Frontiers in Pediatrics

Introduction

Penoscrotal Webbing (PSW) wird auch als congenital penile scrotal fusion bezeichnet und bezieht sich auf eine netzartige Verschmelzung zwischen der ventralen Haut des Penis und der medianen Raphe des Skrotums. Der Schwimmhautpenis ist ein angeborener Zustand, bei dem eine Schwimmhaut oder Hautfalte zwischen Penis und Hodensack den penoskrotalen Winkel eines ansonsten normal großen Penisschafts verdeckt (1-3). Er kann leicht mit dem verborgenen Penis, dem Mikropenis und dem eingeklemmten Penis verwechselt werden. PSW kann auch als Begleitsymptom einiger Krankheiten auftreten. Da es sich um ein Begleitsymptom handelt, wird der PSW in vielen Fällen nicht diagnostiziert.

Im Jahr 2010 schlugen El-Koutby und Mohamed Amin (4) drei Klassifizierungen des PSW vor, nämlich den einfachen, den zusammengesetzten und den sekundären Webbed Penis. Bei der einfachen Penisverkrümmung ist der Peniskörper teilweise oder vollständig von der Skrotalhaut umschlossen. Ein sekundärer Schwimmhautpenis wird meist dadurch verursacht, dass bei der Beschneidung zu viel Haut entfernt wird, so dass auf der ventralen Seite des Penis zu wenig Haut erhalten bleibt. Der einfache Schwimmhautpenis ist nur durch eine Schwimmhautverbindung zwischen der ventralen Haut des Penis und der medianen Raphe des Hodensacks gekennzeichnet. Je nach Ausdehnung des Peniskörpers kann der einfache PSW weiter unterteilt werden in: Grad 1: Der Steg erstreckt sich bis zum proximalen 1/3 des Penisschafts; Grad 2: Der Steg erstreckt sich bis zum mittleren 1/3 des Penis; Grad 3: Der Steg erstreckt sich bis zum distalen 1/3 des Penis.

Am Ende des 19. Jahrhunderts berichtete Heineke-Mikulicz über die Verwendung von Querschnitten und Längsnähten zur Behandlung der partiellen Verschmelzung von Penis und Skrotum. Nach verschiedenen Verbesserungen wurden die Doppel-V-Skrotoplastik (DVS), die V-Y-Skrotoplastik, die Keilschnitt-Skrotoplastik und die Z-Skrotoplastik entwickelt (5-10), aber die Vor- und Nachteile der verschiedenen Operationsmethoden sind nach wie vor umstritten (10). In den Leitlinien zur pädiatrischen Tageschirurgie 2018 der italienischen Gesellschaften für Kinderchirurgie (SICP) und Kinderanästhesiologie (SARNePI) gibt es eine neue Anleitung für eine PSW-Operation. Ein abnormaler peno-skrotaler Übergang, der zu einem ventralen Steg führt, ist nicht nur ein ästhetisches Problem, sondern kann auch zu einer funktionellen Komplikation bei der Erektion führen. Die übliche V-Y- oder multiple Z-Plastik kann leicht als tageschirurgischer Eingriff durchgeführt werden (11).

In den letzten Jahren wurden die oben genannten chirurgischen Methoden bei der Behandlung der kongenitalen Penis-Skrotal-Fusion in China angewandt, aber ein systematischer Vergleich der beiden chirurgischen Methoden wurde nicht berichtet.

In der vorliegenden Studie wurden 26 Kinder mit einer schweren Penisverkrümmung, die mit einer Phimose kompliziert war, mit MWS plus Beschneidung behandelt, und ihre Wirksamkeit und Nebenwirkungen (Komplikationen während der Nachuntersuchung) wurden mit denen von Kindern verglichen, die mit V-Y-Skrotoplastik behandelt wurden. Ziel war es, die Wirksamkeit der neuen MWS-Technik bei der Behandlung von schweren angeborenen PSW mit Phimose bei Kindern zu bestätigen.

