Abstract
Ectopia cordis ist eine angeborene Herzfehlbildung, die als vollständige oder teilweise Vorwölbung des Herzens durch einen ventralen Defekt in der thorakoabdominalen Wand allein oder zusammen mit anderen Eingeweiden bei der Pentalogie von Cantrell definiert ist. Dieser Zustand wurde erstmals 1706 von Haller et al. beschrieben; seither wurden viele Fortschritte erzielt. Die Diagnose der Ectopia cordis wird vorgeburtlich in einer gut ausgestatteten Gesundheitseinrichtung durch eine vorgeburtliche Ultraschalluntersuchung gestellt, so dass eine frühzeitige Diagnose und ein Behandlungsplan eingeleitet werden können. Der Indexfall wurde in einer ungebildeten Familie auf dem Lande geboren und im Alter von drei Tagen aufgenommen. Er überlebte sieben Tage, obwohl die meisten Literaturstellen angeben, dass die meisten Kinder trotz Operation innerhalb von vier Tagen sterben. In Anbetracht dessen haben wir diesen Fallbericht vorgelegt, um die Aufmerksamkeit von Kinderärzten/Geburtshelfern bewusst darauf zu lenken, dass, obwohl diese Erkrankung selten ist, eine proaktive Suche und Diagnose erfolgen und eine frühzeitige Behandlung eingeleitet werden sollte, damit ein solches Kind gerettet werden kann.
1. Einleitung
Ectopia cordis (EC) ist eine seltene angeborene Herzfehlbildung, die als Defekt der vorderen Brust- und Bauchwand mit anormaler Platzierung des Herzens außerhalb der Brusthöhle definiert ist und mit Defekten des parietalen Perikards, des Zwerchfells, des Brustbeins und in den meisten Fällen mit Herzfehlbildungen einhergeht. Ectopia cordis wird auch als vollständige oder teilweise Verlagerung des Herzens außerhalb der Brusthöhle definiert. Ectopia cordis wurde erstmals vor 5000 Jahren beobachtet, und der Begriff Ectopia cordis wurde erstmals 1706 von Haller et al. beschrieben. Im Allgemeinen handelt es sich um eine sporadische Fehlbildung, wobei Berichte vorliegen, die sie mit Chromosomenanomalien wie Trisomie 18, Turner-Syndrom, 46,XX und 17q+ in Verbindung bringen. Die Häufigkeit des Auftretens wird auf 5,5 bis 7,9 Millionen Lebendgeburten geschätzt.
Trotz der Fortschritte in der neonatalen Herzchirurgie bleibt die vollständige thorakale/thorakoabdominale Ektopia cordis eine chirurgische Herausforderung mit nur wenigen Langzeitüberlebenden. Wir stellen einen Fallbericht und eine Literaturübersicht vor und machen Neonatologen und andere an der Versorgung solcher Patienten Beteiligte darauf aufmerksam, dass dieser Fall zwar selten und die Prognose nach der Operation schlecht ist, aber dennoch vorkommt und ein frühzeitiges chirurgisches Eingreifen auch in einem ressourcenarmen Umfeld wie dem unseren den Unterschied ausmachen kann.
2. Vorstellung des Falls
B. F. M., ein 11 Tage altes weibliches Neugeborenes, wurde in die Special Care Baby Unit (SCBU) des University of Maiduguri Teaching Hospital, Maiduguri, Nordost-Nigeria, als Überweisungsfall aus einem Krankenhaus der Stufe II (sekundäre Gesundheitseinrichtung) mit Beschwerden über eine Vorwölbung des Herzens durch den vorderen Brustwanddefekt bei der Geburt aufgenommen. Es gab keine Anamnese von Blutungen oder Ausfluss an der Stelle. Es gab keine Anamnese von Atembeschwerden oder Zyanose. Das Kind wurde mit ausgedrückter Ziegenmilch mit der Flasche ernährt, da es aufgrund seines Zustands nicht direkt gestillt werden konnte. In der Anamnese wurden keine anderen Fehlbildungen oder Defekte an anderen Körperteilen festgestellt, und es gab keine familiäre Vorgeschichte mit angeborenen Defekten. In der Vorgeschichte der Mutter gab es keine Einnahme nicht verschriebener Medikamente, keinen Konsum illegaler Drogen, kein Zigarettenrauchen und keinen Alkoholmissbrauch. Die Mutter hatte auch keine chronischen Krankheiten in der Vorgeschichte. Ihr Trinkwasser stammt aus einem Zementbrunnen.
