Studienaufbau:
Eine Synthese von Beobachtungsdaten, die über Mobile Health Map gesammelt wurden, und veröffentlichter Literatur über mobile Kliniken.
Methoden:
Analyse von Daten aus dem Mobile Health Map Project, einer Online-Plattform, die Daten über mobile Kliniken in den Vereinigten Staaten sammelt, ergänzt durch eine umfassende Literaturrecherche.
Ergebnisse:
Mobile Kliniken sind ein integraler Bestandteil des Gesundheitssystems, der gefährdeten Bevölkerungsgruppen dient und eine qualitativ hochwertige Versorgung zu niedrigen Kosten fördert. Es gibt schätzungsweise 1500 mobile Kliniken, die jährlich landesweit 5 Millionen Besucher empfangen. Mobile Kliniken verbessern den Zugang für gefährdete Bevölkerungsgruppen, fördern die Prävention und das Management chronischer Krankheiten und senken die Kosten. Die Ausweitung des Versicherungsschutzes und die Reform der Leistungserbringung bieten den mobilen Kliniken mehr Möglichkeiten, mit Krankenhäusern, Gesundheitssystemen und Versicherern zusammenzuarbeiten, um die Versorgung zu verbessern und die Kosten zu senken.
Schlussfolgerungen:
Mobile Kliniken spielen eine entscheidende Rolle bei der Bereitstellung einer hochwertigen, kostengünstigen Versorgung für gefährdete Bevölkerungsgruppen. Das nach der Reform entstandene Umfeld mit zunehmender Verantwortung für das Populationsgesundheitsmanagement und erweitertem Zugang für historisch unterversorgte Bevölkerungsgruppen sollte die Fähigkeit mobiler Kliniken stärken, mit Krankenhäusern, Gesundheitssystemen und Kostenträgern zusammenzuarbeiten, um die Versorgung zu verbessern und die Kosten zu senken.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Mobile Kliniken sind ein integraler Bestandteil des Gesundheitssystems, sie dienen gefährdeten Bevölkerungsgruppen und fördern eine qualitativ hochwertige Versorgung zu geringen Kosten.
- Schätzungsweise gibt es landesweit 1500 mobile Kliniken, die jährlich 5 Millionen oder mehr Besuche erhalten.
- Mobile Kliniken verbessern den Zugang für gefährdete Bevölkerungsgruppen, unterstützen die Prävention und das Management chronischer Krankheiten und senken die Kosten.
- Die Ausweitung des Versicherungsschutzes und die Reform der Leistungserbringung bieten mobilen Kliniken mehr Möglichkeiten, mit Krankenhäusern, Gesundheitssystemen und Versicherern zusammenzuarbeiten, um die Versorgung zu verbessern und die Kosten zu senken.
Der Affordable Care Act (ACA) hat den Versicherungsschutz für Millionen von Menschen ausgeweitet, aber es gibt noch weitere Hindernisse für den Zugang. Mobile Kliniken sind maßgeschneiderte Fahrzeuge, die in das Herz der Gemeinden, sowohl in der Stadt als auch auf dem Land, fahren und dort Präventions- und Gesundheitsdienste anbieten, wo die Menschen arbeiten, leben und spielen. Sie überwinden Zeit-, Geld- und Vertrauensbarrieren und bieten gefährdeten Bevölkerungsgruppen eine maßgeschneiderte Versorgung.
Trotz ihres Umfangs und ihrer Bedeutung für die Versorgung des gesamten Spektrums gefährdeter Bevölkerungsgruppen sind die kollektiven Auswirkungen mobiler Kliniken noch nie bewertet worden. In der Vergangenheit fehlte es den mobilen Kliniken an Ressourcen für die Evaluierung, die Interessenvertretung und die Verbreitung bewährter Verfahren, was ihre Sichtbarkeit in der Gesundheitslandschaft verringert hat. Jüngste Kooperationen und Initiativen zum Datenaustausch innerhalb der Gemeinschaft der mobilen Kliniken bieten die erste Gelegenheit, Daten zu sammeln und den Sektor der mobilen Kliniken in den Vereinigten Staaten zu charakterisieren.
