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Anatomische Überlegungen

Gewebe: Bei einem Haut-, Fett- und Faszienlappen kann er faszienfrei ausgedünnt werden. Oder die Haut und das Fett können entfernt werden, um ihn zu einem dünnen Faszienlappen zu machen. Er kann bis zu 8 x 25 Zentimeter groß sein, oder größer, wenn der Spenderbereich verpflanzt wird. Innervation: Ja – Nervus cutanus lateralis femoralis des Oberschenkels. Blutzufuhr: Absteigender Ast der Arteria circumflexa lateralis femoralis. Arterie: 1,5 bis 2,5 Millimeter Vene(n): Etwas größer als die Arterie, wenn man sie zum Ursprung nimmt. Länge des Stiels: Bis zu 7 Zentimeter oder länger, je nachdem, wie der Lappen gestaltet ist und wo der/die Perforator(en) in den Lappen eintreten.

Beim richtigen Patienten können die Haut und das subkutane Fett des anterolateralen Oberschenkels recht dünn sein, so dass dieser Lappen eine potenziell große Spenderstelle für geschmeidiges und manchmal empfindliches fasziokutanes Gewebe darstellt. Der Hautlappen kann bis zu 8 mal 25 Zentimeter groß sein, wobei ein Primärverschluss möglich ist. Breitere Lappen können entnommen werden, wenn der Chirurg bereit ist, das Spendergebiet zu transplantieren. Der Lappen hat einen großkalibrigen Stiel, aber die Anatomie des Perforatorgefäßes oder der Perforatorgefäße kann variabel sein. Unserer Erfahrung nach müssen bei den meisten ALT-Lappen muskulokutane Perforatoren durchtrennt werden; nur selten werden sie ausschließlich von septokutanen Perforatoren versorgt. Die Perforantendissektion kann für den unerfahrenen Mikrochirurgen schwierig und langwierig sein.

Anatomie

Der arterielle Zufluss zum anterolateralen Oberschenkellappen wird durch den absteigenden Ast der lateralen Arteria circumflexa femoralis versorgt. Dieser Ast entspringt aus dem Truncus profundus femoralis. Die A. circumflexa femoralis lateralis verteilt sowohl aufsteigende als auch absteigende Äste, wobei letztere die Perforatoren des anterolateralen Oberschenkellappens versorgen. Dieser absteigende Ast verläuft tief im Raum zwischen dem Musculus rectus femoris und dem Musculus vastus lateralis (auf der Oberfläche des Musculus vastus intermedius) – häufig tief in der Septalebene – und tritt gelegentlich in die Substanz des Musculus vastus lateralis ein, wenn er nach distal zieht. Die Septalebene kann zur Identifizierung der Blutversorgung der Arterie und des Lappenperforators verwendet werden. In den meisten Fällen verteilt der absteigende Ast muskulokutane Perforatoren an den Lappen.

Der aufsteigende Ast des lateralen femoralen Zirkumflex versorgt den TFL-Lappen. Er kann auch einen Perforator für den oberen Teil des anterolateralen Oberschenkels liefern. Dieser obere Perforator ist als Rettungsboot nützlich, wenn die normalen ALT-Perforatoren unzureichend sind.

Gefäßanatomie des lateralen Oberschenkels. Der ALT-Lappen wird durch perforierende Äste (PBS) aus dem absteigenden Ast (DB) der lateralen femoralen Circumflex-Gefäße (LFC) ernährt.
(PF) profunda femoral
(AB) aufsteigender Ast
(*) Perforator durch den TFL-Muskel zur Haut.

Der anterolaterale Oberschenkellappen liegt auf der Achse der Scheidewand, die den M. vastus lateralis und den M. rectus femoris trennt.

Der Lappen wird auf der Achse der Spina iliaca anterior superior und der Patella lateralis skizziert. Die Perforatoren können mit einem Bleistift-Doppler markiert werden, um den Umriss des Lappens zu entwerfen.

Der Stiel kann bis zu 7 oder 8 Zentimeter lang sein. Je nach dem Punkt der Ligatur kann die Arterie zwischen 1 und 3 Millimeter groß sein, wobei die Hauptabflussvene etwas größer ist. In der Regel begleiten zwei Venen die Arterie und vereinigen sich dann an der Einmündung der Vena profunda femoralis zu einer Vene. Der Lappen kann von einem Hauptast des N. cutaneus lateralis des Oberschenkels innerviert werden. Dieser Ast tritt an der superioren Seite in den Lappen ein und kann nach proximal gezogen werden, um ihn zu verlängern.

Lappendissektion

Die Achse der Oberfläche des Septums zwischen dem M. rectus femoris und dem M. vastus lateralis wird durch eine Linie markiert, die die Spina iliaca anterior superior und die Patella lateralis verbindet. Diese Linie wird in Drittel geteilt, um den Lappen zu umreißen.

