Inhaltsverzeichnis

Schlüsselwörter

Subtiler Cavovarus-Fuß, Chronische Knöchelinstabilität, Fuß- und Sprunggelenkspathologien, Verletzungen, Plantardruck

Einführung

Der subtile Cavovarus-Fuß, der aufgrund seiner natürlichen Supinationsstellung ursprünglich als Underpronator bekannt war, betrifft schätzungsweise bis zu 25 % der Bevölkerung. Es handelt sich um eine häufigere und leichtere, aber oft nicht diagnostizierte Form der Cavovarus-Fußdeformität, die aus einem hohen medialen Fußgewölbe und einer Varusstellung des Rückfußes besteht. Diese beiden Zustände sind das Ergebnis einer Inversion des Rückfußes, einer Supination des Vorfußes und einer Plantarflexion des ersten Strahls; dies führt zu einer veränderten Fußmechanik beim Gehen, Instabilität, seitlichen Fußschmerzen, einem erhöhten Verletzungsrisiko und einer längeren Erholungszeit. Die seitlichen Weichteilstrukturen des Knöchels werden gedehnt, was das Risiko einer Verstauchung des lateralen Knöchels durch übermäßige Plantarflexion, Inversion und Innenrotation des Knöchels erhöht. Infolgedessen besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer chronischen Knöchelinstabilität, und die Patienten berichten häufig über das Gefühl, dass ihr Knöchel „nachgibt“. Ziel dieses Berichts ist es, einen Überblick über den subtilen Cavovarus-Fuß zu geben, einschließlich seiner klinischen Bewertung, der radiologischen Befunde und der plantaren Druckmessungen. Es werden auch Zusammenhänge zwischen dem subtilen Cavovarus-Fuß und anderen Pathologien wie Knöchelverstauchungen, chronischer Knöchelinstabilität, Pathologien der Peronealsehne und Stressfrakturen untersucht.

Etiologie

Es gibt zwei Hauptursachen für die Cavovarus-Fußdeformität: idiopathisch und neurogen. Die Hälfte der neurogenen Fälle ist auf die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit zurückzuführen. Wenn der Cavovarus jedoch subtil ist, handelt es sich in den meisten Fällen um eine idiopathische Erkrankung.

Biomechanik

Aus biomechanischer Sicht führt eine Hyperaktivität der Peroneus-Longus-Sehne zu einer Plantarflexion des ersten Mittelfußknochens, was zu einer Cavovarus-Deformität im Vorfußbereich und einem flexiblen Rückfuß mit begrenzter Eversion führt. Im Laufe der Zeit werden die Knochen im Mittelfuß durch den Knochenumbau trapezförmiger, was die Plantarflexion des ersten Strahls verstärkt. Infolgedessen kann der Rückfuß nicht mehr umstülpen und ist weniger beweglich. Der Fuß hat eine erhöhte Steifigkeit, eine verminderte Energiedissipation und ist anfällig für Stressverletzungen, insbesondere am vierten und fünften Mittelfußknochen. In der Regel wird die subtile Deformität durch den Vorfuß verursacht, und obwohl sie nur leicht ausgeprägt ist, wird der Druck auf den seitlichen Teil des Fußes erhöht, was zu chronischen Pathologien führt.

Bewertung

Die Diagnose des subtilen Cavovarus-Fußes beruht auf einer körperlichen Untersuchung:

1.Das Peek-a-Boo-Fersenzeichen wird von einer anterioren Ansicht des Fußes festgestellt (Abbildung 1). Bei normaler Fußstellung ist das Fersenpolster nicht zu sehen. Anschließend sollte zur Bestätigung eine hintere Ansicht des Rückfußes erfolgen, die allerdings nur bei schwereren Cavovarus-Deformitäten positiv ausfällt.

2.Mit dem Coleman-Blocktest wird festgestellt, ob der Rückfußvarus primär oder sekundär durch die Plantarflexion des ersten Mittelfußknochens verursacht wird. Die Ferse und der seitliche Rand des Probanden werden durch einen 1-Zoll-Block gestützt, um den ersten Strahl zu entlasten (Abbildung 2). Wenn der Varus des Rückfußes korrigiert wird, ist die Deformität vorfußbedingt (verursacht durch die Plantiflexion des ersten Strahls). Dieser Test bestätigt auch die flexible Natur der Deformität und das Potenzial einer Einlage, den Fuß effektiv neu auszurichten.