Das Projekt Mobile Health Map wurde ins Leben gerufen, um der Gemeinschaft der mobilen Kliniken die erste Gelegenheit zu geben, Daten über sich selbst zu sammeln. Mobile Health Map ist eine Online-Plattform, auf der die Gemeinschaft der mobilen Kliniken ihre Daten sammelt, um den Umfang, die geografische Reichweite und den Wert der angebotenen Dienste zu dokumentieren. In diesem Artikel verwenden wir die im Rahmen dieses Projekts gesammelten Daten sowie die wenigen veröffentlichten Forschungsergebnisse, um die erste umfassende Beschreibung des Sektors der mobilen Kliniken und ihrer Rolle in der sich entwickelnden Versorgungslandschaft zu liefern. Wir beschreiben insbesondere die demografischen Merkmale des mobilen Kliniksektors und dokumentieren seine Auswirkungen auf Zugang, Qualität und Kosten. In der Diskussion nutzen wir diese Ergebnisse, um die Rolle mobiler Kliniken im Zeitalter der Versorgungsform und des erweiterten Zugangs zu untersuchen.
METHODEN
Die Analyse in der Studie basiert auf Daten, die vom Projekt Mobile Health Map mit Stand vom 11. März 2013 abgerufen wurden. Zu diesem Zeitpunkt waren 644 Kliniken auf Mobile Health Map registriert. Die Anzahl der mobilen Kliniken, die Daten bereitstellten, sowie die Art der bereitgestellten Daten waren wie folgt: 528 für die Art der Dienstleistung, 282 für die durchschnittliche jährliche Besucherzahl, 65 für den Versicherungsstatus der Besucher, 69 für das Geschlecht der Besucher, 38 für die Rasse der Besucher, 72 für den hispanischen Status, 69 für das Alter der Besucher und 104 für den ländlichen/städtischen Status. Die Daten aus dem Projekt Mobile Health Map wurden durch eine umfassende Literaturübersicht über mobile Kliniken und ihre Auswirkungen auf Zugang, Qualität und Kosten ergänzt.
ERGEBNISSEAusmaß und Umfang des Sektors der mobilen Kliniken
Ausmaß. Mobile Kliniken gibt es in jedem Bundesstaat des Landes sowie in Washington, DC, und Puerto Rico (Abbildung). Epidemiologische Modellierungen gehen davon aus, dass es landesweit 1500 bis 2000 mobile Kliniken gibt, basierend auf den 644 mobilen Kliniken, die derzeit im Projekt Mobile Health Map registriert sind.1 Jede mobile Klinik versorgt durchschnittlich 3100 Besucher pro Jahr, was für den gesamten Sektor etwa 5 bis 6 Millionen Besuche pro Jahr ergibt.
Betroffene Bevölkerungsgruppen. Mobile Kliniken versorgen Gemeinden, die in den Vereinigten Staaten den schlechtesten Zugang zu Gesundheitsdiensten haben. Zu den Zielgruppen gehören Angehörige rassischer und ethnischer Minderheiten, Obdachlose, Vertriebene, Neueinwanderer, Wanderarbeiter, Menschen ohne Versicherungsschutz und Kinder. Die Kliniken bedienen in der Regel unversicherte und einkommensschwache Personen: 57 % der Besuche werden von nicht versicherten Personen und 35 % von gesetzlich Versicherten durchgeführt. Männer nehmen die mobilen Kliniken fast genauso häufig in Anspruch wie Frauen (46 % der Besuche werden von Männern, 54 % von Frauen gemacht). Menschen, die einer rassischen oder ethnischen Minderheit angehören, sind eine wichtige Zielgruppe für mobile Kliniken: 37 % der Besuche werden von Personen durchgeführt, die sich als nicht-weiß identifizieren, während 43 % von Personen durchgeführt werden, die sich als hispanisch oder lateinamerikanisch identifizieren. Mobile Kliniken erreichen Menschen aller Altersgruppen: 42 % der Besuche entfallen auf Personen unter 18 Jahren, 50 % auf Personen zwischen 18 und 65 Jahren und 8 % auf Personen über 65 Jahren. Mobile Kliniken bedienen sowohl ländliche als auch städtische Bevölkerungsgruppen: 14 % der Kliniken versorgen ländliche Gebiete, 41 % städtische Gebiete und 44 % beides.
Dienstleistungen. Mobile Kliniken bieten eine breite Palette von Dienstleistungen an, die auf die Bedürfnisse der Gemeinschaft zugeschnitten sind. Einige fungieren als umfassende patientenzentrierte medizinische Einrichtungen, während andere sich auf bestimmte Krankheiten konzentrieren, wie z. B. Asthma bei Kindern. Insgesamt bieten 44 % der mobilen Kliniken Primärversorgung, 42 % Präventionsdienste und 31 % zahnärztliche Versorgung an. Viele bieten auch Mammographie, psychologische Betreuung und eine Reihe von Spezialdiensten an.