Das Baby wurde zu Hause entbunden und von einer traditionellen Geburtshelferin ohne Komplikationen betreut, es weinte bei der Geburt, aber sein Herz schlug außerhalb der Brustwand, und die Nabelschnur wurde mit einem feuchten Lappen und Salz warm gepresst. Das Baby war das drittgeborene von 3 Kindern in einer monogamen Blutsverwandtenehe. Der Vater ist ein 36-jähriger Landwirt; beide Eltern hatten keine formale Ausbildung.
Die Untersuchung bei der Einlieferung ergab ein akut krank aussehendes Neugeborenes, das insgesamt rosa war und Fieber mit einer Temperatur von 37,7°C hatte; es war anikterisch und nicht dehydriert. Sie wog 3,2 kg, war 47 cm lang und hatte einen Kopfumfang von 33 cm.
Erkrankte Organe. In der Mittellinie der vorderen Brustwand befand sich ein Defekt von 6 x 4 cm im kraniokaudalen und horizontalen Durchmesser, der sich zwischen den Brustwarzen erstreckte, und es gab ein Geschwür, das sich vom Defekt bis zum Nabelstumpf erstreckte. Das gesamte Herz mit unregelmäßiger Kontur befand sich außerhalb der Brusthöhle, so dass nur die großen Gefäße in der Brustwand verblieben, wie in Abbildung 1 dargestellt. Es gab knotige Massen, die an der Herzwand hervortraten, fest in der Natur, nicht pulsierend, und keine offensichtlichen Herzkranzgefäße waren an der Herzwand zu sehen, wie in Abbildung 2 zu sehen ist.
Das Neugeborene war dyspnoeisch und tachypnoeisch Atemfrequenz war 98 CPM; es gab einen guten Lufteinlass. Die Herzfrequenz betrug 162 Schläge pro Minute; die Herztöne waren nur 1. und 2. Die abdominale Untersuchung war unauffällig, die äußeren Genitalien der Frau waren gut ausgebildet. Sie war bei Bewusstsein und aufmerksam, die vordere Fontanelle war offen, es wurden keine anderen Defekte in der Mittellinie festgestellt, und die primitiven Reflexe waren normal mit guten Tönen.
Es wurde die Arbeitsdiagnose einer Ectopia cordis gestellt, um eine Pentalogie von Cantrell mit vermuteter Sepsis auszuschließen. Das gepackte Zellvolumen betrug 51%, WBC = 7,4 109/L, Neutrophile = 56, Lymphozyten = 40, Basophile = 2 und Monozyten = 2. Thrombozyten = 400 109/L. E steht für Elektrolyte, U für Harnstoff und C für Kreatinin; Na+ = 136 mmol/L, K+ = 3,4 mmol/L, Cl = 98 mmol/L, = 17 mmol/L, Harnstoff = 9,8 mmol/L, Kreatinin = 227 mmol/L und Ca+ = 2,1 mml/L. Die mikroskopische Kultur und Empfindlichkeit des Wundabstrichs sowie die Blutkultur ergaben kein bakterielles Wachstum.
Der Patient wurde auf Cefuroxim, Gentamycin und Metronidazol eingestellt. Bei der Aufnahme wurde eine chirurgische Konsultation mit der Herz-Thorax-Chirurgie durchgeführt, während das vorstehende Herz mit antibiotisch imprägnierter Gaze (Sofra-Tüll) abgedeckt wurde, wie in Abbildung 3(a) und 3(b) zu sehen. Am 4. Aufnahmetag war das Kind stabil, hatte eine nasogastrische Sonde und bekam alle 2 Stunden 3 ml Muttermilch; am selben Tag genehmigte das Herz-Thorax-Zentrum am University of Nigeria Teaching Hospital, Enugu, die Verlegung des Kindes mit einer Operationsgebühr von drei Millionen Naira, die von einem Spender bereitgestellt werden sollte. Am 5. Tag hatte die Patientin 12 ml Muttermilch vertragen, und die intravenöse Flüssigkeitszufuhr wurde abgesetzt. Der Zustand des Kindes verschlechterte sich ab dem 9. Tag in Erwartung der Verlegung in das Herz-Thorax-Zentrum der Schwestereinrichtung, als der Herzschlag unregelmäßig und hämorrhagisch wurde, während sie Antibiotika erhielt. Als die Verlegung in die Herz-Thorax-Chirurgie abgeschlossen war, war es bereits zu spät, da sich der Zustand des Kindes verschlechtert hatte, und die Patientin starb am 11.
