Abstract
Die Hühneraugenschwangerschaft ist eine diagnostische und therapeutische Herausforderung mit potenziell schwerwiegenden Folgen, wenn es zu einer Uterusruptur mit nachfolgenden massiven intraabdominalen Blutungen kommt. Wir berichten über einen Fall einer fehldiagnostizierten rupturierten Cornualschwangerschaft, die in der 21. Schwangerschaftswoche auftrat. Ultraschalluntersuchung und Computertomographie ergaben keine Anzeichen einer abnormen Schwangerschaft. Die korrekte Diagnose wurde erst bei einer Notlaparotomie gestellt. Eine Uterusruptur sollte bei schwangeren Frauen mit Bauchschmerzen und hämodynamischer Instabilität in Betracht gezogen werden.
1. Einleitung
Die Schwangerschaft in einem Horn eines Uterus bicornuatus ist eine seltene Form der Schwangerschaft, die eine diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellt. Wir stellen eine fehldiagnostizierte Rupturschwangerschaft in einem Uterus bicornuatus vor.
2. Fallgeschichte
Eine 30-jährige Frau, gravida 2, para 0, stellte sich in der Notaufnahme mit Synkope und diffusen Bauchschmerzen in der Schwangerschaftswoche vor. Sie hatte keine anderen Unterleibs- oder Harnsymptome und keine vaginalen Blutungen.
Sie hatte die Notaufnahme bereits zweimal innerhalb der vorangegangenen Woche mit ähnlichen Symptomen aufgesucht, und beide Male wurde sie nach einer körperlichen Untersuchung und einem transvaginalen Ultraschall (TVUS) innerhalb von 24 Stunden entlassen.
Zwei Jahre zuvor hatte sie sich einer Untersuchung wegen primärer Unfruchtbarkeit unterzogen, die einen normal großen, antevertierten Uterus ohne Hinweise auf uterine Anomalien ergab. Bei ihr wurde ein polyzystisches Ovarsyndrom diagnostiziert und behandelt. Sie hatte eine gynäkologische Vorgeschichte mit einem Schwangerschaftsabbruch im Teenageralter und war wegen Chlamydien behandelt worden.
Die aktuelle Schwangerschaft wurde spontan gezeugt, und sie nahm keine Medikamente ein. Bei der körperlichen Untersuchung befand sie sich in einem hämodynamischen Schockzustand mit einem Blutdruck von 59/30 und einer Herzfrequenz von 140. Ihr Abdomen war adipös mit diffuser Empfindlichkeit, wobei die größte Empfindlichkeit im oberen rechten Quadranten auftrat, aber es wurde kein Guarding oder eine Rebound-Empfindlichkeit festgestellt. Es gab keine vaginalen Blutungen.
Der Blutdruck normalisierte sich nach einer unterstützenden Behandlung mit Flüssigkeit und Blut, und es wurden Analgetika verabreicht, aber die Patientin blieb tachykard.
Die anschließende TVUS-Untersuchung zeigte eine intrauterine Schwangerschaft mit Abmessungen des Fötus, die dem Schwangerschaftsalter entsprachen. Die transabdominale Ultraschalluntersuchung ergab einen 7 mm großen Stein im Gallengang und eine dickwandige Gallenblase, aber nicht dilatierte Gallengänge.
Laboruntersuchungen ergaben eine Anämie (Hämoglobinspiegel 5,8 mmol/L, Erythrozytenvolumen 0,21) und eine mögliche Infektion (Anzahl der weißen Blutkörperchen 22,5 10E9/l und C-reaktives Protein 35 mg/L). Die Blutuntersuchungen der Leber waren normal.
Es wurde die vorläufige Diagnose einer Cholezystitis gestellt und eine Behandlung mit Antibiotika eingeleitet.