Die maximale Breite des Lappens wird mit einem Kneiftest beurteilt. Spenderstellen, die nicht primär verschlossen werden können, werden mit Hauttransplantaten versorgt.

Am Übergang zwischen dem proximalen und dem mittleren Drittel befindet sich häufig ein Perforator, der die Fascia tensoria lata durchsticht. Diese Stelle kann in den Lappen eingearbeitet werden, um den TFL-Perforator als „Rettungsboot“ für den seltenen Fall zu erhalten, dass die distalen Perforatoren von schlechter Qualität sind oder während der Dissektion verletzt wurden. Der Übergang zwischen dem mittleren und dem distalen Drittel ist markiert und wird ebenfalls in den Lappen integriert. Das Lappendesign kann je nach Befund einer Doppleruntersuchung angepasst werden.

Der vordere Lappen wird angehoben, und die Perforatoren zum Lappen werden identifiziert und geschont.

Der vordere Lappen wird zuerst angehoben, wobei auf alle Gefäße geachtet wird, die die Substanz des Rectus femoris perforieren. Gefäße, die sich dem Septum nähern oder in dessen Nähe liegen, werden geschont, bis der hintere Lappen angehoben ist und die den Lappen versorgenden Gefäße mit Sicherheit identifiziert wurden.

Der hintere Lappen wird angehoben und die Perforatoren des Lappens werden umschlossen. Der/die dominante(n) Perforator(en) wird/werden ausgewählt.

Der hintere Lappen wird in Richtung Septum angehoben, wobei erneut nach wichtigen Perforationsgefäßen gesucht wird, dieses Mal durch den Vastus lateralis. Hier ist der untere Perforator zu sehen, der durch den Vastus verläuft. Er sollte in Richtung des absteigenden Astes der LCFA disseziert werden. Das Septum wird identifiziert und alle septalen Perforatoren werden notiert. Wenn sie vorhanden und groß sind, können sie zur Perfusion des Lappens verwendet werden.

Die Perforatoren verlaufen in der Regel durch den Muskel und müssen freipräpariert werden. Dazu kann ein bipolarer Kauter verwendet werden.

Wenn ein oder zwei Perforatoren guter Qualität im Septum sichtbar sind, kann die anteriore Elevation fortgesetzt werden, bis das Septum sowohl medial als auch lateral isoliert ist. Wenn die Blutversorgung vollständig septal ist, wird der absteigende Ast der lateralen Arteria circumflexa femoralis an der Basis des Septums zwischen dem Rectus femoris und dem Vastus lateralis gefunden und nach proximal verlegt. Wenn ein Lappen von einem transmuskulären Perforator durchblutet wird, dann wird dieser Perforator durch den Muskel bis zum absteigenden Ast gezogen. Die Größe des Perforators bestimmt, ob ein zusätzliches Gefäß erforderlich ist. Gefäße können vorübergehend mit mikrovaskulären Klemmen abgeklemmt werden, um die Dominanz des Zuflusses zu bestimmen.

Der Pedikel kann bis zum Ursprung verfolgt werden, um Länge zu gewinnen.

Der gesamte Lappen kann dann auf dem/den dominanten Perforator(en) und dem absteigenden Ast der lateralen circumflexen Femoralgefäße isoliert werden.

Für den Verschluss werden Haut- und Subkutangewebelappen medial und lateral auf einer Höhe oberhalb der Faszie angehoben. Diese Lappen werden mit einer unterbrochenen Naht verschlossen, und die Haut wird dann approximiert. Obwohl postoperativ ein leichter zirkumferentieller Druck auf den Oberschenkel ausgeübt werden kann, verwenden wir eine geschlossene Saugdrainage.

Lappenvariationen

Anterolateraler adipofaszialer Oberschenkellappen: Der Lappen wird ohne das Hautpaddel entnommen. Eine dünne Fettschicht unterhalb der Scarpa-Faszie wird zusammen mit der tiefen Faszie erhalten, um einen dünnen Fett- und Faszienlappen zu schaffen.

Anterolateraler Oberschenkelfaszienlappen: die Muskelfaszie und der Stiel werden entnommen, und es wird weder Haut noch Fett entfernt.

Der Lappen kann mit nur Faszien und einer kleinen Menge an darüber liegendem Fett entnommen werden, um einen dünnen Faszienlappen zu schaffen.

Postoperative Pflege

Serome bilden sich selten, können aber postoperativ lästig sein. Der Patient darf sich bewegen, sobald es für die Lappenrekonstruktion klinisch angezeigt ist. Die Drainage wird in der Regel vor der Entlassung gezogen.