EINLEITUNG
Die Messung der Karotis-Intima-Media-Dicke (CIMT) mit Ultraschall kann die Verdickung der Arterienwand in den Anfangsphasen der Atherosklerose aufdecken, bevor die Lumen beeinträchtigt werden.1 Es hat sich gezeigt, dass die CIMT mit der Inzidenz und Prävalenz der Atherosklerose in all ihren klinischen Formen2-4 zusammenhängt und dass kardiovaskuläre Risikofaktoren Prädiktoren für die CIMT sind.5 Ebenso hat sich gezeigt, dass sich die CIMT nach einer pharmakologischen Behandlung verschiedener kardiovaskulärer Risikofaktoren zurückbildet.6 Daher gilt die CIMT als Surrogatmarker für kardiovaskuläre Erkrankungen, als unabhängiger Risikofaktor und als Instrument zur Früherkennung von Atherosklerose.1
Hauptziel der Studie war es, die durchschnittliche und maximale CIMT in den drei am besten untersuchten Segmenten der Halsschlagadern bei Atherosklerose – gemeinsame Halsschlagader (CCA), Karotissinus (CS) und innere Halsschlagader (ICA) – in einer Population ohne bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren zu bestimmen, um als Referenz für normale CIMT zu dienen und auch Patienten mit größerer Atherosklerose in unserer Population zu identifizieren. Das sekundäre Ziel war die Untersuchung der Faktoren, die die CIMT bei Personen ohne traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren bestimmen.
METHODEN
Zwischen Januar 2006 und Juni 2008 wurden 218 Probanden aus dem Personal des Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spanien, sowie aus dem Personal und den Studenten der Universität Zaragoza, Spanien, rekrutiert, wobei die medizinische Fakultät besonders stark vertreten war, sowie aus dem Ausbildungsprogramm „University of Experience“, das sich an Personen über 60 Jahren richtete. Ziel war es, eine Stichprobe zu erhalten, die mindestens 10 Männer und 10 Frauen in jeder der 6 vorher festgelegten Altersgruppen zwischen 18 und 80 Jahren umfasst. Die Einschlusskriterien waren: keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der persönlichen Vorgeschichte, keine vorzeitigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Verwandten ersten Grades, Zigarettenkonsum von weniger als 15 Packungsjahren (Anzahl der pro Tag gerauchten Zigaretten in Packungen, multipliziert mit der Anzahl der Jahre des Rauchens), keine Diagnose von Dyslipidämie, arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus und keine schwere Erkrankung, die im letzten Jahr eine Krankenhauseinweisung erforderte. Von jedem Teilnehmer wurde eine schriftliche Einverständniserklärung gemäß dem von der Ethikkommission unseres Krankenhauses genehmigten Protokoll eingeholt.
Die erhobenen klinischen und Labordaten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das Verfahren zur Erhebung dieser Daten wurde bereits beschrieben.7
Die Messung der CIMT erfolgte an der hinteren Wand beider Halsschlagadern mittels Mode-B-Ultraschall mit einem Acuson-Sequoia-Ultraschallgerät, das mit einer linearen 8-cm-Sonde ausgestattet war und mit 8 MHz arbeitete. Es wurden Bilder von 6 Gebieten aufgenommen: der letzte Zentimeter der CCA, die CS und der erste Zentimeter der ICA auf beiden Seiten.1 Ein einziger Prüfer (AMB), der vom Labor für vaskuläre Bildgebung des Academic Medical Center of Amsterdam, Niederlande, akkreditiert wurde, nahm die Messungen mit der speziellen Software eTRACK1 vor.
Probanden mit einem BMI >30, Blutdruck >160/90 mm Hg, Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) >160 mg/dL, High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) 200 mg/dL, Blutzucker >125 mg/dL, Kreatinin >2 mg/dL oder Thyreotropin >6 µU/mL wurden ausgeschlossen.