Nach 24 Stunden hatte sie immer noch diffuse Bauchschmerzen und war tachykard. Laboruntersuchungen zeigten trotz Reanimation einen sinkenden Hämoglobinwert (4,5 mmol/L). Es wurde der Verdacht auf eine intraabdominale Blutung geäußert und eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie durchgeführt, die keine Anzeichen einer Blutung ergab. Die transabdominale Ultraschalluntersuchung wurde wiederholt und ergab freie Beckenflüssigkeit. Bei der diagnostischen Aszitespunktion wurde dunkle blutige Flüssigkeit entnommen. Die abdominale Computertomographie (CT) ergab den Verdacht auf eine Milzruptur, und der Patient wurde in die Universitätsklinik verlegt, um die Milz zu embolisieren (Abbildungen 1, 2 und 3). Die Coeliacographie zeigte jedoch keine Blutung um die Milz.
Massive intraperitoneale Blutung um Leber und Milz (Pfeile) und Verdacht auf Milzruptur (dicker Pfeil).
Retrospektiv war eine Blutung aus der rechten Gebärmutterecke zu sehen (dicker Pfeil).
Massives Hämoperitoneum und schwangerer Uterus. Die Schwangerschaft sieht wie eine normale intrauterine Schwangerschaft aus.
Bei Verdacht auf eine anhaltende abdominale Blutung wurde eine diagnostische Notlaparotomie durchgeführt und etwa 5 l intraabdominale blutige Flüssigkeit abgesaugt, und es wurde eine nichtmurale Ruptur einer rechten Cornualschwangerschaft mit Plazenta accreta in einem bikornuaten Uterus erkannt. Die Milz und der Darm befanden sich in einem normalen Zustand. Die peroperative Ultraschalluntersuchung zeigte einen lebenden Fötus in der rechten Gebärmutterecke und es wurde eine Resektion des rechten Horns und eine Salpingektomie durchgeführt. Es bestand eine Verbindung zwischen beiden Hörnern und dem Gebärmutterhalskanal. Während der Operation kam es zu einer Blutung von mehr als 7 Litern, und die Patientin wurde mit 11 Einheiten gepackter roter Blutkörperchen und 5,5 Litern dünnflüssiger Flüssigkeit versorgt. Der Fötus starb jedoch während der Operation.
Die Patientin erholte sich problemlos und wurde nach 6 Tagen entlassen. Die Hysteroskopie zeigte später eine normal große Gebärmutterhöhle. Da Müllersche Anomalien mit angeborenen Nierenfehlbildungen einhergehen, wurde auch eine CT-Urographie durchgeführt, die normale Nieren zeigte.
3. Diskussion
Die Prävalenz angeborener Uterusfehlbildungen beträgt etwa 6,7% in der weiblichen Bevölkerung und ist bei Frauen mit Reproduktionsproblemen höher.
Der Uterus bicornuatus ist eine Anomalie mit einer teilweisen Nichtfusion des Ductus Müllerianus, die zu einem zentralen Myometrium führt, das sich bis zur inneren Zervixöffnung erstrecken kann. Diese Fehlbildung macht etwa 3 % der Uterusfehlbildungen aus.
Die Fehlbildung an sich ist asymptomatisch, geht aber mit einer erhöhten Rate an Reproduktionsproblemen einschließlich wiederholter Spät- oder Fehlgeburten einher.
Die Anomalie wird bei gynäkologischen Routineuntersuchungen oft übersehen. Die Sonohysterographie wurde als Screening-Instrument vorgeschlagen, um angeborene Fehlbildungen bei unfruchtbaren Patientinnen zu erkennen, da die 2D-Ultraschalluntersuchung, die diagnostische Hysteroskopie oder die Hysterosalpingographie nur eine geringe Sensitivität aufweisen.
Der Goldstandard ist eine kombinierte Laparoskopie und Hysteroskopie, um die Fehlbildung von anderen angeborenen Gebärmutteranomalien zu unterscheiden. Magnetresonanztomographie (MRT) und 3D-Ultraschall werden als weniger invasive Alternativen zur Laparoskopie/Hysteroskopie angesehen, jedoch mit einer hohen Sensitivität.