3.Der Silfverskiold-Test prüft, ob ein Equinus (eingeschränkte Dorsalflexion) des Knöchels oder eine Gastrocnemius-Enge vorliegt. Die normale Dorsalflexion sollte bei passiver und aktiver Kniebeugung 10 bzw. 20 Grad über der Neutralstellung liegen (Abbildung 3). Wenn die Dorsalflexion nur bei gestrecktem Knie eingeschränkt ist, deutet dies auf eine isolierte Kontraktur des Gastrocnemius hin. Ist die Dorsalflexion jedoch sowohl bei gebeugtem als auch bei gestrecktem Knie eingeschränkt, deutet dies auf eine Kontraktur der Achillessehne oder des hinteren Sprunggelenks und der subtalaren Gelenkkapsel oder auf ein anteriores Impingement des Sprunggelenks hin.

Der Fuß und das Abnutzungsmuster der Schuhe sollten auf Druckstellen untersucht werden, da das Gewicht seitlich konzentriert wird (Abbildung 4) und möglicherweise über dem ersten Mittelfußkopf liegt. Eine mediale Plantarschwiele unter dem ersten Metatarsophalangealgelenk (MTP) und dem seitlichen Rand des Fußes ist üblich.

Bildgebung

Die radiologische Beurteilung ist von untergeordneter Bedeutung, da die Korrelation mit klinischen Befunden minimal ist. Die vier wichtigsten radiologischen Befunde, nämlich: Meary-Winkel , der Fersenbeinwinkel , Hibb-Winkel und die Höhe des medialen Fußgewölbes , können in einer seitlichen Röntgenaufnahme unter Belastung gesehen werden (Abbildung 5A und Tabelle 1). Der transversale talocalcaneale Winkel (oder Kite-Winkel) (Abbildung 5B), die Talusrotation und die hintere Fibulatranslation sind in stehenden AP-Röntgenbildern zu sehen.

Plantardruckmessung

Die aktuelle Literatur legt nahe, dass die dynamische Pedobarographie die ideale Methode für medizinisches Fachpersonal (Kliniker) ist, um Fußdeformitäten und -funktionen durch die Analyse der Plantardruckwerte und -verteilung zu bewerten. Insbesondere ist sie für orthopädische Chirurgen bei der prä- und postoperativen Bewertung und Klassifizierung von leichten bis mittelschweren Cavovarus-Deformitäten hilfreich.

Normale Füße

Ein normales, neutrales Fußgewölbe hat aufgrund seiner gleichmäßigen plantaren Druckverteilung die geringste Verletzungsgefahr. Jede Abweichung vom Normalzustand erhöht die Gesamtdruckwerte in der Standphase des Gehens. Bei einem typischen, normalen Gangzyklus ist der meiste Druck an der Ferse und am Vorfuß zu verzeichnen, während der mediale Mittelfuß deutlich weniger Druck ausübt.

Es gibt Hinweise auf eine Progression von einem flachen Fußmuster bei normalen Kleinkindern (unter 2 Jahren) zu einem gekrümmten Muster bei älteren Kindern (über 5 Jahren). Mit zunehmendem Alter nimmt der Prozentsatz der Maximalkraft an der Ferse und am medialen Vorfuß zu, während der Prozentsatz der Maximalkraft und die auf dem medialen Mittelfuß verbrachte Zeit abnehmen. Folglich sollte bei der Untersuchung des pädiatrischen Plantardrucks eine angemessene Altersanpassung berücksichtigt werden.

Subtiler Cavovarus-Fuß

Der subtile Cavovarus-Fuß mit vorfußgetriebenem Cavovarus (positiver Coleman-Block-Test) weist einen erhöhten Druck auf die Ferse und möglicherweise den ersten Mittelfußkopf auf. In einer statischen Stehposition zeigt der subtile Cavovarus-Fuß einen geringeren oder verminderten Druck auf den Mittelfuß im Vergleich zu einem normalen Fuß (Abbildung 6). Beim Gehen jedoch, wenn die Erkrankung fortschreitet und eine Rotation des Rückfußes und des Mittelfußes einschließt, erhöht sich der Druck auf die laterale Seite des Fußes und die Ferse. In einer Studie von Shojaedin et al. wurde beispielsweise bei Badmintonspielern mit Cavovarus-Deformität im Vergleich zu normalen Kontrollpersonen ein signifikant niedrigerer Spitzendruck am medialen Mittelfuß und ein höherer Spitzendruck an den Fersen und Zehen festgestellt.

