Nicht-chirurgische Dekompressionsbehandlung bei Karpaltunnelsyndrom

Behandlung des Karpaltunnelsyndroms: Eine Orthese, die nachts getragen wird und eine langsame und anhaltende Dehnung der straffen aponeurotischen Strukturen bewirkt, die den Karpaltunnel unter Spannung setzen, kann eine Operation und eine anschließende physikalische Therapie vermeiden.

Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) wird häufig als repetitive Belastungsstörung oder kumulative Trauma-Störung bezeichnet, da die sich wiederholenden Kräfte als Katalysator für diesen Zustand wirken. Es wird als Krankheit, Leiden, Störung, Syndrom und/oder Verletzung eingestuft.

Über den wahren Ursprung oder die Entstehung des CTS herrscht nach wie vor Unklarheit, und die Forschungsergebnisse liefern widersprüchliche Schlussfolgerungen. Viele Menschen neigen dazu, das CTS in erster Linie mit dem beruflichen Umfeld in Verbindung zu bringen, aber überraschenderweise ist es ebenso häufig wie ein nicht berufsbedingtes oder ein zufälliges CTS. Das CTS ist ein Problem, das enorme direkte und indirekte Kosten verursacht, und die Häufigkeit der Erkrankung scheint zuzunehmen, insbesondere als berufsbedingtes Gesundheitsproblem.

Das Karpaltunnelsyndrom gibt es schon seit langem, wobei erste Berichte über Schmerzen und Missempfindungen in Hand und Handgelenk und den daraus resultierenden Funktionsverlust bis in die 1860er Jahre in der Fleischverpackungsindustrie zurückreichen. In jüngerer Zeit, in den 1980er und 1990er Jahren, wurde eine Zunahme des CTS bei Dateneingabepersonal, Schreinern, Fließbandarbeitern und allgemein bei der zunehmenden Verwendung von Computern (Tastaturbedienung) beobachtet.1 Das klassische Karpaltunnelsyndrom entsteht, wenn der Medianusnerv auf seinem Weg durch den Karpaltunnel in Höhe des Handgelenks zusammengedrückt oder eingeklemmt wird (siehe Abbildung 1).

Pathophysiologie

Es scheint ein allgemeiner Konsens darüber zu bestehen, dass jede Erkrankung, die Druck oder eine Kompressionskraft auf den Medianusnerv ausübt, wenn er durch den Karpaltunnel im Handgelenk verläuft, das Potenzial hat, eine Neuropathie/Einklemmung des Medianusnervs und schließlich ein CTS zu verursachen (siehe Abbildung 2).

Die häufigste mechanische Ursache für das Karpaltunnelsyndrom könnte eine überlastungsbedingte Schwellung der Beugesehnen sein, die im Bereich des Karpaltunnels an den Nervus medianus angrenzen und mit ihm Raum teilen. Die Sehnenschwellung vergrößert die Sehnen, da sich Gelenk- und Entzündungsflüssigkeit zwischen der Sehne und ihrer Umhüllung ansammelt (Tenosynovitis), wodurch manchmal lebenswichtige Ernährungswege der Sehne über den Blutkreislauf blockiert werden. Wenn sich Sehnen vergrößern oder hypertrophieren, verhalten sie sich wie raumfordernde Läsionen in jedem anderen Teil des Körpers und beginnen auf den Medianusnerv zu drücken, der parallel zu und entlang dieser Handgelenksbeugesehnen verläuft. Der Druck auf den Nervus medianus führt zu einer Behinderung des venösen Abflusses, zu Rückstau, Ödembildung und schließlich zu einer Ischämie des Nervs. Dieser anhaltende Druck auf den Nervus medianus führt schließlich zu Schmerzsymptomen und Parästhesien und verändert schließlich die Funktion der Hand, da der Nervus medianus ein gemischter Nerv ist, der sensorische, motorische und autonome Fasern enthält.

