Wissenschaft hinter der Sleeve-Gastrektomie
Die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie ist ein restriktives Verfahren ohne die malabsorptive Komponente, die bei anderen bariatrischen Verfahren vorhanden ist. Sie beinhaltet die Resektion von zwei Dritteln des Magens, um die Sättigung zu erhöhen und den Appetit zu verringern.1 Durch die Verkleinerung des Magens ist das Magenvolumen weniger in der Lage, eine große Menge an Nahrung aufzunehmen, was zu einer geringeren Nahrungsaufnahme führt. Darüber hinaus führt ein geringeres Nahrungsvolumen zu einer früheren Dehnung des Magens, wodurch die Dehnungsrezeptoren in der Magenwand aktiviert werden. Diese Signale werden über den Nervus vagus an den Kern des Tractus solitaire im Hirnstamm weitergeleitet, der dann Signale an den Hypothalamus und anschließend an die Großhirnrinde sendet, was zu einem Sättigungsgefühl führt.2 Ein verminderter Ghrelinspiegel, der infolge einer Resektion des Magenfundus, dem Ort der Ghrelinproduktion, auftritt, führt wahrscheinlich ebenfalls zu einer stärkeren Sättigung.3 Andere rein restriktive Verfahren wie das laparoskopische Anlegen eines Magenbandes beinhalten chirurgisch implantierbare Vorrichtungen, die einen Fremdkörper an Ort und Stelle belassen, um bei Bedarf eine spätere stärkere Einschränkung zu ermöglichen, während bei der Sleeve-Gastrektomie die Größe des Restmagens chirurgisch und dauerhaft reduziert wird.
Geschichte
Die Sleeve-Gastrektomie zur Gewichtsabnahme wurde erstmals 1993 von Marceau als Bestandteil der biliopankreatischen Diversion beschrieben.1 Die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (LSG) wurde im Jahr 2000 von Ren et al. als Bestandteil der biliopankreatischen Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS) durchgeführt und anschließend als erste Stufe eines zweistufigen Ansatzes bei super-morbid adipösen Patienten eingesetzt. Bei supermorbid fettleibigen Patienten treten nach einer Operation zur Gewichtsabnahme4 mehr Komplikationen auf, und die Misserfolgsrate ist höher.5 Daher wurde 2003 von Regan et al. erstmals ein zweistufiger Ansatz, bestehend aus einer LSG und einem anschließenden laparoskopischen Roux-en-y-Gastric-Bypass (LRYGB), durchgeführt, um diese Herausforderungen bei supermorbid fettleibigen Patienten zu bewältigen.6 Auch bei der laparoskopischen BPD-DS wurde die LSG überarbeitet, um ähnliche Ergebnisse zu erzielen.7 Im Laufe der Zeit wurde der operative Ansatz zur Behandlung der morbiden Adipositas durch den Einsatz der LSG modifiziert, und die LSG wird heute aufgrund ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit in Bezug auf die EWL und die Beseitigung von Adipositas-Komorbiditäten häufig isoliert eingesetzt. LSG wurde auch in einer Vielzahl von anderen Bereichen eingesetzt, was zu einem großen Interesse an diesem Verfahren geführt hat.