Kontinuierliche Variablen mit einer Normalverteilung wurden als Mittelwerte (SD) ausgedrückt, während diejenigen ohne Normalverteilung als Median ausgedrückt wurden. Der Unterschied zwischen den Mittelwerten von Männern und Frauen wurde mit dem Student t-Test oder dem Mann-Whitney U-Test getestet. Die Varianzanalyse wurde verwendet, um die Mittelwertunterschiede zwischen CCA, CS und ICA zu testen. Um festzustellen, welche Variablen für die CIMT prädiktiv sind, wurde ein multivariates lineares Regressionsmodell verwendet. Ein allgemeines lineares Modell wurde verwendet, um die Werte an die Variablen anzupassen, die unabhängig voneinander mit der CIMT assoziiert sind.
ERGEBNISSE
Insgesamt wurden 221 Probanden ausgewählt, von denen 138 in die endgültige Analyse einbezogen wurden (64 Männer und 74 Frauen). Dreiundachtzig Probanden (46 Männer und 37 Frauen) wurden aus den folgenden Gründen ausgeschlossen: 41 wegen LDL-C >160 mg/dL, 25 wegen Zigarettenkonsum >15 Packungsjahre, 10 wegen BMI >30, 10 wegen arteriellem Blutdruck >160/90 mmHg und 2 aus anderen Gründen.
Die klinischen, Labor- und Ultraschallvariablen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Männer hatten im Vergleich zu Frauen eine höhere durchschnittliche und maximale CIMT. Die Unterschiede zwischen den Geschlechtern verringerten sich tendenziell bei Patienten im Alter von über 50 Jahren (Abbildung 1).
Abbildung 1. Vergleich der mittleren maximalen Karotis-Intima-Media-Dicke (CIMT) zwischen den Altersgruppen nach Geschlecht.
Bei Männern reichte die obere Grenze des Normalbereichs (75 Perzentil der Verteilung) der durchschnittlichen CIMT in den 6 Gebieten von 0,59 mm bei den unter 25-Jährigen bis 0,95 mm bei den über 65-Jährigen (Tabelle 2). Bei Probanden im Alter von 25-45 Jahren lag dieser Wert bei 0,66 mm. Ab dem 45. Lebensjahr wurde ein deutlicher Anstieg der CIMT beobachtet. Bei Frauen reichte die obere Grenze des Normalwerts für die durchschnittliche CIMT von 0,52 mm bei den unter 25-Jährigen bis 0,93 mm bei den über 65-Jährigen (Tabelle 2). Die oberen Grenzen (75 Perzentile der Verteilung) der CIMT der mittleren Maximalwerte der 6 Gebiete nach Altersgruppen reichten von 0,81 mm bis 1,11 mm bei Männern und von 0,66 mm bis 1,13 mm bei Frauen (Tabelle 3). Bei der Untersuchung nach Segmenten wurden in allen Altersgruppen und bei beiden Geschlechtern die höchsten durchschnittlichen und maximalen CIMT-Werte im Sinus verzeichnet (Tabellen 2 und 3).
Das Alter war der wichtigste bestimmende Faktor für die Karotisverdickung in allen Segmenten. Die durchschnittliche CIMT der 6 Segmente war der stärkste Prädiktor im Modell (bereinigtes r2 = 0,669). Neben dem Alter (b=.662; PP=.027), dem systolischen Blutdruck (SBP) (b=.135; P=.029) und dem LDL-C (b=.131; P=.029). Der HDL-C-Wert war jedoch kein unabhängiger Prädiktor. Für jedes Lebensjahr wurde eine Zunahme der durchschnittlichen CIMT um 0,005 mm in den 6 Segmenten festgestellt. Für die mittlere maximale CIMT betrug der Anstieg 0,008 mm für die 6 Segmente.