Die chronische Neuropathie des Nervus medianus kann zu einer Daumenatrophie führen (siehe Abbildung 3). Andere Erkrankungen wie Schwangerschaft, Schilddrüsenunterfunktion, Alkoholismus und Diabetes können ebenfalls zu einem CTS führen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass bestimmte Personen eine höhere Anfälligkeit für die Entwicklung eines CTS haben als andere, einschließlich des Medianusnervs und knöcherner Anomalien im Zusammenhang mit der Anatomie von Hand und Handgelenk. In den meisten Fällen entwickelt sich das klassische CTS jedoch, wenn der Druck im Karpaltunnel zunimmt, so dass sich die erfolgreicheren Interventionen auf Methoden zur Dekompression konzentriert haben.

Epidemiologie

Das Karpaltunnelsyndrom hat sich als einer der größten Kostenverursacher für die Arbeitsunfallversicherungsträger in ganz Nordamerika erwiesen. Das CTS ist eine der häufigsten Arbeitsplatz- oder Berufsverletzungen aller Zeiten. Es gibt keine verlässliche Schätzung der CTS-Prävalenz im beruflichen Umfeld, aber bevölkerungsbezogene Schätzungen für idiopathisches CTS schwanken zwischen 1 und 4 %. Einigen Schätzungen zufolge liegt die Inzidenz von CTS in den Vereinigten Staaten bei 1 bis 3 Fällen pro 1000 Personen pro Jahr und die Prävalenz bei etwa 50 Fällen pro 1000 Personen in der Allgemeinbevölkerung. In bestimmten Hochrisikogruppen kann die Inzidenz auf bis zu 150 Fälle pro 1000 Personen und Jahr ansteigen, mit Prävalenzraten von mehr als 500 Fällen pro 1000 Personen. Wenn Prävalenzstudien in beruflicher Umgebung durchgeführt wurden, scheint die Erkrankung fast epidemischen Charakter zu haben, aber bei der Interpretation dieser Daten ist Vorsicht geboten, da es große Unterschiede bei der Definition der diagnostischen Kriterien gibt, die in den Studien zur Charakterisierung des CTS verwendet wurden.

Statistisch gesehen scheinen Weiße ein höheres Risiko zu haben als Schwarze. Frauen scheinen ein höheres Risiko zu haben als Männer, wobei das Verhältnis zwischen Frauen und Männern zwischen 3 und 10:1 liegt. Der Altersgipfel für die Entwicklung eines CTS liegt zwischen 45 und 60 Jahren. Schätzungen zufolge sind mehr als 8 Millionen Amerikaner von CTS betroffen, und die Kosten, die von Privatunternehmen, Behörden und Versicherungsgesellschaften getragen werden, belaufen sich allein für die Entschädigung von Arbeitnehmern auf mehr als 20 Milliarden Dollar jährlich. Die kumulativen Kosten für die Bewertung und Behandlung von Erkrankungen durch wiederholte Belastung im Allgemeinen werden auf 60 bis 90 Milliarden Dollar jährlich geschätzt, wenn man die Kosten für Operationen/Medikamente, ergonomische Maßnahmen, Arzt-/Krankenhausbesuche, Rehabilitation, Arbeitsausfälle, Zeitarbeit und berufliche Umschulung berücksichtigt.2

Diagnose-/Behandlungsstrategien

Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für CTS sind so vielfältig und unterschiedlich wie die Personen, bei denen die Krankheit diagnostiziert wird. Leider ist die Diagnose CTS aufgrund des mangelnden Verständnisses der Erkrankung selbst (klinische Präsentation) und ähnlicher Pathologien, die das CTS nachahmen, zu einer Art „Papierkorb-Diagnose“ geworden, bei der verschiedene medizinische Probleme, die die Hand betreffen, in unangemessener Weise mit einer CTS-Diagnose in einen Topf geworfen werden. Dies hat zu einer ineffektiven Behandlung geführt und die Kosten für die Invalidität in die Höhe getrieben. Das Karpaltunnelsyndrom ist gekennzeichnet durch Parästhesien/Schmerzen in der Handfläche und den Fingern (Ziffern 1-3), die mit der sensorischen/motorischen Verteilung des Nervus medianus übereinstimmen. Ein Teil des Problems besteht darin, dass es keinen Goldstandard-Test gibt, der eine allgemein anerkannte Zuverlässigkeit, Gültigkeit und Präzision für den gesamten Verlauf des CTS hat – von den ersten Symptomen bis zum Abklingen.