Indikationen
- Primäres Verfahren zur Gewichtsabnahme
- Einleitende Phase eines zweistufigen Ansatzes zur Gewichtsabnahme
- Komponente der laparoskopischen BPD-DS
- Der Patient muss die NIH-Richtlinien erfüllen, die normalerweise für eine Kostenerstattung durch die Versicherung erforderlich sind, obwohl je nach individueller Patientensituation auch andere Anforderungen gelten können. Ausführliche Informationen zu diesem Thema finden Sie auf der SAGES-Website (siehe unten).8
Technik
Antiembolische Vorsichtsmaßnahmen werden getroffen und vor der Operation werden geeignete Antibiotika verabreicht. Ein optischer 12-mm-Trokar wird unter direkter Sicht etwa 15 cm unterhalb des Xiphoids und 3 cm links der Mittellinie platziert. Ein um 45 Grad abgewinkeltes Laparoskop wird durch den Port in die Peritonealhöhle eingeführt, und ein 12-mm-Port wird in der linken seitlichen Flanke medial zum Rand des Kolons platziert, wobei der Patient in Rückenlage und auf gleicher Höhe wie der periumbilikale Port liegt. Anschließend wird ein 5-mm-Trokar-Port entlang des linken Subcostalrandes zwischen dem Schwertfortsatz und dem linken Flankenport platziert. Ein weiterer 12-mm-Port wird in der rechten epigastrischen Region platziert, und ein vierter 12-mm-Port wurde in der mittleren epigastrischen Region kaudal und medial des vorherigen Ports platziert. Die Leber wird angehoben, so dass der gesamte Magen während der Gastrektomie gut sichtbar ist. Der Pylorus des Magens wird dann identifiziert und die große Kurve des Magens angehoben. Dann wird ein Ultraschall-Skalpell verwendet, um über die Teilung des Omentum majus in den großen Sack einzudringen. Mit dem laparoskopischen Ultraschallskalpell wird dann die große Krümmung des Magens vom Omentum und den kurzen Magenblutgefäßen befreit. Die Dissektion beginnt 5 cm vom Pylorus entfernt und verläuft bis zum His-Winkel. Dann wird ein 9,8 mm Gastroskop unter direkter Sicht durch die Speiseröhre, den Magen und in den ersten Teil des Zwölffingerdarms eingeführt. Das Gastroskop wird entlang der kleinen Krümmung des Magens ausgerichtet und als Schablone für die vertikale Sleeve-Gastrektomie verwendet, die 2 cm proximal des Pylorus beginnt und bis zum His-Winkel reicht. Ein endoskopischer linearer Stapler wird verwendet, um den Magen seriell zu stapeln und zu durchtrennen, wobei er knapp links und seitlich des Endoskops bleibt. Die Gastrektomie wird während des Eingriffs mit dem Endoskop visualisiert. Der durchtrennte Magen, einschließlich der großen Krümmung, wird vollständig befreit und durch den linken Flankenschnitt aus dem Bauchfell entfernt. Die Stapellinie entlang des verbleibenden schlauchförmigen Magens wird dann durch Insufflationen mit dem Gastroskop auf Leckagen untersucht, während der Restmagen unter Spülflüssigkeit getaucht wird. Die Stapellinie wird gleichzeitig sowohl intraperitoneal mit dem Laparoskop als auch intraluminal mit dem Gastroskop auf Blutungen untersucht. Ein 19-französischer Blake-Drain wird im linken oberen Quadranten entlang der Stapellinie der Sleeve-Gastrektomie belassen. Wir verschließen die Faszie der Portstelle an der linken Flanke mit einer resorbierbaren Naht an einem transabdominalen Nahtleiter, um eine Darmherniation zu verhindern, verschließen aber die Fasziendefekte an den übrigen Portstellen nicht.
Technische Variationen
Es wurde über mehrere technische Variationen der laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie berichtet. Der Hauptunterschied besteht in der Größe des Dilatators, der bei der Klammerung und Durchtrennung zur Bildung der Hülse verwendet wird. Für die Größe der Magentasche wurden Bougie-Dilatatoren in verschiedenen Größen verwendet. Obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass die Bougiegröße einen Einfluss auf den prozentualen Gewichtsverlust hat,24 sind die Studien nicht einheitlich und liefern unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf die Bougiegröße und den Gewichtsverlust. Darüber hinaus konnten verschiedene Bougie-Größen, die von einer einzigen Gruppe verwendet wurden, keinen Einfluss der Bougie-Größe auf den %EWL nachweisen,16, 25 was darauf hindeutet, dass die Bougie-Größe möglicherweise nur einen geringen Einfluss auf den erzielten Gewichtsverlust hat. In einigen Studien wurde für die Größenbestimmung der Magenmanschette ein 9,8-mm-Gastroskop verwendet, das in den kleineren Bereich der für die Magenmanschettengröße verwendeten Größen fällt. Es bietet den Vorteil, dass es eine intraluminale Visualisierung während der Klammerung des Magens und eine Visualisierung nach der Klammerung zur Beurteilung von Blutungen in der Klammernaht und für einen Lecktest nach dem Schnitt ermöglicht. Ob der kleine Durchmesser zu einem erhöhten Strikturrisiko führt, ist nicht bekannt, aber eine begrenzte Anzahl von Studien, in denen das Gastroskop verwendet wurde, berichtet nicht über ein ungewöhnlich hohes Maß an postoperativer Strikturbildung, so dass es wahrscheinlich eine sichere und wirksame Alternative zu Bougie-Dilatatoren für die Dimensionierung der Magenmanschette ist.
