Extramammäres Paget-Syndrom und Melanom: 2 Fälle von Doppelkrebs

Abstract

Das extramammäre Paget-Syndrom (EMPD) ist eine seltene intraepidermale neoplastische Erkrankung. Es ist bekannt, dass ein Zusammenhang zwischen EMPD und einem zugrunde liegenden Malignom besteht. Allerdings sind bisher nur wenige Fälle von EMPD und kutanem Melanom bekannt geworden. In diesem Fallbericht stellen wir 2 Fälle eines solchen Doppelkrebses vor: einen als Kollisionstumor, den anderen an separaten Stellen. Wir diskutieren die Pathogenese, die Behandlung und die Bedeutung einer gründlichen klinischen und radiologischen Untersuchung und geben einen Überblick über die Literatur.

© 2020 The Author(s). Herausgegeben von S. Karger AG, Basel

Einführung

Das extramammäre Paget-Syndrom (EMPD) ist eine seltene intraepidermale neoplastische Erkrankung, die sich als juckende und erythematöse Plaques in apokrinen, drüsenreichen Hautarealen wie dem Ohr, der Vulva, dem Skrotum, den Axillen, der Leiste und der perianalen Region zeigt. Ein Zusammenhang zwischen EMPD und zugrundeliegenden in situ oder invasiven Neoplasmen ist bekannt. Bisher wurden jedoch nur wenige Fälle von kutanem malignem Melanom (MM) und EMPD berichtet: als Kollisionstumore , an getrennten Stellen gleichzeitig mit primärem MM oder mit rezidivierendem MM . In diesem Fallbericht werden 2 Fälle solcher Doppelkrebserkrankungen vorgestellt; eine Patientin mit einem Kollisionstumor, die andere an getrennten Stellen.

Patientenfälle

Die erste Patientin war eine 69-jährige Frau, bei der 2 Jahre zuvor ein oberflächlich streuendes MM am linken Arm diagnostiziert wurde (1,1-mm Breslow-Dicke, mit Mitosen ≥1/mm2, aber keine Ulzeration/Regression, klinisches Stadium IB). Sie wurde mit einer breiten lokalen Exzision mit einem 2-cm-Rand und einer Sentinel-Node-Biopsie aus der linken Achselhöhle ohne Metastasen behandelt. Die postoperative Nachsorge verlief ereignislos, bis die Patientin 2 Jahre später einen juckenden Ausschlag im Dammbereich bemerkte. Es handelte sich um eine große ekzematöse Läsion von 3-4 cm auf der linken Seite der perianalen Haut, die etwa ein Drittel des analen Umfangs ohne tiefere Infiltration bedeckte. Eine Biopsie ergab eine EMPD. Die gynäkologische Untersuchung und der transrektale Ultraschall waren unauffällig. Die Läsion wurde chirurgisch mit einem Rand von 1 cm entfernt und der Defekt mit einem lokalen Lappen rekonstruiert. Das PET-CT zeigte einen einzelnen FDG-positiven Lymphknoten in der linken Achselhöhle, ohne weitere verdächtige Herde. Die ultraschallgesteuerte Biopsie ergab eine MM-Metastase. Eine linksradikale axilläre Lymphknotendissektion wurde durchgeführt und ergab Metastasen in einem von 27 Lymphknoten ohne perinodales Wachstum. Die Patientin wird im Rahmen eines Programms für Patienten mit hohem Rückfallrisiko weiterbehandelt, das alle drei Monate eine klinische Nachuntersuchung in der Abteilung für plastische Chirurgie und routinemäßige PET-CT-Scans nach 6, 12, 24 und 36 Monaten oder bei Bedarf auch früher vorsieht. Darüber hinaus werden 2 Jahre lang alle 6 Monate klinische Nachuntersuchungen und eine Anoskopie in der Abteilung für allgemeine Chirurgie durchgeführt. Eine 3 Monate postoperativ durchgeführte Koloskopie war normal, und nach 15 Monaten Nachuntersuchung war der Patient rezidivfrei (Abb. 1).