Patienten und Methoden

Klinische Daten

In dieser Arbeit haben wir 26 Fälle von Kindern mit einer einfachen Art von PSW von Juli 2012 bis April 2018 zusammengefasst. Alle Kinder unterzogen sich einer MWS in Kombination mit einer Beschneidung. Das Durchschnittsalter bei der Operation betrug 5 Jahre und 5 Monate (Jahresspanne: 1-14), und die Patienten wurden mindestens 6 Monate lang nachbeobachtet. Einschlusskriterien waren gemäß der Standarddiagnose in der 11. Ausgabe der CAMPBELL-WALSH UROLOGY von 2016 diagnostizierte angeborene Penis- und Skrotalfusionen, die eine chirurgische Behandlung erforderten, ohne schwerwiegende Deformationen anderer Systeme und ohne andere Krankheiten im Zusammenhang mit dem Penis. Ausschlusskriterien waren andere Penisdeformitäten, die während der Operation festgestellt wurden, und Kinder mit unvollständigen postoperativen Daten. Wir verglichen die Ergebnisse mit 32 PSW-Kindern, die zuvor mit einer V-Y-Skrotoplastik behandelt worden waren, und die Studie war während der Nachbeobachtung der postoperativen Komplikationen und der Erhebung der Zufriedenheit der Kinder durch die Eltern doppelblind.

Grading

Anhand der Ausdehnung des Peniskörpers wurde die einfache PSW in eine moderate Gruppe mit Grad 1, bei der sich der Steg bis zum proximalen 1/3 des Penisschafts erstreckt, und Grad 2, bei dem sich der Steg bis zum mittleren 1/3 des Penis erstreckt, sowie in eine schwere Gruppe, bei der sich der Steg bis zum distalen 1/3 des Penis (Grad 3) erstreckt, unterteilt (4).

Elternzufriedenheitsscore

Die Umfrage zur Zufriedenheit der Eltern bezieht sich auf eine Fünf-Likert-Skala. Die Umfrage besteht aus Aussagen über die Penisgröße, die Morphologie, den Miktionsstatus und die Hygiene mit den 5 Stufen für jedes Item: 5, sehr zufrieden; 4, zufrieden; 3, durchschnittlich; 2, unzufrieden; 1, sehr unzufrieden (12).

V-Y-Skrotoplastik

Ein V-förmiger Einschnitt wurde an der ventralen Seite des Penis vorgenommen. Die ventrale Haut wurde in Längsrichtung entlang der Mittellinie als Längsachse geschnitten, mit dem neuen Penis-Skrotal-Winkel als Scheitelpunkt. Die Verschmelzung von Penis und Hodensack auf der ventralen Seite des Peniskörpers bewegt sich zunächst nach unten zu einem neuen Winkel von Penis und Hodensack. Die Einschnitte für die Penis-Hodensack-Fusion wurden auf beiden Seiten nach unten geführt. Die faltige Haut wurde entfernt und intermittierende Nähte wurden angebracht. Detaillierte Skizzen der Operation sind in der Studie von Bonitz und Hanna (10) zu finden.

Statistische Analysen

SPSS Version 17.0 (IBM, Armonk, NY, US) wurde für alle statistischen Analysen verwendet. Kontinuierliche Daten werden als Mittelwerte ± Standardabweichung angegeben, und etwaige Unterschiede werden mit t-Tests mit zwei Stichproben verglichen. Kategoriale Daten werden als Zählungen und Proportionen angegeben und wurden mit einem Chi-Quadrat-Test analysiert. P < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

MWS-Methode

Chirurgische Methoden

Zunächst wurde ein umgekehrter V-förmiger Einschnitt entlang der Penis-Hodensack-Fusion vorgenommen (Abbildung 1A, die rote Linie). Dann wurde der verschmolzene Teil von Penis und Hodensack isoliert (Abbildung 1B) und der Penis-Hoden-Winkel rekonstruiert (Abbildung 1C). Dann wurde ein V-förmiger Einschnitt entlang des neu geschaffenen Penis-Skrotum-Winkels angelegt (Abbildung 1D, die rote Linie) und die Haut an der Verbindung von Penis und Skrotum geschnitten (Abbildung 1E), woraufhin der verbleibende Penis-Skrotum-Fusionsabschnitt zur Abdeckung der Wunde vernäht wurde (Abbildung 1F).

Schließlich wurde die dorsale Mitte der Vorhaut bis auf 1 cm vom Sulcus coronarius geschnitten. Nachdem die Vorhaut gelockert und ein innerer Shang-Ring positioniert worden war, wurde die Vorhaut über den inneren Ring gestülpt. Dann wurde der äußere Ring über den inneren Ring gestülpt, wodurch die Vorhaut eingeklemmt wurde. Schließlich wurde die Vorhaut entfernt und die Inzision unter Druck gesetzt und bandagiert (Shang Ring, Disposable circumcision anastomat and push-off assembly, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, China).