Die Anamnese der Patientin mit Subfertilität hätte in diesem Fall den Verdacht auf eine mögliche Uterusanomalie wecken sollen, aber die Patientin hatte auch andere mögliche Erklärungen für die verminderte Fruchtbarkeit (z.B., Fettleibigkeit, polyzystisches Ovarialsyndrom und frühere Chlamydieninfektion).
Eine ektopische Schwangerschaft ist definiert als eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutterschleimhaut. 1,5-2 % aller Schwangerschaften sind ektopisch, und die ektopische Einnistung ist eine der Hauptursachen für schwangerschaftsbedingte Todesfälle.
Eine zweiseitige Schwangerschaft ist eine Schwangerschaft, die im oberen seitlichen Teil eines zweiseitigen oder septierten Uterus eingepflanzt wird.
In der Literatur wird die Hornschwangerschaft austauschbar mit der Winkelschwangerschaft und der interstitiellen Schwangerschaft verwendet, obwohl es sich bei den genannten Erkrankungen um sehr unterschiedliche Entitäten mit unterschiedlichen klinischen Präsentationen und Behandlungen handelt.
Die Hornschwangerschaft ist eine intrauterine Schwangerschaft, bei der die Schwangerschaft seitlich in der Gebärmutterhöhle medial des Uterotubuswinkels und des runden Ligaments implantiert wird. Obwohl es sich eigentlich um eine intrauterine Schwangerschaft handelt, ist die Winkelschwangerschaft ein potenziell gefährlicher Zustand, der mit einer Uterusruptur einhergeht, häufig im zweiten Trimester. Der klinische Verlauf einer Winkelschwangerschaft ist sehr variabel, wobei einige Schwangerschaften voll ausgetragen werden und viele spontane Fehlgeburten auftreten.
Bei einer interstitiellen Schwangerschaft handelt es sich um eine Eileiterschwangerschaft, die intramural im proximalen Teil des Eileiters seitlich des runden Bandes implantiert wird. Diese Eileiterschwangerschaft tritt in der Regel vor der 12. Schwangerschaftswoche auf und reißt, ähnlich wie die häufigere Eileiterschwangerschaft. Sie ist jedoch mit einer höheren Sterblichkeit verbunden als Eileiterschwangerschaften.
Eine frühzeitige Diagnose der Eileiterschwangerschaft ist wichtig, da eine Verzögerung der korrekten Diagnose bekanntermaßen das Risiko der mütterlichen Morbidität und Mortalität erhöht.
Eine frühe Eileiterschwangerschaft kann mit wiederholten Serumtests auf humanes Choriongonadotropin in Kombination mit TVUS mit einer Sensitivität von >90 % genau diagnostiziert werden, obwohl der Ultraschall vom Bediener und dem Gestationsalter abhängig ist.
Die korrekte Diagnose einer fortgeschrittenen extrauterinen Schwangerschaft erfordert einen hohen Verdachtsindex, da die Symptome oft unspezifisch und die diagnostische Bildgebung nicht eindeutig sind. Die Ultraschalluntersuchung gilt als wichtigstes Diagnoseinstrument, und die MRT kann als zusätzliche Untersuchung durchgeführt werden, aber selbst dann ist die diagnostische Genauigkeit gering. Die besten Ergebnisse wurden in einer Fallserie aus dem Jahr 2007 erzielt, in der 6 von 10 Patientinnen präoperativ entdeckt wurden.
Eine Hühneraugenschwangerschaft ist ebenfalls schwer präoperativ zu diagnostizieren und weist eine geringe Ultraschallsensitivität auf. Sie kann leicht mit einer ektopischen Eileiterschwangerschaft oder einer normalen intrauterinen Schwangerschaft verwechselt werden. Neuere Fallserien haben gezeigt, dass die präoperative Diagnose von Hühneraugenschwangerschaften unter 70 % liegt.
Noch schwieriger ist die Unterscheidung zwischen einer Eileiterschwangerschaft und einer interstitiellen Schwangerschaft.