Postoperatives Management
Am ersten postoperativen Tag unterziehen sich alle Patienten einer Gastrograffin-Schluckuntersuchung, um auf Undichtigkeiten oder Strikturen zu prüfen. Wir stellen fest, dass es bei einigen Patienten zu einer verzögerten Passage des Kontrastmittels kommt, wahrscheinlich aufgrund eines Ödems im engen Magenrest. Die verzögerte Passage des Kontrastmittels verhindert jedoch nicht die Entlassung aus dem Krankenhaus, da man davon ausgeht, dass es sich um ein postoperatives Ödem handelt, das sich in den nächsten Tagen nach der Entlassung zurückbilden wird. Nach dem Gastrograffin-Schluck wird der Patient, wenn er medizinisch stabil ist und die Schmerzen ausreichend kontrolliert werden können, nach einer Ernährungsanweisung durch einen bariatrischen Ernährungsberater zur Nachuntersuchung 7-10 Tage nach der Entlassung entlassen. Die Nachuntersuchungen erfolgen einen Monat, 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach der Operation und danach jährlich. Routinemäßige bariatrische Laboruntersuchungen zur Feststellung von Nährstoffmängeln werden 6 Monate, ein Jahr und dann jährlich nach der LSG durchgeführt.
Ergebnisse nach laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie
Initial wurde die LSG als Bestandteil eines zweistufigen chirurgischen Ansatzes zur Behandlung der morbiden Adipositas eingesetzt, gefolgt von LRYGB oder BPD-DS. Wenn die LSG als erste Stufe eines zweistufigen Ansatzes eingesetzt wurde, hatten die Patienten nach der ersten Stufe der LSG vor der LRYGB ein geringeres Gewicht, weniger Komorbiditäten und einen niedrigeren American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Score9 , was darauf hindeutet, dass die LSG die potenzielle Morbidität und/oder Mortalität bei Hochrisikopatienten vor der LRYGB verringern kann. Studien, die über Ergebnisse nach Anwendung des zweistufigen Ansatzes berichten, berichten über einen %EWL von 35-45 %10, 11 vor der Revision zu LRYGB, mit einem weiteren Gewichtsverlust von bis zu 64 % EWL des präoperativen Gewichts nach der Revision.10 Obwohl der %EWL im Vergleich zu anderen Studien über LSG niedriger ist, war die Nachbeobachtungszeit kürzer, was wahrscheinlich für diese Unterschiede verantwortlich ist. Es wurde berichtet, dass sich komorbide Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, obstruktive Schlafapnoe, Hyperlipidämie und gastroösophageale Refluxkrankheit nach der Revision weiter verbessert haben. Cottam et al. berichteten über einen signifikanten Rückgang der komorbiden Erkrankungen von 9 Erkrankungen vor der LSG auf 6 Erkrankungen nach der LSG und vor der LRYGB und einen weiteren Rückgang auf 2 Erkrankungen nach der LRYGB. Obwohl die LSG ursprünglich eingesetzt wurde, um die perioperative Morbidität/Mortalität bei den risikoreicheren, aber potenziell vorteilhafteren Eingriffen zu verringern, haben frühe Daten gezeigt, dass die LSG sowohl in Bezug auf den prozentualen EWL als auch auf die Beseitigung von Komorbiditäten äußerst wirksam war. Der durchschnittliche %EWL lag zwischen 33 und 83 % bei einer Nachbeobachtungszeit von 6 bis 36 Monaten, wenn die LSG als primäres Verfahren oder als Teil eines zweistufigen Verfahrens durchgeführt wurde.12-14 Der durchschnittlich erwartete %EWL wurde auf 61 % geschätzt.15 In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie mit 247 Patienten wurden Nachbeobachtungsdaten von einem und zwei Jahren mit einem %EWL von 78 bzw. 75 % ermittelt16. Obwohl nicht ausführlich darüber berichtet wurde, hat sich gezeigt, dass mehrere Komorbiditäten nach einer LSG gelindert werden können. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, obstruktive Schlafapnoe, Hyperlipidämie und gastroösophagealer Reflux sind die am häufigsten untersuchten Komorbiditäten. Die Heilungsraten liegen bei Bluthochdruck (15-100 %), Diabetes mellitus (47-100 %), obstruktiver Schlafapnoe (56-100 %), Hyperlipidämie (45-73 %) und gastroösophagealer Refluxkrankheit (70-80 %).12, 14 Diese Ergebnisse sind zwar unterschiedlich, aber vielversprechend, und eine weitere langfristige Nachbeobachtung mit randomisierten kontrollierten Studien, in denen andere Gewichtsreduktionsverfahren verglichen werden, ist notwendig.
Komplikationen
Die Inzidenz von Komplikationen nach LSG wurde mit 0-24 % angegeben.14 Mehrere große Serien haben gezeigt, dass zu den am häufigsten auftretenden Hauptkomplikationen Undichtigkeiten (0-10 %), Blutungen aus der Nahtlinie (0-10 %) und größere Organverletzungen (0-5 %) gehören.17 Die Rate der postoperativen Strikturen wird mit weniger als 1 % angegeben10, 18 Die Gesamtmortalität wird in der Literatur auf 0,39 % geschätzt.14
LSG vs. LRYGB
Das Nutzen-Risiko-Profil der LSG im Vergleich zur LRYGB ist aufgrund der vermeintlich erhöhten Risiken der LRYGB von großem Interesse. Kürzlich wurde in einer Gruppe indischer Patienten die primäre LSG mit der primären LRYGB verglichen.19 Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr betrug der %EWL 76 % in der LSG-Gruppe und 62 % in der LRYGB-Gruppe. Die Komorbidität wurde bei LSG/LRYGB zu 83 %/92 % bei Bluthochdruck, zu 78 %/98 % bei Diabetes mellitus, zu 75 %/78 % bei Dyslipidämie und zu 91 %/100 % bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit behoben. In jeder Gruppe traten nur eine größere und eine kleinere Komplikation auf. Eine prospektive, randomisiert-kontrollierte Studie mit 16 Patienten in jeder Gruppe zeigte einen signifikant höheren %EWL bei LSG im Vergleich zu LRYGB sechs Monate und ein Jahr postoperativ.20 Eine neuere prospektive, randomisiert-kontrollierte Studie berichtete jedoch über frühe 3-Monats-Ergebnisse, die eine Gleichwertigkeit zwischen LSG und LRYGB in Bezug auf den %EWL und die Behebung des Diabetes mellitus zeigten.21 Es ist noch unklar, welches Verfahren eine größere Behebung von Komorbiditäten und einen höheren %EWL erreicht, da die Vergleichsstudien noch eine kurze Nachbeobachtungszeit haben. In einer großen Metaanalyse wurde für LRYGB ein %EWL von 63 % nachgewiesen, obwohl mehrere große Studien einen EWL zwischen 68 und 77 % ergaben.22 Obwohl die Ergebnisse je nach Chirurg und Zentrum unterschiedlich ausfallen, liegt diese Schätzung im Bereich der Ergebnisse der LSG, wenn auch am oberen Ende des berichteten Bereichs des EWL nach LSG. Für die LSG steht noch keine große Datenmenge zur Verfügung, was einen Vergleich mit LRYGB erschwert. Darüber hinaus lassen sich die Auflösung von Komorbiditäten und die Komplikationsraten zwischen den beiden Verfahren nur schwer vergleichen. Zwei der wichtigsten Komplikationen nach LRYGB sind Anastomosenleck (2-4 %) und gastrojejunale Striktur (0,5-4,9 %).22 Die Sterblichkeitsraten sind sowohl bei LSG als auch bei LRYGB niedrig. Komorbiditäten lassen sich mit beiden Techniken gut behandeln, aber die Literatur ist nicht eindeutig, welche Technik bei der Beseitigung der häufigsten Adipositas-Komorbiditäten überlegen ist. Ein Vorteil der LSG im Vergleich zu malabsorptiven Verfahren wie LRYGB und laparoskopischer BPD-DS besteht darin, dass endoskopische Verfahren, die nach einer chirurgischen Rekonstruktion des Dünndarms nicht möglich sind, nach der LSG möglich sind. Dies ist besonders wichtig bei der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Gastritis oder Gallenpathologie, die nach LRYGB oder BPD-DS endoskopisch schwer zu beurteilen sind.