Einige mögen argumentieren, dass das EMG der Goldstandard-Test zur Identifizierung des CTS ist und dass elektrodiagnostische Tests bei der Differentialdiagnose an erster Stelle stehen sollten. Andere argumentieren, dass die Probleme bei der Verwendung des EMG als Diagnoseinstrument für das CTS unter anderem Fehler bei der (technischen) Signal- und/oder Datenerfassung, Fehler bei der Interpretation und die begrenzte Fähigkeit der EMG-Untersuchung, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer verwandten Pathologie bei fehlender Signalverzerrung zu erkennen, umfassen. Wir wissen, dass Patienten Symptome in der Hand/im Handgelenk haben können, die sich jedoch bei der EMG-Untersuchung nicht in einer Signalverzerrung äußern, was zu einem falsch-negativen Test für die Untersuchung führt. Wir sind uns noch nicht sicher, ob anatomische Verzerrungen (Abflachung oder Hypertrophie des Medianusnervs) vor den eigentlichen elektrischen Signalverzerrungen auftreten und ob anatomische Unregelmäßigkeiten mit elektromyografischen Befunden korrelieren. Mit anderen Worten: Führt eine stärkere Abflachung oder Kompression des Nervs zu einer stärkeren Veränderung des elektrischen Signals bei der EMG-Untersuchung?

Es gibt gute Belege dafür, dass es in der Tat morphologische Veränderungen des Nervus medianus gibt, wie z. B. eine Vergrößerung (akute Schwellung) und eine Abflachung (chronische Kompression), je nach Ausmaß und Dauer des Einklemmungsproblems. In jedem Fall wird die Feststellung, ob eine Person ein CTS hat oder nicht, am besten anhand einer Kombination von Befunden getroffen, zu denen die Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung, spezielle Tests (Hoffman-Tinel, Phalen, Kompressionstest usw.), EMG-Ergebnisse und möglicherweise auch MRT/Ultraschall-Ergebnisse gehören. Interessant ist, dass sowohl die MRT als auch der diagnostische Ultraschall eine eigene Signatur oder radiologische Merkmale aufweisen, die für das CTS charakteristisch sind – beide konzentrieren sich auf anatomische Störungen des Medianusnervs.

Die bisherigen Behandlungsmethoden für das CTS lassen sich im Allgemeinen in konservative (nicht invasive) und invasive Techniken einteilen, wobei es für jeden Therapieansatz Befürworter und Gegner gibt. Allen diesen Therapien für CTS ist gemeinsam, dass sich keine von ihnen als durchgängig wirksam und/oder allgemein überlegen erwiesen hat. Die konservative Behandlung des CTS hat in der Vergangenheit versucht, unter anderem bestimmte Ziele zu erreichen:

• Reduzierung der Sehnenschwellung (Steroidinjektionen, Iontophorese, Phono-Phorese, Ruhe, Ultraschall, Laser-Akupunktur, Medikamente-NSAIDS)
• Schmerzlinderung (Akupunktur, Medikamente-Analgetika, TENS/MENS-Anwendung)
• Sehnenaktivität entlasten/reduzieren (Nachtschienen, Aktivitätsmodifikationen, Stützen)
• Sehnenrekonditionierung (Kraft-/Dehnübungen, Physiotherapieprotokolle)
• Repositionierung von Knochen/Nerven (Manipulationen/Anpassungen, Positionsfreigaben)
• Dekompression (Dehnung, Stützung, chirurgische Karpaltunnelfreigabe)

Diese letzte Kategorie dient als Überleitung zur Erörterung des Eck-Karpaltunnelsyndroms, bei dem ein Patient mit bestätigtem CTS individuell gestützt wird (siehe Abbildung 4). Die Grundvoraussetzung für die Verwendung dieser Art von Stützung wird im folgenden Abschnitt beschrieben.