Bei der Anpassung der CIMT-Werte an Alter und Geschlecht wurde ein positiver Zusammenhang zwischen der Karotisverdickung und den SBP- und LDL-C-Werten festgestellt (Abbildung 2). Der Anstieg der CIMT trat bei jedem Anstieg des SBP auf, war aber oberhalb von 120 mmHg stärker ausgeprägt. Eine ähnliche Situation wurde für LDL-C-Werte >125 mg/dL beobachtet.
Abbildung 2. Geschätzte marginale Mittelwerte der maximalen Karotis-Intima-Media-Dicke (CIMT) bereinigt um Alter, Geschlecht und Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDLC) nach Quintilen des systolischen Blutdrucks (A) und geschätzte marginale Mittelwerte der maximalen CIMT bereinigt um Alter, Geschlecht und systolischen Blutdruck nach Quintilen des LDL-C (B).
DISKUSSION
Die erhaltenen Werte erlauben es, die Verteilung der CIMT bei Personen ohne traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren zu bestimmen. Da die CIMT in dieser Population stark vom Alter und in geringerem Maße vom Geschlecht abhängt, stellen wir die Werte nach Altersgruppen und Geschlecht dar. Die Studienpopulation entspricht im Großen und Ganzen einer hohen soziokulturellen Schicht. Wir sind jedoch der Ansicht, dass diese Verzerrung die Gültigkeit der Ergebnisse nicht beeinträchtigt. Wir haben die mittleren und maximalen CIMT-Werte von 6 Karotissegmenten für jede Altersgruppe als Grenzwert für die Normalität gewählt, da dies konsistentere und ergänzende Informationen liefert als die Daten, die nur die CCA verwenden.2-5 Wir haben jedoch das 75-Perzentil als Obergrenze für die Normalität gewählt und uns dabei auf andere Bevölkerungsstudien bezogen.2,4 Unsere Werte für normal liegen innerhalb der ersten beiden Quintile der CIMT-Verteilung der Cardiovascular Health Study.3 In den Gruppen dieser Studie war das Infarkt- und Schlaganfallrisiko sehr niedrig (1,1 %/Jahr), da die Probanden über 65 Jahre alt waren, mit einem Durchschnittsalter von 72,5 Jahren. Andererseits sind unsere Werte niedriger als die der Probanden, die in der ARIC-Studie keine kardiovaskuläre Erkrankung entwickelten, die eine ähnliche Altersverteilung wie unsere Stichprobe aufwies.2 Junyent et al8 untersuchten eine Gruppe von Probanden mit normalem Lipidprofil, aber im Gegensatz zu unserer Studie schlossen diese Autoren Probanden mit anderen Risikofaktoren nicht aus und maßen nur den CCA. Die Werte für die CCA in unserer Studie stimmten weitgehend mit ihren Werten überein.8
Das Alter ist die Hauptvariable im Zusammenhang mit der Karotisverdickung in allen Segmenten, sowohl bei Männern als auch bei Frauen, in unserer Studie und in den meisten Studien der Allgemeinbevölkerung.2-5 Die beobachteten Veränderungen folgten nicht einem linearen Modell. Die CIMT-Verdickung ist bei Männern ab einem Alter von 40 Jahren und bei Frauen ab 50 Jahren ausgeprägter, was mit den Beobachtungen in anderen Bevölkerungsgruppen übereinstimmt.2 SBP und LDL-C sind viel schwächer mit dem Fortschreiten der CIMT assoziiert, obwohl die Assoziation bei einem SBP über 120 mmHg und LDL-C-Werten über 125 mg/dL stärker ist. Dies unterstreicht die Rolle dieser beiden Risikofaktoren, selbst in dem Bereich, der derzeit nicht als pathologisch gilt.
HINWEISE
Die Autoren danken Johan Gort und Eric de Groot (Academic Medical Center, Amsterdam, Niederlande).
FIS: PI06/0365 und RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 und Professionals With Specialist Healthcare Training (spanisches Staatsbulletin vom 8. Juli 2005).