Bei dem zweiten Patienten handelte es sich um einen 86-jährigen Mann, der aufgrund von Folgen eines Schlaganfalls behindert war und bei dem in der Vorgeschichte ein Prostatakrebs und mehrere Basalzellkarzinome aufgetreten waren. Der Patient stellte sich mit einer großen Läsion hinter und unter dem linken Ohr vor. Zwei Jahre zuvor hatte eine Biopsie eine aktinische Keratose (unklassifizierter Typ) ergeben, und die Läsion wurde mit Imiquimod-Creme behandelt. Da die Läsion wuchs, wurde eine neue Biopsie entnommen, die ein MM zeigte, wobei nicht bekannt war, ob es sich um einen Primärtumor oder eine Metastase handelte. Die PET-CT-Untersuchung ergab keine Anzeichen von Krebs an anderer Stelle. Die Patientin unterzog sich einer breiten lokalen Exzision der Läsion mit einem Rand von 1 cm, und die histopathologische Untersuchung ergab ein nicht klassifiziertes MM mit einer Fülle von Spindelzellen (ein Lentigo maligna MM wurde in Betracht gezogen, aber die Läsion erfüllte die Kriterien nicht) und EMPD im selben Bereich und unvollständige Ränder. Bei der Revision wurde festgestellt, dass EMPD in allen Proben aus dem Tumorgebiet vorhanden war. Der Patient war für eine größere Operation in Vollnarkose ungeeignet und lehnte eine Strahlentherapie ab. Da 9 Monate später ein Lokalrezidiv sowohl des MM als auch der EPMD auftrat, akzeptierte die Patientin eine palliative Strahlentherapie. Die Überwachung besteht in der klinischen Kontrolle (Abb. 2, 3).

Diskussion

James Paget beschrieb 1874 als Erster einen Zusammenhang zwischen Paget der Brust (MP) und dem zugrunde liegenden Mammakarzinom, und 1889 beschrieb H.R. Crocker als Erster EMPD des Skrotums und des Penis. Bei Frauen ist die Vulva der häufigste Ort für EMPD, gefolgt von der Perianalregion. Sie betrifft in der Regel Personen im Alter von 50-80 Jahren und tritt am häufigsten bei kaukasischen Frauen auf.

Bei etwa 70 % der Patienten tritt Juckreiz auf, der das häufigste Symptom ist. Aufgrund ihres unspezifischen Erscheinungsbildes wird die EMPD häufig als entzündliche oder infektiöse Hauterkrankung fehldiagnostiziert (d. h., Aufgrund ihres unspezifischen Erscheinungsbildes wird die EMPD häufig als entzündliche oder infektiöse Hauterkrankung fehldiagnostiziert (d. h. als Ekzem, seborrhoische Dermatitis oder Psoriasis), wie in unserem zweiten Fall beschrieben, und es ist daher nicht ungewöhnlich, dass die Läsion fortgeschritten ist, bevor eine korrekte Diagnose gestellt und eine angemessene Behandlung eingeleitet wird.

Die derzeitige Theorie besagt, dass die EMPD in den meisten Fällen als primäres intraepidermales Neoplasma (primäre EMPD) und seltener als Folge der Ausbreitung eines zugrunde liegenden internen Malignoms (sekundäre EMPD) entsteht. Die primäre EMPD kann sich zu einem invasiven Adenokarzinom der Haut entwickeln und, wenn sie nicht behandelt wird, in lokale Lymphknoten und entfernte Stellen metastasieren. Umgekehrt entsteht sekundäre EMPD durch epidermotrope Ausbreitung bösartiger Zellen aus einem zugrunde liegenden Neoplasma.

Einige assoziieren EMPD mit einer allgemeinen Tendenz zu Neoplasien, insbesondere Adenokarzinomen. EMPD an der Vulva wurde mit Neoplasmen in Endometrium, Endozervix, Vagina, Vulva, Urethra und Blase in Verbindung gebracht, während EMPD an den äußeren männlichen Genitalien mit Neoplasmen in Blase, Urethra und Prostata in Verbindung gebracht werden kann. Man geht davon aus, dass im Durchschnitt 25 % der EMPD-Fälle mit anderen neoplastischen Erkrankungen einhergehen, wobei die Häufigkeit je nach Ort der Erkrankung variiert. Von der vulvären EMPD stehen 11-20 % in Zusammenhang mit einer malignen viszeralen Grunderkrankung. Die perianale EMPD ist seltener als die vulvale EMPD, steht aber in 14-45 % der Fälle mit Adenokarzinomen des Anus und des Kolorektums in Verbindung. In den meisten Fällen kann die richtige Diagnose durch eine sorgfältige morphologische Beurteilung und mit Hilfe eines Panels immunhistologischer Marker gestellt werden. Die häufigsten Differentialdiagnosen sind Melanome und atypische Plattenepithelkarzinome.

