Extraktion von Schrittmacher- und Defibrillatorleitungen

Chirurgisch implantierte Herzgeräte spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Herzkrankheiten. In den 50 Jahren seit der Implantation des ersten Herzschrittmachers hat sich die Technologie dramatisch verbessert, und diese Geräte haben unzählige Leben gerettet oder deren Qualität verbessert. Herzschrittmacher behandeln langsame Herzrhythmen, indem sie die Herzfrequenz erhöhen oder bei einigen Patienten mit Herzinsuffizienz die Kontraktion des Herzens koordinieren.1 Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren stoppen gefährliche schnelle Herzrhythmen, indem sie einen Elektroschock abgeben.2 Mit der Erweiterung des Anwendungsspektrums steigt auch die Zahl der Patienten, die mit Herzschrittmachern behandelt werden. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 400 000 Geräte implantiert, und es gibt derzeit >3 Millionen Patienten mit implantierten Herzgeräten.

Gelegentlich müssen Herzschrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren entfernt werden. Die Entfernung solcher Systeme ist ein potenziell risikoreicher Eingriff. Mit der zunehmenden Zahl implantierter Geräte wird die Entfernung immer häufiger erforderlich. Um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten, hat die Heart Rhythm Society Leitlinien für die sichere Entfernung oder Extraktion von Elektroden veröffentlicht. In diesen Leitlinien werden die Indikationen für die Bleiextraktion, die Qualifikationen und die Ausbildung des Arztes sowie die bei dem Verfahren verwendeten Instrumente und Techniken beschrieben.3

Ein Teil des Systems ist der Impulsgenerator, eine Metalldose, die elektrische Schaltkreise und eine Batterie enthält und in der Regel unter der Haut an der Brustwand unterhalb des Schlüsselbeins angebracht wird. Um die Batterie zu ersetzen, muss der Pulsgenerator alle 5 bis 10 Jahre durch einen einfachen chirurgischen Eingriff ausgetauscht werden. Die anderen Teile sind die Drähte oder Leitungen, die zwischen dem Impulsgenerator und dem Herzen verlaufen. Bei einem Herzschrittmacher ermöglichen diese Leitungen dem Gerät, die Herzfrequenz zu erhöhen, indem es kleine Stromstöße abgibt, um das Herz schneller schlagen zu lassen. Bei einem Defibrillator verfügt die Elektrode über spezielle Spulen, die es dem Gerät ermöglichen, einen energiereichen Schock abzugeben und gefährliche schnelle Rhythmen (Kammertachykardie oder -flimmern) wieder in einen normalen Rhythmus zu verwandeln. Für beide Funktionen müssen die Elektroden in Kontakt mit dem Herzgewebe sein. Die meisten Elektroden werden durch eine Vene unter dem Schlüsselbein geführt, die mit der rechten Seite des Herzens (rechter Vorhof und rechte Herzkammer) verbunden ist. Um mit dem Herzmuskel verbunden zu bleiben, haben die meisten Elektroden entweder eine kleine Schraube oder Haken am Ende. Innerhalb weniger Monate bildet sich durch den natürlichen Heilungsprozess des Körpers Narbengewebe entlang der Elektrode und an ihrer Spitze, wodurch sie noch fester im Körper des Patienten verankert wird. Die Elektroden halten in der Regel länger als die Gerätebatterien, so dass die Elektroden beim Austausch einfach wieder an jeden neuen Impulsgeber (Batterie) angeschlossen werden.

Wann wird eine Elektrodenentfernung empfohlen?