LSG vs. Laparoscopic Adjustable Band
LSG wurde auch mit laparoskopischem Magenband verglichen. Himpens et al. berichteten über mittelfristige Nachbeobachtungsdaten in einer prospektiven, randomisierten Studie, die zeigte, dass die LSG nach einem Jahr zu einem signifikant höheren %EWL führte als das Magenband (41 % bzw. 58 %) und nach drei Jahren (48 % bzw. 66 %). Die Komplikationen waren in beiden Gruppen minimal.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoskopische Sleeve-Gastrektomie mit endoskopischer Führung bei morbider Adipositas. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; Diskussion 580.
2. Squire LR. Fundamental Neuroscience. Second ed: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Laparoskopische vertikale Sleeve-Gastrektomie bei morbider Adipositas. The future procedure of choice? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; Diskussion 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Late outcome of isolated gastric bypass. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super-obese high-risk patients. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Klinische Anwendung der laparoskopischen bariatrischen Chirurgie: eine evidenzbasierte Übersicht. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Staged laparoscopic sleeve gastrectomy followed by Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoskopische Sleeve-Gastrektomie als erster Eingriff zur Gewichtsreduktion bei Hochrisikopatienten mit morbider Adipositas. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Deciphering the sleeve: technique, indications, efficacy, and safety of sleeve gastrectomy. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Analyse der Ergebnisse der Sleeve-Gastrektomie bei morbider Adipositas und die Rolle von Ghrelin. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. Sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomy. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a retrospective review of 1- and 2-year results. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, October 25-27, 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Komplikationen nach laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Comparison Between the Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in the Indian Population: A Retrospective 1 Year Study. Obes Surg 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Gewichtsverlust, Appetitunterdrückung und Veränderungen der Nüchtern- und postprandialen Ghrelin- und Peptid-YY-Spiegel nach Roux-en-Y-Magenbypass und Sleeve-Gastrektomie: eine prospektive Doppelblindstudie. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Verbesserung des Glukosestoffwechsels nach bariatrischer Chirurgie: Vergleich von laparoskopischem Roux-en-Y Magenbypass und laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie: eine prospektive randomisierte Studie. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Komplikationen bei Operationen gegen Fettleibigkeit. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Eine prospektive randomisierte Studie zwischen laparoskopischem Magenband und laparoskopischer isolierter Sleeve-Gastrektomie: Ergebnisse nach 1 und 3 Jahren. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoskopische Sleeve-Gastrektomie als Behandlung der morbiden Adipositas: Technik und kurzfristige Ergebnisse. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: does bougie size affect mean %EWL? Kurzzeit-Ergebnisse. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.