Ergebnisse

Tabelle 1 zeigt die Ausgangsdaten der beiden Gruppen. Unter den Patienten in der MWS-Gruppe befanden sich signifikant mehr PSW-Fälle des Grades 3 (P < 0,001, Tabelle 1).

Der Winkel des Penis und des Hodensacks in der horizontalen Position vor der Operation unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen. Die Unterschiede zwischen dem Winkel des Penis und des Hodensacks in der horizontalen Position vor und nach der Operation waren jedoch signifikant (P < 0,001). Auch die Zufriedenheit der Eltern war in der MWS-Gruppe signifikant besser als in der V-Y-Skrotoplastik-Gruppe (P < 0,001) (Tabelle 2).

In der MWS-Gruppe wurde keine offensichtliche Schwellung der Vorhaut festgestellt, und die Einschnitte bluteten in 2 Fällen leicht, und zwei Kinder hatten eine leichte Narbenhyperplasie im Winkel zwischen Penis und Skrotum. Die chirurgischen Komplikationen unterschieden sich jedoch nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 2).

Ein Jahr nach der Operation waren die Inzisionen gut verheilt und der Penis-Skrotum-Winkel war bei allen MWS-Patienten verbessert (Abbildung 2).

Diskussion

MWS war einfach durchzuführen, da die Skrotoplastik mit kombinierter Zirkumzision einfacher und leichter zu operieren war als die Skrotoplastik mit Deglozierung der Vorhaut, wie sie in der Vergangenheit verwendet wurde. Die PWS-Fälle, die in unsere Studie aufgenommen wurden, traten meist dann auf, wenn die Patienten ihren Arzt wegen einer Phimose oder Unzufriedenheit mit dem Aussehen des Penis aufsuchten; es handelte sich ausschließlich um PWS-Fälle in Kombination mit einer Phimose. Es ist bemerkenswert, dass die Wahl der chirurgischen Indikationen für solche Kinder und Patienten sehr umstritten ist (13, 14). Frühere Schlussfolgerungen deuteten darauf hin, dass die Krankheit keine klinischen Symptome aufweist und zumindest im Kindesalter keine chirurgische Behandlung erforderlich ist. Neuere Studien haben jedoch ergeben, dass viele PSW-Kinder und ihre Eltern wegen des unbefriedigenden Aussehens des Penis während des Wachstums unter psychischem oder sozialem Druck leiden. In einigen schweren Fällen treten Probleme im Erwachsenenalter auf, wie z. B. Störungen des Geschlechtsverkehrs, Schwierigkeiten bei der Verwendung eines Kondoms und/oder tiefgreifende Auswirkungen auf das sexuelle Selbstwertgefühl (15-18). In der Klinik ist es notwendig, diese Art von einfachem Schwellkörperpenis mit Phimose zu behandeln, da eine von Herndon et al. (19) durchgeführte Vergleichsstudie bestätigte, dass die Lebensqualität von Kindern mit Schwellkörperpenis, die im Kindesalter chirurgisch behandelt wurden, im Vergleich zu denen, die in ihrer Jugend behandelt wurden, deutlich verbessert war (19). In der Vergangenheit war die am häufigsten angewandte chirurgische Methode für einfache PWS-Fälle in Kombination mit Phimose die Zirkumzision plus Doppel-V- oder V-Y-Skrotoplastik, die einfach zu operieren waren und das postoperative Erscheinungsbild deutlich verbesserten.