Organisation und Finanzierung. Mobile Kliniken haben ein breites Spektrum an Organisations- und Finanzierungsmodellen. Sie können als unabhängige Einrichtungen existieren (45 %) oder von Krankenhäusern (25 %), kommunalen Gesundheitszentren (16 %) oder akademischen medizinischen Zentren (15 %) betrieben werden. Ähnlich vielfältig sind die Finanzierungsquellen. Mobile Kliniken werden in erster Linie durch Philanthropie (38 %) finanziert, aber auch staatliche und bundesstaatliche Programme (17 %) sowie unabhängige Unternehmen und Privatversicherungen (10 %) sind häufige Quellen der finanziellen Unterstützung.2
Auswirkungen mobiler Kliniken auf Zugang, Qualität und Kosten
Tabelle
Erweiterung des Zugangs für gefährdete Bevölkerungsgruppen. Mobile Kliniken sind besonders erfolgreich, wenn es darum geht, gefährdete Bevölkerungsgruppen zu erreichen, die einen schlechteren Gesundheitszustand und einen weniger optimalen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben (). Indem sie in diese Gemeinden reisen und erschwingliche oder oft sogar kostenlose Dienstleistungen anbieten, beseitigen mobile Kliniken logistische Hindernisse wie Transportprobleme, Schwierigkeiten bei der Terminvereinbarung, lange Wartezeiten, komplexe Verwaltungsabläufe und finanzielle Barrieren wie Krankenversicherungsanforderungen und Zuzahlungen.3-6 Mobile Kliniken überwinden auch subtilere Hindernisse, indem sie vertrauensvolle Beziehungen zwischen Gesundheitsdienstleistern und Gemeindemitgliedern aufrechterhalten. Qualitative Untersuchungen haben ergeben, dass die Verbindung von beruflichem und persönlichem Diskurs durch das Personal mobiler Kliniken vertrauensvolle Beziehungen fördert, die es ihnen ermöglichen, mit den Kunden in Kontakt zu bleiben und sie bei Verhaltensänderungen und der Navigation durch das Gesundheitssystem zu unterstützen.5,7-11 Förderung der Prävention. Auf nationaler Ebene wurde die Notwendigkeit von Sicherheitsprogrammen zur gemeindenahen Prävention, Vorsorgeuntersuchungen und Behandlung chronischer Krankheiten, insbesondere für einkommensschwache Bevölkerungsgruppen, Minderheiten und ländliche Gemeinden, immer wieder betont. Mehrere Studien haben ergeben, dass mobile Kliniken erfolgreich die Vorsorgeuntersuchungen verbessern und hohe Raten chronischer und infektiöser Krankheiten in unterversorgten Bevölkerungsgruppen aufdecken.3,7,8,12-16 Durch verbesserte Vorsorgeuntersuchungen können mobile Kliniken Maßnahmen ergreifen, die Behandlung und Prognose verbessern. Studien ergaben beispielsweise, dass unterversorgte Frauen, die den Lieferwagen zur Schwangerschaftsvorsorge nutzten, früher mit der Behandlung begannen als Frauen, die andere Dienste in Anspruch nahmen.12,14
Verbesserung der Behandlung chronischer Krankheiten. Viele mobile Kliniken bieten gefährdeten Bevölkerungsgruppen kontinuierliche Unterstützung bei der Behandlung chronischer Krankheiten. Bei Patienten, die sich mit Bluthochdruck in der Family Van Klinik in Boston vorstellten, sank der systolische und diastolische Blutdruck während der Nachuntersuchungen um 10,7 bzw. 6,2 mm Hg. Dies korrelierte mit einer 32-prozentigen Verringerung des relativen Risikos für einen Herzinfarkt und einer 45-prozentigen Verringerung des relativen Risikos für einen Schlaganfall.17 In ähnlicher Weise wurde eine schulbasierte mobile Asthmaklinik für unterprivilegierte städtische Kinder mit einer erhöhten täglichen Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten, einer Verringerung der Besuche in der Notaufnahme, der Krankenhausaufenthalte und der Schulabwesenheit im Vergleich zur Zeit vor der Einschreibung in Verbindung gebracht.18