Sonographisch sind interstitielle Schwangerschaften erkennbar, wenn eine leere Gebärmutterhöhle zusammen mit einem exzentrisch platzierten Gestationssack und einem dünnen myometrischen Mantel gefunden wird. Durch die Einbeziehung des „interstitiellen Linienzeichens“ als Parameter kann die Sensitivität erhöht werden.
Anekdotisch wird berichtet, dass 3D-Ultraschall und MRT genauere Informationen über die exakte Position des Gestationssacks geben können und somit helfen, zwischen angulären und interstitiellen Schwangerschaften zu unterscheiden.
In diesem Fall konnte keine Aussage darüber getroffen werden, ob es sich bei der Cornualschwangerschaft um eine exzentrische intrauterine (anguläre) Schwangerschaft oder um eine ektopische intramurale (interstitielle) Schwangerschaft handelt.
Die späte Präsentation in der 21. Schwangerschaftswoche spricht für eine exzentrische intrauterine Schwangerschaft, da eine interstitielle Schwangerschaft typischerweise früher auftritt.
TVUS, transabdominaler Ultraschall und abdominale CT wurden in diesem Fall einer fortgeschrittenen Hühneraugenschwangerschaft durchgeführt, ohne dass ein Verdacht auf eine abnorme Schwangerschaft bestand. In diesem Fall war die Ultraschalluntersuchung tatsächlich irreführend, da die Schwangerschaft als normale intrauterine Schwangerschaft interpretiert wurde und außerdem ein Gallenstein im Gallengang entdeckt wurde, was die korrekte Diagnose verzögerte.
Die ursprüngliche Diagnose einer Cholezystitis wurde revidiert, als die Patientin Symptome eines hypovolämischen Schocks entwickelte und intraabdominale Blutungen ultraschalltechnisch erkannt wurden. Leider wurde die korrekte Diagnose erneut verzögert, da bei der anschließenden abdominalen CT ein Verdacht auf eine Milzruptur bestand.
Eine abdominale CT wird in der Regel in der Schwangerschaft vermieden, außer in lebensbedrohlichen Notfällen, da ein erhöhtes Krebsrisiko besteht, wenn der Fötus ionisierenden Strahlen ausgesetzt wird, insbesondere im ersten Trimester. Eine spontane Milzruptur bei einer schwangeren Frau ist selten, wurde aber in der Literatur beschrieben. Andere Ursachen für akute Bauchschmerzen wie Pankreatitis, Cholezystitis und Appendizitis können eine Uterusruptur simulieren, die jedoch bei einer schwangeren Frau mit Bauchschmerzen und ohne vaginale Blutungen in Betracht gezogen werden sollte.
Die MRT hätte hier als Alternative zur CT eingesetzt werden können, aber die Patientin war hämodynamisch instabil, und die CT wurde aufgrund der Verfügbarkeit und Schnelligkeit gewählt.
Das Management einer Hühneraugenschwangerschaft hängt von vielen Faktoren ab, darunter die Lage und das Alter der Schwangerschaft, der hämodynamische Status, das Vorhandensein einer Uterusruptur und lokale Faktoren wie die Erfahrung und Präferenz des Chirurgen und der Wunsch der Patientin, die Fruchtbarkeit zu erhalten.
Eine fortgeschrittene rupturierte Hühneraugenschwangerschaft, wie sie in diesem Fall beschrieben wurde, ist immer ein medizinischer Notfall und sollte mit einer laparoskopischen oder laparotomischen Operation behandelt werden.
In diesem Fall wurde die Entscheidung für eine Laparotomie getroffen, weil die Patientin ungeklärt und hämodynamisch instabil war.
4. Schlussfolgerung
Die Laparotomie oder Laparoskopie ist bei hämodynamisch instabilen Schwangeren im fortgeschrittenen Stadium mit Bauchschmerzen unerlässlich, um die Blutung zu behandeln und diagnostische Dilemmata zu vermeiden.