Komplexe Diagnose der katecholaminergen polymorphen ventrikulären Tachykardie | Revista Española de Cardiología

Die katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (VT) ist eine kardiale Überleitungsstörung, bei der Veränderungen in der intrazellulären Kalziumregulation die Anfälligkeit für ventrikuläre Arrhythmien erhöhen, was trotz eines strukturell normalen Herzens zu einem plötzlichen Tod führen kann. Bei den Betroffenen kommt es in der Regel zu einer belastungsinduzierten Synkope, und die Arrhythmie ist typischerweise eine bidirektionale VT.1

Das Oberflächen-Elektrokardiogramm zeigt in der Regel keine Anomalien, und die Diagnose ist komplex und basiert auf einer 24-stündigen elektrokardiografischen Überwachung und Belastungstests. Epinephrin- oder Isoproterenol-Tests sind ebenfalls nützlich. Dennoch bleiben einige Fälle trotz einer klinischen Manifestation in Form von schwerem Kammerflimmern (VF), das zunächst als idiopathisch eingestuft wurde, unerkannt.2,3 Seit kurzem sind Gentests verfügbar. Es wurden Mutationen in bis zu fünf Genen identifiziert: im Gen für den Ryanodinrezeptor (RyR2), der die häufigste genetische Anomalie darstellt, im Gen für kardiales Calsequestrin (CASQ2),1 in Genen, die für Tight Junction-Proteine kodieren, im Calmodulin-Gen und im KCNJ2-Gen.

Ziel der vorliegenden Studie war es, die klinischen Merkmale und den Nutzen verschiedener diagnostischer Tests bei einer Reihe von 9 Patienten mit katecholaminerger polymorpher VT zu untersuchen.

Der Grund für die Untersuchung dieser 9 Patienten (Durchschnittsalter 16 Jahre; 55,5 % Frauen) war bei 7 eine Synkope, bei 1 eine Reanimation nach VF und bei 1 ein pathologisches Elektrokardiogramm mit multiplen ventrikulären Extrasystolen. Bei 3 Patienten (33,3 %) wurde VF als Teil des klinischen Verlaufs berichtet, alle vor Beginn der Behandlung mit Betablockern und nach einer Synkope. Nach Beginn der Therapie wurden keine weiteren arrhythmischen Ereignisse gemeldet, außer bei Patient 2, der an dem einzigen Tag, an dem er keine Betablocker einnahm, einen entsprechenden Schock erlitt (Abbildung).

Bei 55,5% der Patienten wurden im Elektrokardiogramm keine pathologischen Befunde festgestellt (Tabelle). Das mittlere QTc-Intervall betrug 385 (SD, 26) ms (Bereich, 347-425ms) und die mittlere U-Wellen-Spannung betrug 0,14 (SD, 0,12) mV.

Die ergänzenden Tests, die die Diagnose vervollständigten, waren Belastungstests in 44,4 %, 24-Stunden-Holter-Monitoring in 22 %, Epinephrintest in 11,1 % und genetische Tests (einschließlich RyR2 und CSQ2) in 40 %. Obwohl die Symptome bei allen Patienten durch erheblichen physischen oder psychischen Stress ausgelöst wurden, wiesen einige Patienten weder bei Belastungstests noch beim Epinephrintest pathologische Werte auf (Tabelle). Interessanterweise war der Belastungstest bei 3 von 7 Patienten (42,8 %) nicht aussagekräftig für die Diagnose. Bei diesen Patienten waren Epinephrintests oder genetische Tests erforderlich (Tabelle). Bei den Patienten 6 und 7 wurden keine Belastungstests durchgeführt, weil bei der 24-Stunden-Holter-Überwachung eine bidirektionale VT festgestellt worden war. Bei allen 7 durchgeführten Belastungstests erreichten die Patienten submaximale Herzfrequenzen für ihr Alter. Daher betrug die kumulative Diagnoserate für jeden Diagnoseschritt 6 von 9 Fällen für den ersten Schritt des Belastungstests oder der 24-Stunden-Holter-Überwachung, 1 von 3 für die zweite Studie des Epinephrintests und 2 von 2 für den genetischen Test, der als letzter durchgeführt wurde, nachdem alle vorherigen Tests negativ ausgefallen waren. Die Gesamtsensitivität des Gentests (Prävalenz von RyR2- und CSQ2-Mutationen) lag bei 6 von 9 (66,6 %), d. h. ähnlich wie in früheren Studien.

Die Zeit bis zur endgültigen Diagnose nach Auftreten der Symptome ist ein wichtiger Parameter. In unserer Serie betrug die mittlere Verzögerung der Diagnose 23,2 Monate (Median, 2 Monate; Bereich 0-156 Monate). Während der Zeit, in der die Diagnose verzögert wurde, traten bei 3 Patienten klinische Ereignisse auf. Einige dieser Ereignisse, wie z. B. VF (1 Ereignis) oder Synkope (2 Ereignisse), waren schwerwiegend.

Wie von Kraha et al. in ihren Studien über idiopathische VF2 vorgeschlagen, ist es angebracht, darauf hinzuweisen, dass in unserer Studie eine umfassende diagnostische Untersuchung erforderlich war, um subklinische Erregungsleitungsstörungen zu erkennen. Diese diagnostische Abklärung schloss auch genetische Tests ein. In dieser Hinsicht waren die Patienten 2 und 3 von besonderem Interesse.

Patient 2 kam als 11-jähriger Junge mit einer belastungsinduzierten Synkope in die Klinik. Die Ergebnisse aller konventionellen Tests waren normal, daher wurde ein implantierbares Holter-Gerät eingesetzt und eine polymorphe VT festgestellt. Jahre später wurde bei Anwendung eines Diagnoseprotokolls für Patienten mit idiopathischer VF, das pharmakologische und genetische Tests umfasste,2 mit dem Epinephrintest3 eine bidirektionale VT festgestellt, die mit einer polymorphen katecholaminergen VT übereinstimmte (Abbildung).

Patient 3 ist ein 16-jähriger Junge, der beim Schwimmen in einem Schwimmbad eine Synkope erlitt. Komplementäre Tests waren negativ (Tabelle). Innerhalb eines Jahres erlitt er eine VF-Episode. Der Epinephrintest war negativ, aber der Gentest war positiv für das RyR2-Gen, mit einer heterozygoten Missense-Mutation K337N/g398923A>C. Die gleiche Mutation wurde auch bei seinem Vater und seiner Schwester festgestellt.

Wie unsere Patientenserie zeigt, ist die katecholaminerge polymorphe VT eine diagnostische Herausforderung, obwohl eine frühzeitige Erkennung aufgrund des hohen Risikos eines plötzlichen Todes bei unbehandelten Patienten und des guten Ansprechens auf Betablocker notwendig ist.1 Der gemeinsame Nenner bei unseren Patienten war die Auslösung von Synkopen oder ventrikulären Arrhythmien durch Sport oder psychischen Stress. Diese Erkrankung sollte auch dann in Betracht gezogen werden, wenn konventionelle Tests negative Ergebnisse liefern. Die Durchführung von Gentests kann bei diesen Patienten sehr nützlich sein und zur Diagnosestellung beitragen, so dass die Auswahl der geeigneten Behandlung gewährleistet ist, die sich manchmal nach der tatsächlich festgestellten Mutation richtet.2,4