Studien an Cavovarus-Füßen mit schwerer Deformität haben gezeigt, dass bei der Messung der Fußdruckverteilung nur der seitliche Rand signifikant belastet wird. Bei Patienten, die ein inverses Gangbild simulierten, lag das Druckzentrum stärker seitlich. Schwere Varusfüße wiesen einen höheren Gesamtdruck im lateralen Mittelfuß und im lateralen Vorfuß und einen geringeren Druck im medialen Vorfuß auf. Sie wiesen auch verminderte und verzögerte anfängliche Spitzenkräfte des Hallux auf, während das erste Zehengrundgelenk im Vergleich zu normalen Füßen einen höheren Druck aufwies. Mit der dynamischen Pedobarographie konnte eine Verbesserung der Spitzendruckmuster, der Druck-Zeit-Integrale und der Kontaktfläche bei der postoperativen chirurgischen Korrektur der Cavovarus-Deformität festgestellt werden. Sie war auch in der Lage, Überkorrekturen der Mittelfußknochen zu erkennen.

Assoziierte Pathologien/Verletzungen

Zu den Pathologien, die mit dem subtilen Cavovarus-Fuß (Abbildung 7) assoziiert sind, gehören die Instabilität des Sprunggelenks, Pathologien der Peronealsehne, Stressfrakturen insbesondere am 5, Plantarfasziitis , Knöchelarthritis , Pferdevorfuß , osteochondrale Talarläsion , mechanische Metatarsalgie , Hallux-sesamoid-Erkrankungen , Morton-Neurom , Hallux valgus und Schmerzen an der lateralen Seite des Fußes . Die Achillessehne, die zu einem sekundären Inverter wird, ist ebenfalls häufig pathologisch.

Knöchelverstauchungen

Laterale Knöchelverstauchungen sind eine der häufigsten Sportverletzungen, insbesondere beim Fußball, und es wurde viel Forschung betrieben, um ihre Risikofaktoren zu untersuchen. Eine erhöhte Supination des Subtalargelenks, eine erhöhte Plantarflexion des Fußes (z. B. beim Aufsetzen beim Fußball) und eine verzögerte Reaktionszeit der Peronealmuskeln sind entscheidende ätiologische Faktoren für Knöchelverstauchungen. Cavovarus-Füße sind anfälliger für laterale Knöchelverstauchungen, da der Fuß aufgrund der Dysfunktion des Peroneusmuskels nicht ausreichend pronieren kann. Nach der Verstauchung bleibt die anatomische Ausrichtung erhalten, mit Ausnahme eines erhöhten subtalaren Bewegungsumfangs in Inversion und Eversion im verletzten Knöchel.

Studien berichten, dass Ungleichgewichte in der Muskelkraft, wie z. B. ein erhöhtes Verhältnis von Eversions- zu Inversionskraft, eine höhere Plantarflexionskraft und ein geringeres Verhältnis von Dorsalflexions- zu Plantarflexionskraft, mit einer höheren Inzidenz von Verstauchungen des Inversionsknöchels einhergehen. Zu den weiteren intrinsischen Risikofaktoren gehörten die Cavovarus-Deformität oder ein subtiler Cavovarus-Fuß, eine Anamnese früherer hochgradiger Knöchelverstauchungen (starke Evidenz, aber nicht einstimmig), körperliche Aktivität, erhöhte Fußbreite, reduzierte Knöchel-Dorsalflexion, erhöhte calcaneale Eversion, subtalare Instabilität, Nervenverletzungen proximal des Ligamentum lateralis des Knöchels und beeinträchtigte Propriozeption. Die Dominanz der Gliedmaßen kann ebenfalls ein Risikofaktor sein, aber es ist unklar, ob das Risiko nur für den dominanten Knöchel erhöht ist oder ob es keinen Risikounterschied zwischen den Knöcheln gibt. Es ist anzumerken, dass die allgemeine Gelenklaxität, die Stabilität der Sprunggelenksbänder und die anatomische Ausrichtung des Fußes (neben der subtalaren Bewegung) keine signifikanten Risikofaktoren für eine Verstauchung des Sprunggelenks waren.

Zu den äußeren Risikofaktoren für eine akute Verstauchung der Sprunggelenksbänder beim Sport gehörten Kunstrasen, fehlendes Dehnen vor dem Training, minderwertiges Gleichgewicht auf einem Bein, erhöhte Sportintensität (bei Wettkämpfen) und die Verwendung von Schuhen mit Luftzellen (aber keine anderen Schuhtypen). Fettleibigkeit, genauer gesagt das Trägheitsmoment (quadratische Größe mal Gewicht), ist in hohem Maße prädiktiv für Knöchelverstauchungen.

Chronische Knöchelinstabilität

Repetitive Knöchelverstauchungen wurden mit Spätfolgen wie chronischer Knöchelinstabilität, Schmerzen, Knirschen, Schwellungen, Steifheit und Arthritis in Verbindung gebracht, was auf die Bedeutung der Prävention hinweist. Patienten, die darüber klagen, dass ihr Knöchel bei Bewegungen nachgibt, haben entweder eine mechanische oder eine funktionelle Instabilität.

Patienten mit chronischer Knöchelinstabilität neigen häufiger zu einem hohen Fußgewölbe, Supination und Cavovarus-Deformitäten. Patienten mit chronischer Knöchelinstabilität haben auch ein verändertes Gangbild im Vergleich zu normalen Kontrollpersonen. Sie belasten den Mittelfuß und den seitlichen Vorfuß stärker, was zu einer seitlichen Verlagerung des Druckzentrums und einem eher seitlichen Gang führt. Infolgedessen zögern sie, wenn sie ihren Vorfuß und ihre Zehen am Ende der Standphase belasten, da sie in Plantarflexion instabil sind. Dies unterscheidet sich deutlich von gesunden Kontrollpersonen und Patienten mit lateralen Knöchelverstauchungen, die keine chronische Knöchelinstabilität entwickelt haben. Es wird vermutet, dass entweder eine stärkere Inversion des Rückfußes oder eine verminderte Eversion (aufgrund einer verminderten Aktivität des Peroneusmuskels) zu einer stärkeren Belastung des lateralen Rückfußes beim Gehen führt.

Aufgrund der obigen Informationen scheint es, dass eine Cavovarus-Deformität des Fußes die Betroffenen für eine chronische Knöchelinstabilität prädisponieren kann. Weitere Forschungen sind erforderlich, um zu untersuchen, ob ein unbehandelter subtiler Cavovarus-Fuß ein Prädiktor für chronische Knöchelinstabilität ist. Darüber hinaus ist der Cavovarus-Fuß prädiktiv für ein operatives Versagen bei der Behandlung der chronischen Knöchelinstabilität, wenn die Deformität zum Zeitpunkt der Operation nicht korrigiert wird.

Peronealsehnenpathologien

Der subtile Zustand des Cavovarus-Fußes führt dazu, dass seitliche Weichteilstrukturen wie das vordere talo-fibuläre Band und die Peronealsehnen während des Gehens gedehnt werden. Dies führt zu einer Hyperaktivität der Peronealsehne und ist mit einer Peronealsehnentendinopathie und einem Peronealriss assoziiert.

Aus der Literatur geht auch hervor, dass eine chronische Knöchelinstabilität zu Defiziten bei der Peronealkraft, der Reaktionszeit der Peronealmuskulatur, einer Peronealsubluxation und einer beeinträchtigten Knöchelpropriozeption führen kann.

Stressfrakturen

Das Gehen auf der lateralen Seite des Fußes erhöht das Risiko von Stressfrakturen des vierten und fünften Mittelfußknochens und des Cuboids. Die Sesambeine, der Innenknöchel, das Schienbein und das Wadenbein weisen ebenfalls eine höhere Inzidenz von Stressfrakturen auf, da auf die laterale Seite des Fußes deutlich mehr Druck ausgeübt wird.

Konservative Behandlung

Eine ausführliche Übersicht über die Behandlung würde den Rahmen dieses Berichts sprengen. Daher soll hier ein kurzer Überblick gegeben werden. Die Identifizierung des Fußtyps von Sportlern (oder eine Inspektion der Abnutzungsmuster ihres Schuhwerks) könnte diese Überlastungsverletzungen verhindern, indem das Schuhwerk an die Füße angepasst wird (Abbildung 8). Die Behandlung von Pathologien, die mit einem subtilen Cavovarus-Fuß einhergehen, sollte auf die Ausrichtungspathologie abzielen, bevor die seitlichen Bänder/Sehnen repariert werden, um ein Wiederauftreten der Symptome zu vermeiden. Die Mehrzahl der Cavovarus-Füße ist flexibel und eine konservative Behandlung könnte angezeigt sein. Die Behandlung sollte flexible oder halbsteife, neutrale Einlegesohlen umfassen, um den lateralen Vorfuß zu entlasten (Abbildung 9). Die einzige in der Literatur übereinstimmende Schutzmaßnahme war die Verschreibung von halbstarren Einlagen für Fußballspieler mit einer früheren Knöchelverstauchung und für alle Basketballspieler, wahrscheinlich weil dadurch die Propriozeption verbessert wurde. Physiotherapie und Dehnübungen des Gastrocnemius sollten ebenfalls durchgeführt werden. Wenn die Cavusdeformität durch den Vorfuß verursacht wird, sollte eine geeignete Orthese den seitlichen Vorfuß stützen, zusammen mit einer Rezession unter dem ersten Strahl und einer unteren Unterstützung unter dem Fußgewölbe. Wenn die Deformität durch den Rückfuß verursacht wird, kann eine Orthese mit einem seitlichen Keil an der Ferse verordnet werden, ist aber aufgrund der Rückfußsteifigkeit möglicherweise nicht hilfreich.

Chirurgische Behandlung

Die Verfahren zur Behandlung des Cavovarus-Fußes sind individuell und können eine laterale Verschiebungsosteotomie des Fersenbeins, eine Befreiung der Plantarfaszie, eine Dorsalflexionsosteotomie des ersten Mittelfußknochens, einen Sehnentransfer von der Peroneus- zur Brevis-Sehne, einen Eingriff an der Peroneus-Sehne (Abbildung 10), eine Achillessehnenverlängerung und eine Arthrodese umfassen, wenn die Erkrankung schwerwiegend ist. Bei Spitzensportlern, die wieder spielen müssen, oder bei refraktären Fällen ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt, der häufig eine Osteotomie des ersten Strahls beinhaltet, die eine sehr hohe Erfolgsquote hat. Nach der Operation trägt der Sportler zwei Wochen lang eine Schiene ohne Belastung, bevor er zu einem abnehmbaren Gehstiefel übergeht und innerhalb von 12 Wochen wieder Sport treiben kann.

Perspektiven

Der subtile Cavovarus-Fuß stellt für den Sportler ein erhöhtes Risiko für verschiedene Fuß- und Sprunggelenkspathologien dar. Die Diagnose sollte auf der Grundlage einer körperlichen Untersuchung, Röntgenaufnahmen der Füße im Stehen und, falls verfügbar, einer dynamischen Pedobarographie gestellt werden. Bei allen chronischen lateralen Fuß- und Sprunggelenkspathologien sollte auf eine subtile Cavovarus-Fußausrichtung geachtet werden, um die Behandlung zu unterstützen und ein Wiederauftreten nach der Rückkehr zum Sport zu verhindern. Die frühzeitige Erkennung und Intervention mit konservativen Behandlungen, wie z. B. halbstarren Fußorthesen, könnte schließlich zu einer Maßnahme zur Verletzungsprävention für Sportler in Sportarten mit erhöhtem Risiko werden.

Interessenkonflikte und Finanzierungsquellen

Stéphane Leduc ist Berater für Stryker. Die Institution (HSCM) hat Mittel für Forschungs- und Ausbildungszwecke erhalten von: Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith & Nephew, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biomet. Von den übrigen Autoren hat keiner eine Erklärung abgegeben.

Diese Forschung wurde im Rahmen der Aktivitäten des TransMedTech Institute durchgeführt und zum Teil mit Mitteln des Canada First Research Excellence Fund finanziert.

Danksagungen

Die Autoren danken Kathleen Beaumont für die Bearbeitung und Überarbeitung des Manuskripts.

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