Es besteht eine hohe Rate an Lokalrezidiven, was auf die klinischen Merkmale der EMPD zurückzuführen sein könnte, nämlich unregelmäßige Ränder, Multizentrizität und die Tendenz, scheinbar normale Haut zu befallen, was eine radikale Resektion erschweren kann. In einer Studie, die sich auf 100 Fälle stützte, wurde eine Rezidivrate von 34 % nach einem Median von 3 Jahren festgestellt. Eine andere Studie mit 30 Fällen meldete eine Rezidivrate von 44 %, wobei Patienten mit invasiver Erkrankung eine höhere Rate an Lokalrezidiven aufwiesen als solche mit In-situ-Erkrankung.

Die Standardbehandlung von EMPD ist die breite lokale Exzision mit einem Rand von mindestens 1 cm. Um die Wahrscheinlichkeit klarer Ränder zu erhöhen, sollte bei der pathologischen Untersuchung eine immunhistochemische Untersuchung durchgeführt werden, und wenn nötig sollten zusätzliche Schnitte der Gewebeprobe vorgenommen werden. Es ist auch möglich, Gefrierschnitte durchzuführen.

Aufgrund der hohen Häufigkeit von assoziierten Krebserkrankungen sollte die Diagnose von EMPD von einer gründlichen Untersuchung begleitet werden, die Koloskopie, Sigmoidoskopie, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs oder PET-CT umfassen kann. Die Nachsorge von Patienten, bei denen eine EMPD diagnostiziert wurde, ist notwendig und muss langfristig fortgesetzt werden. Sie sollte sowohl das Risiko eines Lokalrezidivs als auch assoziierte interne Malignome berücksichtigen.

Unseres Wissens wurde bisher nur fünfmal über das gleichzeitige Vorliegen von EMPD und MM berichtet. EMPD und rezidivierendes MM sind extrem selten, und wir haben nur einen Fall gefunden, über den berichtet wurde. Es gibt nur spärliche Literatur, die einen Zusammenhang zwischen EMPD und MM beschreibt, und noch immer keine Beweise für das Vorhandensein eines solchen. Tsuji et al. erörterten dies und schlugen vor, dass unterschiedliche zugrundeliegende genetische Mechanismen für EMPD und Melanom den allgemeinen Mangel an Assoziation erklären könnten.

In diesem Fallbericht stellen wir zwei verschiedene Fälle mit MM und EMPD vor. Unser erster Fall beschreibt ein rezidivierendes MM und EMPD und zeigt, dass ein PET-CT-Scan ein wertvolles Instrument bei der Untersuchung ist, wenn ein Patient mit EMPD diagnostiziert wird. Unser zweiter Fall mit einem Kollisionstumor von MM und EMPD wirft zwei Fragen auf. Erstens wird EMPD häufig falsch diagnostiziert, was die Diagnose verzögert. Zweitens ist eine sorgfältige pathologische Untersuchung des Präparats aufgrund der Multifokalität der Läsion wichtig. Es ist möglich, dass unsere Fälle nur zwei Zufälle darstellen. Wir möchten jedoch auf die Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhangs zwischen EMPD und MM hinweisen und empfehlen eine Ganzkörper-Hautuntersuchung als Teil der klinischen Untersuchung aller Patienten, bei denen eine EMPD diagnostiziert wird, da sie mit MM in Verbindung stehen kann. PET-CT-Scans sind nur begrenzt in der Lage, kleine Hauttumore zu erkennen.

Ethikerklärung

Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offen zu legen. Die Forschung wurde ethisch in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes durchgeführt. Die Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis, auch für die Verwendung des Fotos.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

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Für diese Arbeit wurde keine finanzielle Unterstützung erhalten.

Author Contributions

Alle Autoren haben einen wesentlichen Beitrag zu den folgenden Punkten geleistet: (1) Konzeption und Design der Arbeit, (2) Entwurf der Arbeit oder kritische Überarbeitung für wichtige intellektuelle Inhalte, (3) endgültige Genehmigung der zu veröffentlichenden Version und (4) Einverständnis, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein, um sicherzustellen, dass Fragen im Zusammenhang mit der Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden.

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