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Er war mit Handschellen an ein Geländer zwischen den Verbrechern im Stadtgefängnis gefesselt und kämpfte heftig, um sich zu befreien. Die Wachen standen bereit, ihn zu erschießen, falls er fliehen würde. In Panik rief Robert (nicht sein richtiger Name), ein praktizierender Rechtsanwalt in Baltimore, um 3 Uhr morgens seine Frau an, um ihn sofort abzuholen. Er würde draußen auf einer Bank warten, sagte er ihr.

„Es ist alles in Ordnung. Du bist im Johns Hopkins Hospital. Auf der Intensivstation. Leg dich wieder schlafen“, sagte seine Frau und versuchte, ihn zu trösten.

„Komm jetzt. Wie kannst du mich hier lassen?“, flehte er.

Aufgeregt und verängstigt rief er in dieser Nacht noch dreimal an.

Der 63-jährige Patient, der nach einer Operation wegen eines Lungenabszesses mit schwerer Infektion auf der chirurgischen Intensivstation des Johns Hopkins eingeliefert worden war, litt an einem Delirium, einem zunehmend anerkannten Phänomen, das bei körperlich kranken Patienten in Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten auftritt.

Da die Ärzte auf den technologisch fortschrittlichen Intensivstationen immer mehr Fähigkeiten entwickeln, können sie immer mehr Patienten mit zuvor katastrophalen Krankheiten retten. Die Kehrseite der Medaille: Die kränksten Überlebenden erleiden im Laufe der Behandlung häufig ein Delirium. Laut einer 2013 im New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie tritt dieser Zustand in 70 bis 80 Prozent der Fälle von akutem Atemversagen auf. Bei älteren Menschen liegt die Delirium-Rate auf der Intensivstation laut Experten bei etwa 80 Prozent.

Die Fantasien, die Patienten im Delirium beschreiben, sind bizarr: Kinder, die mit Tierköpfen herumlaufen; Krankenschwestern, die Patienten töten oder vergewaltigen; auf einem Krankenhausbett nach Griechenland fliegen; in ein Meer aus Blut eintauchen und andere Szenarien, die direkt aus einer Science-Fiction-Horror-Show stammen.

Oft handelt es sich bei diesen Episoden um Fehlinterpretationen von medizinischen Verfahren oder Aktivitäten im Krankenhaus. Ein männlicher Patient auf der Intensivstation des Johns Hopkins Hospitals stellte sich zum Beispiel vor, dass sein Penis abgeschnitten wurde, als er katheterisiert wurde. Der Anwalt mit einer schweren Infektion, der davon überzeugt war, im Gefängnis zu sein, wehrte sich gegen die Fesselung am Krankenbett.

So fantastisch diese Geschichten auch klingen mögen, Patienten, die solche Visionen erleben, sind davon überzeugt, dass sie real sind. „Es war auf keinen Fall ein Traum. Ich habe gekämpft. Ich habe es körperlich und emotional gespürt“, sagt Robert, der inzwischen wieder gesund ist und die meisten Vorgänge auf der Intensivstation vergessen hat, abgesehen von der Gefängnisvision.

Während sich ein gewöhnlicher Albtraum oder ein schlechter Traum leicht abschütteln lässt, können die mit einem Delirium einhergehenden Halluzinationen monatelang anhalten. Das Delirium kann auch die Form einer stillen Depression annehmen (die unbemerkt bleibt, weil der Patient in einen lethargischen Schlaf verfällt), aber dennoch langfristige Auswirkungen auf Gesundheit und Heilung haben. Studien, die in den letzten Jahren an der Johns Hopkins University und anderswo durchgeführt wurden, haben Delirium mit längeren Krankenhausaufenthalten, langfristigen kognitiven Störungen, posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD) und sogar mit dem Tod in Verbindung gebracht.

Bei älteren Patienten kann ein relativ kurzes Delirium mit Demenz verwechselt werden, was zu einer unnötigen Einweisung in Pflegeheime führt. Bei Kindern besteht die Sorge, dass ein auf der pädiatrischen Intensivstation beobachtetes Delirium zu kognitiven Beeinträchtigungen führen kann.

Es ist zwar bekannt, dass ein Delirium mit einer Infektion und sogar mit Alkohol- oder Drogenentzug einhergeht, aber erst seit kurzem ist sein Vorhandensein auf der Intensivstation ein Warnsignal für andere kognitive Probleme.

Die Psychiaterin Karin Neufeld, Präsidentin der American Delirium Society, gehört zu denjenigen, die am Johns Hopkins Hospital – und landesweit – die Bemühungen anführen, das Delirium ins Rampenlicht zu rücken, in der Hoffnung, die Bemühungen um seine Vorbeugung und Behandlung zu verbessern.

Dafür ist jedoch ein Kulturwandel auf der Intensivstation erforderlich, sagt sie.

„Es gibt die altmodische Annahme, dass ein kranker Patient schlafen sollte, und dass die Sedierung von Patienten, wenn sie sehr krank sind, eine gute Sache ist. Aber wir wollen nicht, dass die Patienten tagsüber schlafen“, sagt Neufeld, Direktor der Allgemeinen Krankenhauspsychiatrie. „Es ist möglich, dass einer der Gründe für die schlechten Ergebnisse im Zusammenhang mit dem Delirium darin liegt, dass die Menschen durch das Liegen im Bett geschwächt werden und alle möglichen Komplikationen erleiden, einschließlich einer verminderten Fähigkeit, klar zu denken, selbst Monate nach der Genesung.“

„Wir müssen uns bemühen, den Patienten zu helfen, tagsüber wach und aufmerksam zu sein, auch wenn sie sehr krank sind“, sagt sie. Eine Änderung dieser Einstellung unter den Leistungserbringern im Gesundheitswesen muss in den Krankenhäusern im ganzen Land „Einheit für Einheit“ erfolgen, sagt sie.

Ein neues Protokoll

Diese Bemühungen am Johns Hopkins begannen vor Jahren, vor allem dank der Forschung von Dale Needham, dem medizinischen Leiter des Programms für Physikalische Medizin und Rehabilitation in der Intensivpflege. Im Jahr 2004 begann er, die Auswirkungen von Delirium bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) zu untersuchen, die zu den schwerstkranken Patienten des Krankenhauses gehören. „Wir erhielten einen großen Zuschuss, um die körperliche und geistige Gesundheit von ARDS-Überlebenden zu untersuchen. Wir wussten nicht viel über diese Langzeitfolgen“, sagt Needham.

„Als ich mir die Daten ansah, stellte ich fest, dass unsere eigenen Patienten häufig ein Delirium bekamen und stark sediert wurden. Außerdem stellten wir fest, dass viele von ihnen an PTBS litten, mit schrecklichen Erinnerungen an Krankenschwestern, die versucht hatten, sie umzubringen, und Patienten, die glaubten, vergewaltigt worden zu sein, und andere Dinge… Ich wollte unsere Herangehensweise an Sedierung und Delirium auf der Intensivstation überdenken.“

Needham untersuchte zunächst die Menge – und Art – der Sedierung, die die Patienten erhielten. Hohe Dosen von Benzodiazepinen und Opiaten erwiesen sich als Schuldige für das Delirium, da sie oft die Erinnerung der Patienten an alle realen Erlebnisse auf der Intensivstation auslöschen, was nur zu noch mehr Verwirrung führt.

„Wir haben gelernt, die Sedierung zu ändern“, sagt er. „Das war eine wirklich große Sache.“ Auf der Grundlage von Needhams Forschungen fanden die medizinischen Teams der Hopkins-Intensivstation heraus, dass die Patienten mit einer nur intermittierenden Verwendung von niedrig dosierten Opiaten zufrieden sein können, im Gegensatz zu kontinuierlichen Infusionen von Benzodiazepinen und Opiaten. „Unser Ansatz besteht darin, den Einsatz von Benzodiazepinen einfach zu reduzieren oder, wenn möglich, ganz darauf zu verzichten“, sagt er – Erkenntnisse, die zu denen gehören, die die Richtlinien geprägt haben, die jetzt von Krankenhäusern in den gesamten Vereinigten Staaten verwendet werden.

In einer im Juni letzten Jahres in der Zeitschrift Critical Care Medicine veröffentlichten Arbeit berichteten Needham und seine Kollegen über ein neues Protokoll für Patienten auf der MICU. Es sieht vor, dass Beruhigungsmittel in geringeren Mengen und nur bei Bedarf und nicht kontinuierlich verabreicht werden. „Selbst bei schwer kranken, mechanisch beatmeten Patienten mit ARDS kann der Einsatz von Beruhigungsinfusionen erheblich reduziert und die Anzahl der wachen Tage ohne Delirium signifikant erhöht werden“, berichten die Forscher.

Needham hat auch herausgefunden, dass Bewegung das Ergebnis eines Patienten verbessern kann – körperlich und mental. Er und seine Kollegen entwickelten Übungen, darunter Radfahren im Bett mit einem speziell entwickelten Gerät und Elektrostimulation der Beinmuskulatur. Das Ziel: den Muskelschwund zu verhindern, der den Patienten Kraft und Beweglichkeit raubt.

Schlafentzug ist ein weiterer modifizierbarer Risikofaktor für Delirium, berichtet Needham. Er und Biren Kamdar, ehemals Fellow in Pulmonary and Critical Care Medicine und jetzt an der UCLA, entwickelten eine „Schlaf-Checkliste“ für einzelne Patienten auf der Intensivstation, die u. a. vorsieht, dass nach 15 Uhr kein Koffein mehr getrunken wird und die Vorhänge bis 22 Uhr geschlossen sind, Dazu gehören der Verzicht auf Koffein nach 22.00 Uhr, das Schließen der Vorhänge bis 22.00 Uhr, Augenmasken, leise Musik und Ohrstöpsel sowie ein Leitfaden zur Vermeidung ungeeigneter Schlafmedikamente.

Im Johns Hopkins sind die Intensivstationen an der Ecke des Sheikh Zayed Towers mit Tageslicht und einem weiten Blick auf Baltimore City und den Hafen ausgestattet, um den Patienten die Orientierung bei Tag und Nacht zu erleichtern. Das Pflegepersonal spielt eine Schlüsselrolle bei der Neuorientierung der Patienten, sei es durch das Einschalten der Today Show, ein vertrautes morgendliches Ritual, oder durch das regelmäßige Ausschalten des Lichts um 22 Uhr, oder durch die Beobachtung des Schlafzyklus des Patienten und der Delirium-Episoden.

Um das Delirium zu behandeln, muss das Intensivpflegeteam natürlich wissen, wann ein Patient in das Syndrom gerutscht ist. Das ist nicht immer offensichtlich, denn manche Patienten im Delirium sind nicht aufgeregt, sondern ruhig und gelassen. Daher „führen wir jetzt im Rahmen der Routineversorgung eine Deliriumbeurteilung durch“, sagt Needham. Dazu gehört ein Screening-Tool, bei dem das Pflegepersonal scheinbar einfache Fragen stellt – „Gibt es Fische im Meer? Kann ein Stein auf dem Wasser schwimmen?“ Bei der täglichen Visite bespricht das Ärzteteam die Ergebnisse der Deliriumbeurteilung und legt dann den Pflegeplan auf der Grundlage der Ergebnisse fest.

Bei älteren Patienten ist es besonders wichtig, zwischen Demenz und Delirium zu unterscheiden, erklärt die Psychiaterin Karin Neufeld. Vor der Operation sollten ältere Patienten auf bereits bestehende kognitive Beeinträchtigungen getestet werden; bei Personen mit Gedächtnisschwäche ist die Wahrscheinlichkeit eines postoperativen Delirs größer und sie sollten engmaschig überwacht werden.

Wenn der Albtraum weitergeht

Auch mit neuen Screening-, Präventions- und Behandlungsverfahren werden einige Patienten auf der Intensivstation ein Delir erleben und später eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln. In den Monaten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus meiden diese Patienten Dinge, die sie an ihren Krankenhausaufenthalt erinnern, haben Schlafstörungen und fühlen sich allgemein in Gefahr, sagt O. Joseph Bienvenu, Psychiater am Johns Hopkins Hospital.

Die Vorhersage, wer eine PTBS entwickelt, ist schwierig, fügt Bienvenu hinzu, der viele schwerkranke Patienten untersucht und behandelt hat. In einer Studie aus dem vergangenen Jahr stellte er fest, dass einer von drei Patienten mit ARDS ein Jahr nach dem medizinischen Ereignis eine PTBS entwickelt.

Bienvenu schildert den Fall von Gary*, der zur Behandlung zu Bienvenu kam. Der zweifache Familienvater schien vom Gewichtheben gesund zu sein und hatte einen festen, anspruchsvollen Job als Manager eines Lebensmittelgeschäfts, bis er sich eine schwächende Lungenkrankheit zuzog, die ihn in die MICU brachte.

Als er aus dem Krankenhaus nach Hause kam, war er überrascht, welche Hindernisse seiner Genesung im Wege standen. „Ich hatte viele verschiedene Arten von Träumen“, erinnert er sich. „Ich sah Blutkreise. Kinder, die mit Tierköpfen herumlaufen. … Ich dachte, jemand hätte mir den Penis abgeschnitten. Ich dachte, diese Dinge seien real. Und sie sahen mich an, als wäre ich verrückt.“

Seine mangelnde Kraft und seine Gedächtnisprobleme überraschten und entmutigten ihn ebenfalls. Er konnte nicht mehr als ein paar Blocks gehen. Und er verlor den Überblick über Geschäfte, die zuvor Routine waren. Die kognitiven Probleme hielten ihn ein Jahr lang von der Arbeit fern.

Aus Angst vor einer weiteren traumatischen Erfahrung war Gary wie besessen von seiner Gesundheit und der Vermeidung von Keimen. Bei der ersten Andeutung einer Erkältung ging er ins Krankenhaus. Er wollte seine Kinder nicht umarmen oder ihnen nahe kommen. Er sprach ständig mit seiner Frau und anderen Freunden und Kollegen darüber, wie nahe er dem Tod gewesen war.

„Wie kann man Menschen wieder auf das Pferd des Lebens setzen, damit sie die Welt als einen weniger bedrohlichen Ort sehen?“, sagt Bienvenu.

„Es hat sich gezeigt, dass Informationen es den Menschen ermöglichen, das Geschehene zu verarbeiten und die PTBS wirklich zu reduzieren. Es gibt dem Patienten mehr Kraft.“ Bienvenu hat herausgefunden, dass die kognitive Verhaltenstherapie, die Kriegsopfern und Veteranen bei der Bewältigung von PTBS hilft, auch den Überlebenden der Intensivstation helfen kann, obwohl die Behandlung auf das Geschehene ausgerichtet sein sollte.

„Menschen wie Gary sind so dankbar, wenn sie jemanden haben, mit dem sie darüber reden können“, sagt Bienvenu. Er arbeitet mit Needham, Neufeld und anderen zusammen, um die psychischen Bedürfnisse der Überlebenden des Delirs nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus zu berücksichtigen.

Das Tagebuchprojekt

Bienvenu leitet unter anderem ein „Tagebuchprojekt“ auf der Intensivstation. Ab dem Spätsommer werden alle Krankenschwestern und -pfleger auf der Intensivstation in einfachen Worten festhalten, was der Patient jeden Tag erlebt, und auch Bilder zur Verfügung stellen. Auch die Familienangehörigen werden aufgefordert, mitzuschreiben.

Wenn sich Patienten aufgrund von Medikamenten oder Krankheit an nichts mehr erinnern können, soll das Intensivtagebuch einen Ausgangspunkt für die Aufarbeitung ihrer Krankheit bieten.

Diese Tagebücher, die in den 1950er Jahren zunächst in Dänemark und inzwischen in ganz Skandinavien und England eingesetzt werden, haben sich als kostengünstige Möglichkeit erwiesen, die Häufigkeit von Depressionen und Angstzuständen – sowie von PTBS – bei Überlebenden der Intensivstation zu verringern. In einer Studie in der Zeitschrift Critical Care berichtete die englische Krankenschwester Christina Jones, die bei der Entwicklung des Konzepts Pionierarbeit geleistet hat, dass nur 5 Prozent der Patienten, die ein Intensivtagebuch führten, drei Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus an einer PTBS litten, verglichen mit 13 Prozent der Patienten, die nicht an dieser Maßnahme teilnahmen. Es hat sich gezeigt, dass die Tagebücher auch bei den Pflegekräften Stress und PTBS verringern.

Im Hopkins Hospital wird das Tagebuchprojekt von der Krankenschwester Rebecca Sajjad geleitet, die die Krankenschwestern auf der Intensivstation darin schulen wird, chronologische Berichte über die medizinischen Behandlungen und Zustände zu schreiben, die alle ihre Patienten auf der Intensivstation erlebt haben.

„Wir erklären in einer nichttechnischen Sprache, was vor sich geht. Für diejenigen, die an einer PTBS leiden, ist es sehr schwierig, sie davon zu überzeugen, dass ihre ‚Visionen‘ nicht real waren. Deshalb sind die Tagebücher der Intensivstation so wichtig. Es macht es einfacher zu erklären, warum sie ein Loch im Hals haben, woher die Narbe kommt und warum sie sich schwach fühlen“, sagt Sajjad. „

Ann Parker, Stipendiatin im zweiten Jahr in der Abteilung für Lungen- und Intensivmedizin, arbeitet an einem Vorschlag für eine andere Art von Nachsorgemaßnahmen. Ihr Plan: Ein Arzt wird die Überlebenden der Intensivstation acht Wochen lang wöchentlich anrufen, um psychologische und physische Probleme anzusprechen, die mit ihrer Krankheit und der Behandlung auf der Intensivstation zusammenhängen.

„Wir wollen den Menschen Werkzeuge an die Hand geben, mit denen sie aktiv mit den Stressfaktoren umgehen können, mit denen sie zu tun haben“, sagt sie, „so dass sie in der Lage sind, proaktiv an ihrer eigenen Genesung mitzuwirken.“