In einer früheren Studie wurde jedoch festgestellt, dass DVS, eine Modifikation der V-Y-Technik, die zur Verbesserung der kosmetischen Ergebnisse entwickelt wurde (9), aufgrund der erhöhten Spannung an der penoskrotalen Verbindung zu einer verstärkten Hautablösung führen kann. Die V-Y-Skrotoplastik sollte nur bei den leichtesten PSW-Fällen durchgeführt werden, während die Z-Skrotoplastik hauptsächlich für schwerere Fälle verwendet wurde (10). Wir haben einige Verbesserungen auf der Grundlage der V-Y-Skrotoplastik vorgenommen. Nach der Rekonstruktion des neuen Penoskrotalwinkels wurde die Skrotalhaut nicht mehr entfernt. Stattdessen wurde der neue penoskrotale Winkel des Penis als Scheitelpunkt genommen und ein V-förmiger Schnitt entlang der Verbindung zwischen dem oberen Rand des Skrotums und der Haut zu beiden Seiten gemacht, wodurch die Spannung am penoskrotalen Winkel reduziert wurde. Der Ursprung der ventralen Penoskrotalfusion wandert nach unten zum neuen Penoskrotalwinkel, wobei die Skrotalhaut zur Abdeckung des Einschnitts erhalten bleibt. Eine W-Inzision reduziert effektiv die Spannung im Winkel zwischen dem neu geschaffenen Penis und dem Hodensack, wodurch die Möglichkeit einer Inzisionsdehiszenz und Narbenhyperplasie verringert wird. Gleichzeitig wird durch die Beibehaltung der Skrotalhaut nicht nur eine schlechte Skrotalform nach der Resektion vermieden, sondern auch die Inzision an der Verbindung von Penis und Skrotum verdeckt, was zu einer hohen Zufriedenheit mit dem Aussehen führt (ergänzende Abbildung 1). Hinsichtlich der chirurgischen Komplikationen gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen, aber tendenziell waren die chirurgischen Komplikationen in der MWS-Gruppe geringer als in der V-Y-Skrotoplastik-Gruppe. Diese Beobachtungen könnten mit der geringen Stichprobengröße zusammenhängen, und in künftigen Studien wird die Patientenkohorte vergrößert werden. Was die Operationszeit betrifft, so dauert die Durchführung der MWS deutlich länger als die V-Y-Skrotoplastik, führt aber zu einem akzeptableren Ergebnis. In der MWS-Gruppe waren die Winkelverbesserungen des Penis und des Hodensacks in horizontaler Position signifikant besser als bei den Patienten mit V-Y-Skrotoplastik, was sich dadurch erklären lässt, dass die MWS-Gruppe signifikant mehr PWS-Fälle des Grades 3 enthielt.

Die Einschränkungen der vorliegenden Studie waren die relativ geringe Fallzahl und die Tatsache, dass die Messergebnisse aufgrund der schlechten Compliance der Kinder fehleranfällig waren.

Schlussfolgerungen

Wir verwendeten die Zirkumzision in Kombination mit der MWS zur Behebung von meist schwerem PSW bei 26 Kindern, was zu einem guten postoperativen Erscheinungsbild, wenig Trauma, hoher Zufriedenheit der Eltern und einfacher klinischer Umsetzung führte. Die MWS ist ein alternativer Ansatz für die V-Y-Skrotoplastik, der für schwere PSW-Fälle verwendet werden könnte.

Datenverfügbarkeitserklärung

Die für diese Studie generierten Datensätze sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

Ethikerklärung

Die Studien, an denen menschliche Teilnehmer teilnahmen, wurden von der Ethikkommission des Xuzhou-Kinderkrankenhauses, das der Xuzhou Medical University angegliedert ist, geprüft und genehmigt. Die Erziehungsberechtigten bzw. die nächsten Angehörigen der Teilnehmer gaben ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an dieser Studie.

Beiträge der Autoren

YL, XZhu und TH waren für die Konzeption und Gestaltung der Studie verantwortlich. YL, XZhu, DF und JG waren für die Erfassung und Analyse der Daten verantwortlich. Darüber hinaus waren GS, XZha, DH und SS für die statistische Analyse zuständig. YL verfasste das Manuskript. YL und TH überarbeiteten und kommentierten den Entwurf. Alle Autoren genehmigten die endgültige Fassung des Manuskripts.

Finanzierung

Diese Arbeit wurde vom Xuzhou Medical Youth Reserve Talents Project; Jiangsu Province Youth Medical Talents Project (QNRC2016370) unterstützt.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass die Forschung in Abwesenheit jeglicher kommerzieller oder finanzieller Beziehungen durchgeführt wurde, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.

Ergänzendes Material

Das ergänzende Material zu diesem Artikel finden Sie online unter: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Ergänzendes Material Abbildung 1. Seitliche Bilder von (A) präoperativ, (B) intraoperativ, (C) postoperativ und (D) 1-Jahres-Nachuntersuchung eines Kindes mit verkrümmtem Penis.