergang