EINLEITUNG
Ergotamin ist ein Mutterkornalkaloid, das zur Vorbeugung gegen vaskuläre Kopfschmerzen wie Migräne oder Clusterkopfschmerzen eingesetzt wird. Sein längerer oder übermäßiger Gebrauch sollte wegen des Risikos von Ergotismus, Wundbrand oder Abhängigkeit von dem Medikament vermieden werden.
Durch seine gefäßverengende Wirkung kann es den zerebralen Blutfluss verringern, eine Angina pectoris auslösen, einen Herzinfarkt hervorrufen oder eine Claudicatio intermittens verschlimmern. Seine Wirkung auf die Herzklappen ist jedoch weniger bekannt. Wir beschreiben nun 2 Fälle von Herzklappenerkrankungen.
Fall 1
Ein 30-jähriger Mann wurde von der Magen-Darm-Abteilung, wo er wegen einer schmerzhaften Hepatomegalie untersucht wurde, zu uns geschickt, weil beim Röntgen der Brust eine Kardiomegalie festgestellt wurde. Er hatte keine Vorgeschichte von Herzerkrankungen oder rheumatischem Fieber. Seit 10 Jahren nahm er prophylaktisch zweimal täglich 2 mg Ergotamin-Zäpfchen (Hemicraneal®) gegen seine Kopfschmerzen ein. Bei der körperlichen Untersuchung ergab die Auskultation ein pansystolisches Geräusch im Mitralbereich, und es wurde eine schmerzhafte Hepatomegalie festgestellt, die sich nach Beginn einer harntreibenden Behandlung zurückbildete.
Das Elektrokardiogramm zeigte ein P mitrale, und die Echokardiographie zeigte eine valvuläre und subvalvuläre Vergrößerung der Mitralklappe mit schwerer und eine mäßige Insuffizienz der Trikuspidalklappe. Die linksventrikuläre Funktion war erhalten, und die Durchmesser lagen an der oberen Grenze der Normalität (Auswurffraktion, 58 %; Durchmesser der linken Herzkammer, 57 mm).
Angesichts des Alters des Patienten versuchten wir, die Klappen zu retten, und führten eine Kommissurotomie und eine Cosgrove-Ring-Annuloplastie in mitraler und bikuspider Position durch. Die makroskopische Untersuchung ergab eine weiße, undurchsichtige und indurierte Schwellung in der Klappe und im Vorhof (Abbildung 1); die mikroskopische Untersuchung ergab eine myofibroblastische subendotheliale Schwellung (Abbildung 2). Obwohl der Patient eine minimale Insuffizienz aufwies, kam er einige Monate später mit einer schweren Mitralinsuffizienz zurück, die die Implantation einer mechanischen Prothese (Carbomedics) erforderlich machte. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren ist der Patient weiterhin asymptomatisch und hat auf die Einnahme von Ergotaminen verzichtet.
Abbildung 1. Intraoperatives Bild der Mitralklappe.
Abbildung 2. Unter der endokardialen Oberfläche (links auf dem Foto) befindet sich eine Schicht von Myofibroblasten, die parallel auf einer Matrix aus Mucopolysacchariden mit einigen elastischen und kollagenen Fasern angeordnet sind, die weder die Gewebsarchitektur zerstört haben noch Entzündungszeichen aufweisen. Links auf dem Foto ist eine Säule von Myozyten aus dem darunter liegenden Myokard zu sehen. Muskelspezifisches Aktin, Dako R, 1:5.
Fall 2
Es handelt sich um eine 49-jährige Frau mit einer persönlichen Vorgeschichte psychiatrischer Erkrankungen und chronischer Einnahme von 2-4 mg Ergotamin pro Tag in den letzten 15 Jahren zur Bekämpfung ihrer Kopfschmerzen. Sie wurde vor 10 Jahren wegen einer Ergotamin-induzierten Vaskulopathie ins Krankenhaus eingeliefert, die mit einer subakuten Ischämie in den Beinen und einer arteriographischen Stenose in beiden Kniekehlen begann. Bei der echokardiographischen Nachuntersuchung wurde eine mäßige doppelte Mitralschädigung festgestellt. Trotzdem nahm die Patientin weiterhin Ergotamin ein und nahm nicht an kardiographischen Nachuntersuchungen teil.
Sie befindet sich derzeit in der Obhut des psychiatrischen Dienstes, der um eine Beurteilung bat, da die Patientin bei leichter Anstrengung Atemnot zeigte. Die echokardiographische Untersuchung ergab eine multiple Klappenerkrankung (Abbildung 3) mit schwerer Mitralstenose, mäßiger Mitralinsuffizienz und mäßig-schwerer Aorten-, Trikuspidal- und Pulmonalklappeninsuffizienz bei erhaltener linksventrikulärer Funktion (Auswurffraktion 60 %, Durchmesser der linken Herzkammer 55 mm) und anhaltendem Sinusrhythmus.
Abbildung 3. Echokardiographie entlang der apikalen Achse, wo eine Schwellung der Mitral- und Trikuspidalklappe zu erkennen ist.
Aufgrund der Befunde und des Funktionsgrades der Patientin wurde eine Operation vorgeschlagen, die sie jedoch ablehnte. Es wurde auf die Notwendigkeit hingewiesen, auf die Einnahme von Ergotaminen vollständig zu verzichten.
DISKUSSION
Die durch Ergotamine ausgelöste Herzklappenerkrankung ist eine wenig bekannte Erkrankung, die durch die immer weiter abnehmende Einnahme dieser Medikamente zur Bekämpfung der Migräne bedingt ist und nur bei chronischem und übermäßigem Gebrauch auftritt und eine seltene Komplikation darstellt.
Die beiden vorgestellten Fälle betreffen Patienten mit einer Herzklappenerkrankung, die auf die chronische Einnahme von Ergotamin zurückzuführen ist, das im ersten Fall histologisch nachgewiesen wurde. Im zweiten Fall haben uns das Fehlen eines rheumatischen Fiebers, die chronische und exzessive Einnahme von Ergotika und eine multiple Klappenerkrankung zu dieser Diagnose geführt, obwohl die endgültige und definitive Diagnose anatomisch-pathologisch gestellt wird1-3; wann immer es möglich ist, besteht die Behandlung der Wahl in einem chirurgischen Eingriff, um die Klappen zu erhalten.4,5
Daher ist es wichtig, Patienten, die chronisch Ergotamin einnehmen, auszukultieren6, und wenn ein Geräusch auftritt, sollte die Behandlung abgesetzt und eine echokardiographische Kontrolle durchgeführt werden.