(a)
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3. Diskussion
Ectopia cordis (EC), eine angeborene Extrusion des Herzens durch einen Defekt an der vorderen Brustwand, hat derzeit keine bekannte Ätiologie und die meisten Fälle sind sporadisch. Die Entwicklung der ventralen Körperwand beginnt am achten Tag des embryonalen Lebens mit der Differenzierung und Proliferation des Mesoderms, gefolgt von dessen wortwörtlicher Migration. Das Herz entwickelt sich ursprünglich in kephaler Lage und erreicht seine endgültige Position durch die seitliche Faltung und ventrale Beugung des Embryos am 16. und 17. Tag der Embryogenese. Die Mittellinienfusion und die Bildung der Brust- und Bauchhöhle sind in der 9. Embryonalwoche abgeschlossen.
Das vollständige oder unvollständige Scheitern der Mittellinienfusion in diesem Stadium führt zu Störungen, die von isolierten EC bis zur vollständigen ventralen Eviszeration reichen. Die Entstehung von EC ist noch nicht vollständig geklärt, obwohl mehrere Theorien aufgestellt wurden. Beliebte Theorien sind die frühe Ruptur des Chorions und/oder der Dottersack und das Amnionbandsyndrom. Die Theorie der Amnionruptur besagt, dass während der frühen Embryonalentwicklung die den Embryo umgebende Amnion reißt und sich fadenförmige, klebrige, faserige Bänder der Amnion mit dem sich bildenden Embryo verwickeln und eine Störung in den sich entwickelnden Teilen des Fötus verursachen, die zu verschiedenen Missbildungen wie EC, Mittellinien-Sternumspalte, Frontonasal-Dysgenesie, Mittelgesichtsspalte, Gliedmaßenmissbildungen u. a. führen kann.
Das Spektrum der Defekte korrespondiert mit dem Zeitpunkt der Ruptur. Die Ergebnisse in der Literatur deuten darauf hin, dass eine Ruptur in der dritten Schwangerschaftswoche einen Abstiegsstillstand des Herzens verursacht, der die Ursache für die EC sein kann. Die Ectopia cordis mit Amnionbändern scheint sich von der isolierten EC zu unterscheiden. Dies deutet auf verschiedene Ursachen für Ectopia cordis hin; solche Ursachen wie intrauteriner Drogenkonsum sind in der Literatur dokumentiert. Das Herz kann sich teilweise oder vollständig außerhalb des Thorax befinden, wie von Engum et al. beschrieben, und je nach Lage des Herzens wird es in verschiedene Typen eingeteilt: zervikal (5 %), zervikothorakal und thorakal (65 %), thorakoabdominal (20 %), wozu unser Herz gehört, und abdominal (10 %). Bei partiellem EC kann man das Herz oft durch die Haut pulsieren sehen, während bei vollständigem thorakalem EC das nackte Herz außerhalb der Brusthöhle verlagert ist, ohne dass der Herzbeutel bedeckt ist. Der thorakoabdominale Typ wird als eigenständiges Syndrom betrachtet, das als Pentalogie von Cantrell bekannt ist. Er besteht aus fünf assoziierten Anomalien: distaler Sternumdefekt, supraumbilikaler Bauchwanddefekt in der Mittellinie, ventrale Zwerchfellhernie, Defekt des epischen Perikards und freie Kommunikation in die Peritonealhöhle sowie angeborener intrakardialer Defekt.
Die verschiedenen klinischen Typen von EC haben eine unterschiedliche Prognose. Die zervikale und thorakale Ektopie ist in der Regel innerhalb weniger Tage tödlich, da das Herz freiliegt und missgebildet ist; in unserem Fall handelte es sich jedoch um eine thorakoabdominale Ectopia cordis. Die abdominale Ectopia cordis hat eine bessere Prognose, wahrscheinlich weil intrakardiale Anomalien seltener sind und das Fehlen einer Omphalozele die Morbidität und Mortalität verringert. Die Ectopia cordis ist häufig mit anderen kongenitalen Defekten verbunden, die mehrere Organsysteme betreffen, und in bis zu 80.2 % der Fälle sind mit intrakardialen Defekten assoziiert, zu denen ein Ventrikelseptumdefekt (VSD, 100 %), ein Vorhofseptumdefekt (ASD, 53 %), eine Fallot-Tetralogie (TOF, 20 %), ein linksventrikuläres Divertikel (LVD, 20 %) und eine pulmonale Hypoplasie gehören; obwohl in unserem Fall kein Herzgeräusch festgestellt wurde, konnten wir nicht sagen, dass kein intrakardialer Defekt vorlag, da wir nicht in der Lage waren, vor dem Tod des Patienten ein Echokardiogramm durchzuführen.
Die syndromale Form, die als Pentalogie von Cantrell bekannt ist, ist extrem selten und in der Regel mit dem Leben unvereinbar; aus diesem Grund ist ihre genaue Häufigkeit in der Literatur nicht zu finden. Bei dieser Erkrankung ist das Herz in 41 % unbedeckt, in 31 % mit einer serösen Membran bedeckt und in 27 % mit Haut bedeckt, wie eine Fallserie zeigt. In unserem Fall, bei dem es sich um eine thorakoabdominale Ektopia cordis handelt, war das Herz unbedeckt und der Defekt erstreckte sich bis in die Nabelgegend, obwohl keine anderen abdominalen Eingeweide freigelegt waren.
Auf der Grundlage der embryologischen Entwicklung wird dieses Syndrom in zwei Gruppen eingeteilt. Die erste Gruppe entsteht als Folge eines Entwicklungsfehlers eines Segments des Mesoderms und umfasst drei Defekte, darunter den Zwerchfelldefekt (der aus einem vollständigen oder teilweisen Ausfall der Entwicklung des Transversalseptums resultiert), den Perikarddefekt (der in engem Zusammenhang mit der fehlerhaften Entwicklung des Transversalseptums steht) und die intrakardialen Läsionen (die das Ergebnis einer fehlerhaften Entwicklung des Epimyokards sind, das aus dem splanchnischen Mesoderm stammt).
Die zweite Gruppe umfasst die Sternum- und Bauchwanddefekte und scheint durch ein Scheitern der Migration der paarigen primordialen Strukturen zu entstehen. Je nach postulierter embryologischer Entwicklung dieser Defekte wurden viele Varianten der Cantrellschen Pentalogie beschrieben. Dazu gehören die exakte Diagnose, bei der fünf Defekte vorhanden sind, die wahrscheinliche Diagnose, bei der vier Defekte vorhanden sind, und schließlich die unvollständige Diagnose, bei der eine Kombination der Defekte vorliegt. Das Auftreten angeborener intrakardialer Anomalien ist ein konstantes Element dieses Syndroms; mit dem zunehmenden Einsatz von pränatalen Diagnoseinstrumenten können diese Anomalien vor der Geburt diagnostiziert werden. Die anderen assoziierten Fehlbildungen wie z. B. Zyllosome (eine andere Bezeichnung für den Gliedmaßen-Körperwand-Komplex) werden als Anomalie definiert, die aus zwei der folgenden drei fetalen Anomalien besteht: (a) Thorakoabdominoschisis oder Abdominoschisis, (b) Gliedmaßendefekt, (c) craniofaziale Defekte: Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Enzephalozele, Exenzephalie, u.a.
Die pränatale Diagnose der Ektopia cordis erfolgt mittels Ultraschall, der die Visualisierung des Herzens außerhalb der Brusthöhle ermöglicht. Wie Bick et al. und Tongsong et al. berichten, wurde die Diagnose bereits zwischen der 9. und 11. Schwangerschaftswoche gestellt. Der Einsatz von dreidimensionalem Ultraschall und dessen Kombination mit Doppler ermöglicht eine genauere Frühdiagnose. Auch die Magnetresonanztomographie wird bei der pränatalen Untersuchung immer häufiger eingesetzt, um komplizierte kongenitale Anomalien zu dokumentieren und deren Behandlung zu planen. Im vorliegenden Fall stammt die Mutter aus einer abgelegenen ländlichen Wüstengemeinde, in der es keine robuste Gesundheitseinrichtung für die Schwangerenvorsorge gibt, die eine solche pränatale Untersuchung zur Früherkennung dieser Diagnose ermöglichen würde. In Ermangelung einer solchen Schwangerenvorsorge fand die Entbindung zu Hause statt, und das Baby wurde von ungelernten traditionellen Geburtshelfern betreut, was zur späten Diagnose der Erkrankung beitrug. Die Patientin wurde am dritten Lebenstag in unserer Einrichtung vorgestellt, wobei das vorstehende Herz mit einem schmutzigen Lappen bedeckt war; außerdem entwickelte das Neugeborene in der Folge Fieber und Atembeschwerden, was zu dem schlechten Ergebnis beigetragen haben könnte.
Während die Ectopia cordis im Allgemeinen als isolierte, sporadische Fehlbildung angesehen wird, gibt es eine Reihe von Berichten, die sie mit Chromosomenanomalien in Verbindung bringen. Zu den berichteten Karyotyp-Anomalien gehören Trisomie 18, Turner-Syndrom, 46,XX und 17q+ . Carmi und Boughman beschrieben weitere Defekte, die im Zusammenhang mit dieser Fehlbildung beobachtet wurden, darunter eine Lippenspalte mit oder ohne Gaumenspalte und eine Enzephalozele als Teil des ventralen Mittelliniendefekts im Spektrum der Cantrellschen Pentalogie. Neugeborene mit diesen komplexen und lebensbedrohlichen Anomalien müssen von Geburt an intensiv betreut werden, da sich ihr Zustand schnell verschlechtert. Die sofortige Behandlung erfordert Wiederbelebung und Abdeckung des freiliegenden Herzens und der Eingeweide mit salzgetränkten Mullbinden, um Austrocknung und Wärmeverlust zu verhindern. In unserem Fall, obwohl der Patient erst am dritten Tag vorgestellt wurde, haben wir die Wiederbelebung durchgeführt und das freiliegende Herz mit Sofra-Tüllgaze abgedeckt, zusätzlich zur Verabreichung von Antibiotika; der Patient hatte elf Tage in der Klinik verbracht und wartete auf die endgültige Herz-Thorax-Chirurgie, im Gegensatz zu dem, was in der Literatur dokumentiert ist.
Die ultimative Behandlung der Erkrankung ist die chirurgische Korrektur. Der erste Versuch, eine Ectopia cordis zu reparieren, wurde 1925 von Cutler und Wilens unternommen, und Koop (1975) gelang die erste erfolgreiche Reparatur einer thorakalen Ectopia cordis in zwei Phasen. Amato et al. berichteten 1995 über eine erfolgreiche einzeitige Reparatur der thorakalen Ectopia cordis. Bei der chirurgischen Schließung ist die Brusthöhle in den meisten Fällen klein und bietet nur wenig Platz für das Herz im Mediastinum. Der Versuch, die Brustwand zu schließen, führt häufig zu einer hämodynamischen Verlegenheit, da die großen Gefäße möglicherweise aufgrund ihrer Länge und ihres abnormalen Verlaufs gequetscht werden oder das Herz komprimiert wird. Die üblichen Behandlungsschritte (alle Varianten) sind (1) Verschluss des Brustwanddefekts (entweder durch primäre Brustwandverschlüsse oder durch Verwendung von Knochen/Knorpel als Gewebetransplantat oder künstliche Prothesen wie Acrylplatten und Marlex-Mesh), (2) Verschluss des Sternumdefekts, (3) Reparatur des assoziierten Defekts wie Omphalozele, obwohl in unserem Fall keine intra-abdominalen Organe freigelegt wurden, (4) Platzierung des Herzens in den Thorax und (5) Reparatur des intrakardialen Defekts .