Kostenkontrolle. Mobile Kliniken können erhebliche Kosteneinsparungen bewirken, da sie in der Lage sind, in Hochrisikogebieten eine auf die Gemeinschaft zugeschnittene Versorgung anzubieten. Die wichtigste Quelle für Einsparungen ist die Verringerung vermeidbarer Krankenhaus- und Notaufnahmebesuche. Eine auf Asthma ausgerichtete mobile Klinik erzielte Einsparungen in Höhe von 3500 US-Dollar pro Kind, da aufgrund der verbesserten Asthmakontrolle weniger Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte erforderlich waren.19 Eine Studie, die Daten von 10 größeren, umfassenderen mobilen Kliniken zusammenfasste, schätzte die Kosteneinsparungen durch vermeidbare Notaufnahmen über einen Zeitraum von einem Jahr auf 6,8 Millionen US-Dollar.1 Erhebliche Kosteneinsparungen sind auch durch ein verbessertes Krankheitsmanagement und eine verstärkte Inanspruchnahme von Präventionsleistungen möglich. Die verbesserte Bluthochdruckkontrolle in der mobilen Klinik Family Van wurde mit einer unteren Grenze der geschätzten Kapitalrendite von 1,3 in Verbindung gebracht, wenn man sie mit den vermiedenen Besuchen in der Notaufnahme kombiniert.17 Wenn man den langfristigen Nutzen der Prävention berücksichtigt, ist die Kapitalrendite noch erheblicher. In einer Studie über den Family Van in Boston wurden Schätzungen des Wertes der durch Präventionsdienste eingesparten hochwertigen Lebensjahre und der Kosten für vermeidbare Notaufnahmen herangezogen, um eine erstaunliche Kapitalrendite von 30 Dollar für jeden in das Programm investierten Dollar zu ermitteln.20
DISKUSSION
Mobile Kliniken sind ein integraler Bestandteil des Gesundheitssystems, der Bevölkerungsgruppen versorgt, die vom traditionellen System nur schwer erreicht werden können, und verbessern den Zugang und unterstützen die Prävention und das Management chronischer Krankheiten. Mobile Kliniken können ihre Fähigkeit nutzen, Zugangsbarrieren zu überwinden und vertrauensvolle Beziehungen aufzubauen, um Ungleichheiten abzubauen, die Gesundheit zu verbessern und die Kosten zu senken.
Trotz dieses Potenzials haben viele mobile Kliniken oft Schwierigkeiten, finanziell tragfähige Vereinbarungen mit Versorgungseinrichtungen und Kostenträgern zu treffen. Jüngste Reformen des Versorgungssystems und des Krankenversicherungsschutzes haben das Potenzial, die Integration mobiler Kliniken in bestehende Versorgungsstrukturen zu verbessern.
Seit der Verabschiedung des ACA im Jahr 2010 verhandeln staatliche und private Kostenträger zunehmend mit Krankenhäusern und Gesundheitssystemen über risikobasierte Versorgungsverträge. Die Erwartung an diese Vereinbarungen ist, dass sie nicht nur den Gesundheitszustand und die Versorgungserfahrung des Einzelnen verbessern, sondern auch den Gesundheitszustand der Bevölkerung verbessern und gleichzeitig den Kostenanstieg verringern. Krankenhäusern und Gesundheitssystemen mangelt es jedoch häufig an Zugang zu den Hebeln, die für die Steuerung der Gesundheit auf Gemeindeebene erforderlich sind, oder an Fachwissen darüber. Anstatt sich um den Aufbau dieser Kapazitäten zu bemühen, können Versorgungseinrichtungen mit mobilen Kliniken zusammenarbeiten, die Erfahrung mit den Gesundheitsbedürfnissen von Gemeinschaften haben. Mobile Kliniken sind in einzigartiger Weise qualifiziert, unterversorgten Bevölkerungsgruppen eine qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten, und sie können dies mit erheblichen Kosteneinsparungen tun. St. Joseph Health, ein 4,4 Milliarden Dollar schweres gemeinnütziges katholisches Gesundheitssystem mit 14 Krankenhäusern in Kalifornien, Texas und New Mexico, ist ein gutes Beispiel dafür. St. Joseph Health investiert jährlich 5 Millionen Dollar in mobile Kliniken, wovon 11 % durch Erstattungen ausgeglichen werden. Diese mobilen Kliniken versorgen jährlich mehr als 32.000 Patienten und bieten bedürftigen Menschen Dienstleistungen wie Grundversorgung, Zahn- und Sehhilfen an.