Eck-Stützung für CTS

Wiederholter Gebrauch der Hände führt in den meisten Fällen zu einer Hypertrophie der Thenar- und Hypothenar-Muskelgruppen. Diese beiden Muskelgruppen sind in der Hand anatomisch durch ihre gemeinsame Aponeurose, das Retinaculum flexorum oder Karpaltunnelband, miteinander verbunden (siehe Abbildung 1). Es wird vermutet, dass bei einer durch Überbeanspruchung stimulierten Hypertrophie das aponeurotische Retinaculum noch fester gezogen wird, was zu einer verstärkten Kompression auf die durch den Karpaltunnel verlaufenden Sehnen führt. Darüber hinaus geht man davon aus, dass mit der Thenar- und Hypothenar-Hypertrophie und der daraus resultierenden Erhöhung des Muskeltonus eine Zunahme des myotatischen Reflexes einhergeht, der den Druck im Karpaltunnel durch eine erhöhte aponeurotische Spannung weiter erhöht. Der daraus resultierende hohe Druck im Karpaltunnelraum führt zu einer weiteren Reizung des Medianusnervs und der Sehne sowie zu einer Gefäßverengung und möglicherweise zu ischämischen Veränderungen.

Die Ecks-Orthese ist so konzipiert, dass der Patient in eine Position gebracht wird, in der die aponeurotische Sehne gedehnt wird (siehe Abbildung 5). Dadurch werden zwei unterschiedliche, aber sich ergänzende Effekte erzielt. Zum einen bewirkt die Orthese eine langsame und anhaltende Dehnung der straffen aponeurotischen Strukturen während der ganzen Nacht. Zweitens kann das Gerät den myotatischen Reflex ermüden, wodurch die Spannung der Aponeurose weiter abnimmt und die Strukturen, die die Spannung im Karpaltunnel erhöhen, weiter reduziert werden. Das Endergebnis ist ein nicht-chirurgischer Dekompressionseffekt, der nach Angaben der Entwickler der Ecks-Orthese besser ist als eine Operation oder Rehabilitation. In einer vorläufigen (unveröffentlichten) Studie hat das klinische Team von Ecks festgestellt, dass von 40 bestätigten CTS-Fällen 38 innerhalb einer Woche nach der ersten Verwendung der Orthese eine vollständige Remission aufwiesen. Bei 25 (66 %) Patienten kehrten die Symptome nie wieder zurück, während bei 13 (34 %) Patienten die Symptome in gewissem Maße zurückkehrten und sie die Orthese weiterhin regelmäßig und je nach Bedarf verwenden.3

Schlussfolgerung

Das Karpaltunnelsyndrom ist nach wie vor ein lästiges Problem, sowohl in der Industrie als auch in der allgemeinen medizinischen Bevölkerung. Chirurgische Dekompressionsmethoden sind mit erheblichen Kosten verbunden und führen zu einer anhaltenden Morbidität, die oft zu suboptimalen Ergebnissen führt, einschließlich postoperativer Narbenbildung, die manchmal zu weiteren chirurgischen Eingriffen zur Narbensanierung führt.

Die Vorteile einer Orthese für die Behandlung von CTS-Erkrankungen sind (1) kein Arbeitsausfall oder Funktionsverlust (tägliche Aktivitäten) bei Personen, die die Orthese tragen, da sie nur nachts getragen wird; und (2) im Gegensatz zur Dekompressionsoperation besteht kein Risiko einer chirurgischen Narbenbildung, da sie nicht invasiv ist und keine Rehabilitation erfordert. Erste Berichte scheinen vielversprechend zu sein, da bei einem erheblichen Teil der Patienten in der Studie eine gute Linderung der Symptome festgestellt wurde. Ein weiteres interessantes Merkmal dieses speziellen Geräts ist ein speziell in das Gerät integrierter Compliance-Chip, der die Verwendung der Orthese durch den Patienten überprüft. Damit wird ein wichtiger Aspekt des Patientenverhaltens angesprochen, der sich nicht nur auf die Wirksamkeit der Behandlung auswirkt, sondern auch für viele Sachbearbeiter bei Arbeitsunfällen von Nutzen sein könnte. Weitere Informationen über die Ecks-Orthese finden Sie auf der Website www.EckCTS.com.

• 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
• 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Karpaltunnelsyndrom Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2008. Zugriff am 5.10.2008.
• 3. in Kommunikation mit dem Handchirurgen und Produktgründer Dr. Donald Eck, D.O., und der Professional Products Inc (PPI), die die Ecks-Orthesen vertreibt, und mit deren Erlaubnis zur Verwendung von Daten/Bildern.