Die stufenweise Reparatur mit dem ersten Eingriff zielt darauf ab, eine Weichteildeckung des Herzens zu erreichen. Wenn eine primäre Annäherung mit Hautlappen nicht möglich ist oder ein hämodynamischer Kompromiss besteht, kann ein Spalthauttransplantat, ein Leichenhauttransplantat oder prothetisches Material an die Hautränder genäht werden. Der Defekt kann dann in den darauf folgenden Wochen langsam verkleinert werden. Der Zeitpunkt für die Palliation hämodynamisch signifikanter intrakardialer Defekte ist unklar; aus einem Bericht von Morales et al. geht jedoch hervor, dass die Platzierung eines Blalock-Taussig-Shunts oder eines Pulmonalarterienbandes einige Wochen aufgeschoben werden sollte, bis sich die hämodynamischen Auswirkungen der Brustkorbabdeckung stabilisiert haben.
Die Reposition des Herzens in die Brusthöhle wird in einem späteren Stadium durchgeführt. Einfache stabile intrakardiale Defekte wie ASD, VSD, LVD und TOF können zu diesem Zeitpunkt repariert werden. Die Verkleinerung des Herzens in eine kleine Brusthöhle während der Neugeborenenperiode führt häufig zu einer Kompression und Abknickung der großen Gefäße, was in der Regel zu einer geringen Herzleistung führt. Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass es sich lohnt, den Versuch zu unternehmen, das Herz in der ersten Phase auch nur teilweise in der Brusthöhle zu platzieren. Dies erleichtert spätere Eingriffe und vermeidet auch die offensichtliche körperliche Verformung. Das Herz kann nach links oder rechts zurückverlagert werden, je nachdem, in welche Richtung der Apex zeigt. Die Brustwandrekonstruktion wird zu einem späteren Zeitpunkt in Zusammenarbeit mit einem plastischen Chirurgen durchgeführt. Im Indexfall gab es kein Herzgeräusch und keine Zwerchfellhernie; allerdings lag das Herz ohne Herzbeutelabdeckung frei und der thorakoabdominale Defekt erstreckte sich bis zur Nabelgegend.
In der Literatur starben die meisten Patienten innerhalb von 4 Tagen nach dem chirurgischen Eingriff, unabhängig davon, ob es sich um eine isolierte Ectopia cordis oder eine Pentalogie von Cantrell handelte, während unsere Patientin, bei der es sich um eine isolierte Ectopia cordis handelte, 10 Tage überlebte, bevor sie starb; unserer Meinung nach haben wir das Kind im Stich gelassen; wir haben es versäumt, ihr eine Chance zum Leben zu geben, obwohl wir genug Zeit hatten, sie zu retten.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dieser Indexfall von Ectopia cordis 10 Tage überlebte, und wenn ohne Verzögerung aggressive chirurgische Eingriffe durchgeführt worden wären, in dem Glauben, dass dies das Überleben verbessern könnte, hätte dieses Kind wahrscheinlich leben können. Ectopia cordis ist eine seltene angeborene Fehlbildung mit einer schlechten Prognose. Die vorgeburtliche Ultraschalluntersuchung ist für die pränatale Beurteilung dieses Defekts von großem Wert. Der Defekt sollte genau lokalisiert und seine Klassifizierung genau bestimmt werden; angesichts der verschiedenen Arten von Ectopia cordis, auch wenn die Gesamtprognose nicht lohnend ist, variiert ihr chirurgischer Ansatz ebenso wie das Endergebnis. Die Gesundheitsversorgung in den Entwicklungsländern ist aufgrund der unzureichenden Formulierung und Umsetzung politischer Maßnahmen finanziell schlecht ausgestattet, was zu dem Ergebnis der Indexpatienten beigetragen haben könnte; andernfalls wäre diese Patientin wahrscheinlich nicht gestorben, wenn unser Zentrum über herzchirurgische Einrichtungen verfügt hätte. Daher ist dieser Fallbericht eine weitere Lektion, über die man nachdenken sollte, damit das nächste Kind mit Ectopia cordis nicht das gleiche Schicksal erleidet.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.
Danksagungen
Die Autoren erkennen die Bemühungen der Leitung der Special Care Baby Unit für ihre unermüdlichen Bemühungen an, diesem unglücklichen Neugeborenen eine Chance zur Rettung zu geben, und danken auch der Regierung des Bundesstaates Yobe, die versucht hat, den Patienten zu unterstützen. Schließlich stellen die Autoren verzweifelt fest, dass es in der Einrichtung an geeigneter Ausrüstung für die Behandlung eines solchen Falles fehlt.