In der Vergangenheit bestand eine der größten Herausforderungen für mobile Kliniken darin, die Rentabilität für die Investoren nachzuweisen. Eine Reform der Leistungserbringung, die sich auf das Gesundheitsmanagement der Bevölkerung konzentriert, hat das Potenzial, mobilen Kliniken zu helfen, stabile Finanzierungsströme zu sichern. Es gibt Belege dafür, dass mobile Kliniken Kosteneinsparungen und eine beträchtliche Investitionsrendite erzielen können. Traditionell kamen diese Einsparungen jedoch nicht der Versorgungsorganisation zugute. Die Ausweitung von Verträgen, bei denen die Vergütung der Krankenhäuser an die Qualität und die Kosten gekoppelt ist, wird den wirtschaftlichen Nutzen von Investitionen in mobile Kliniken erhöhen; die von den mobilen Kliniken erzielten Einsparungen kommen direkt dem Krankenhaus zugute.
Eine eng damit zusammenhängende aktuelle Entwicklung ist die Ausweitung des Krankenversicherungsschutzes. Mobile Kliniken versorgen hauptsächlich gesetzlich Versicherte und Nichtversicherte. Diese Zusammensetzung wird sich ändern, wenn im Zuge der Umsetzung der ACA-Versicherungsreformen bisher nicht versicherte Personen in Medicaid-Programme aufgenommen werden. Bemerkenswert ist, dass die Family Van-Klinik in Massachusetts nach Inkrafttreten der Gesundheitsreform im Jahr 2006 keinen Rückgang der Besucherzahlen verzeichnete – 92 % der Personen, die den Van besuchen, sind krankenversichert.17 Selbst bei erweitertem Versicherungsschutz gibt es immer noch Hindernisse für die Inanspruchnahme von Primärversorgungsleistungen, wie Wartezeiten, Zuzahlungen, die Komplexität des Systems und das Gefühl der Einschüchterung.21-23
Eine wachsende Medicaid-Bevölkerung sollte Partnerschaften mit Versorgungseinrichtungen erleichtern und Finanzierungsströme stärken. Die staatlichen Medicaid-Programme setzen auf Vertragsmechanismen, die den Leistungserbringern ein finanzielles Risiko für das Gesundheitsmanagement der Bevölkerung und die Kostenkontrolle auferlegen. Diese Reformen sollten Partnerschaften zwischen mobilen Kliniken und Gesundheitszentren fördern, die große Medicaid-Populationen im Rahmen von Verträgen zur verantwortlichen Pflege versorgen. Da die Medicaid-Programme in Anbetracht immer knapper werdender staatlicher Budgets auf eine Verbesserung des Nutzens abzielen, sollten die politischen Entscheidungsträger eine Erhöhung der Mittel für mobile Kliniken in Erwägung ziehen. Kranke, benachteiligte Patienten mit komplizierten sozialen Verhältnissen machen einen Großteil der Medicaid-Ausgaben aus. Die Fähigkeit mobiler Kliniken, gefährdete Bevölkerungsgruppen zu erreichen und ein verbessertes Krankheitsmanagement zu fördern, deutet darauf hin, dass sie die Bedürfnisse dieser Bevölkerungsgruppe wirksam erfüllen können.Autorenzugehörigkeit: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Quelle der Finanzierung: Das Projekt Mobile Health Map wurde von der Boeing Company, den President & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities und dem US Department of Health and Human Services‘ Office for Minority Health durch die Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02 unterstützt.
Author Disclosures: Dr. Vavasis gibt an, Vorstandsvorsitzender der Mobile Health Clinics Association zu sein, die von einem möglichen Mitgliederzuwachs infolge dieses Artikels finanziell profitieren könnte. Frau Hill berichtet, dass sie gegen Bezahlung für das mobile Gesundheitsprogramm Family Van arbeitet und Zuschüsse zur Unterstützung mobiler Gesundheitsprogramme beantragt und erhalten hat. Die anderen Autoren (BWP, SHJ, JB, NEO) berichten, dass sie in keiner Beziehung zu einer Einrichtung stehen oder ein finanzielles Interesse haben, das einen Interessenkonflikt mit dem Thema dieses Artikels hervorrufen könnte.
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