Obwohl sie für eine dauerhafte Implantation in den Körper vorgesehen sind, müssen die Elektroden gelegentlich entfernt oder extrahiert werden. Der häufigste Grund für die Entfernung von Elektroden ist eine Infektion des Geräts. Wenn ein Teil des Systems infiziert wird, ist es in der Regel unmöglich, die Infektion zu heilen, ohne die gesamte Hardware vollständig aus dem Körper zu entfernen. Dies erfordert die Entfernung des Pulsgenerators aus der Brustwand sowie die Entfernung aller Elektroden aus den Venen und dem Herzen. Ein weiterer Grund für die Entfernung von Elektroden ist, wenn eine Elektrode nicht mehr richtig funktioniert (z. B. aufgrund eines Bruchs im Metalldraht oder der umgebenden Isolierung). Manchmal kann die gebrochene Elektrode im Herzen belassen und eine neue Elektrode daneben gelegt werden. Die Venen können jedoch aus Platzgründen nur eine begrenzte Anzahl von Elektroden aufnehmen, und manchmal müssen nicht funktionierende Elektroden entfernt werden, um Platz für eine neue Elektrode zu schaffen. Gelegentlich entscheiden sich jüngere Patienten für die Entfernung defekter Elektroden, selbst wenn keine Platzbeschränkung besteht, da sie in Zukunft wahrscheinlich mehr Elektroden benötigen werden und die Elektroden nach längerer Zeit im Körper schwieriger zu entfernen sind. Ein seltener Grund für die Entfernung der Elektroden ist ein mechanischer Ausfall der Elektroden, der für den Patienten gefährlich sein könnte, wie z. B. ein herausragender Draht.

Wie wird die Elektrodenentfernung durchgeführt, und was sollte ich von dem Verfahren erwarten?

Der Impulsgenerator kann relativ leicht entfernt werden, da er sich in der Brustwandtasche befindet und durch einen chirurgischen Schnitt erreicht werden kann. Die Elektroden verlaufen jedoch über einen langen Weg durch die Venen ins Herz (Abbildung 1). Der natürliche Heilungsprozess des Körpers bildet an mehreren Stellen entlang der Elektrode Narbengewebe, das sich fest mit der Wand eines Blutgefäßes oder einer Herzkammer verbinden kann. Das Lösen einer Elektrode von diesen Anhaftungen erfordert ein hohes Maß an Geschick und Erfahrung und ist schwieriger und riskanter als die eigentliche Implantation der Elektroden. Die Elektroden können aus dem Schulterbereich oder aus dem Bein- und Schulterbereich herausgezogen werden.

In der Vergangenheit hatten die Ärzte keine speziellen Werkzeuge zur Bleiextraktion. Sie verwendeten Zugkraft oder Traktion, um das Blei langsam aus seinen Befestigungen zu lösen. Manchmal wendeten sie die Kraft schrittweise mit Gewichten und einem Flaschenzugsystem an. Diese Techniken schlugen jedoch häufig fehl, was zu abgebrochenen Elektroden mit zurückgebliebenen Fragmenten oder zur Beschädigung lebenswichtiger Körperstrukturen und zu schweren Komplikationen führte. Um die Bleiextraktion sicherer und erfolgreicher zu machen, wurde eine Reihe von Hilfsmitteln entwickelt. Eines davon ist ein Draht, der über die Länge der Elektrode geführt wird, sich verriegelt und es ermöglicht, Kraft auf die Spitze der Elektrode auszuüben. Ein weiteres Hilfsmittel ist ein flexibler Schlauch, eine so genannte Hülse, die über die Elektrode geführt wird, sie umschließt und sie aus dem Körper herauslöst, indem sie das Narbengewebe auf dem Weg zum Herzen aufbricht (Abbildung 1). Hüllen können aus rostfreiem Stahl oder Kunststoff gefertigt sein. Einige arbeiten mechanisch, d. h. mit Hilfe von Kraft, um die Elektrode zu befreien. Diese sind wesentlich effektiver als ein einfacher Zug.

Die neuesten Technologien für die Bleiextraktion geben verschiedene Formen von Energie an die Spitze des Mantels ab. Diese werden als Power-Sheaths bezeichnet. Wenn die Sonde über das Blei geschoben wird und zu einem Bereich der Befestigung kommt, kann der Operateur die Energiequelle der Sonde einschalten, um Narbengewebe zu erhitzen oder zu verdampfen. Dadurch wird das Blei von seinen Anhaftungen getrennt, so dass es mit viel weniger Kraftaufwand entfernt werden kann. Sobald die gesamte Elektrode vom Narbengewebe befreit ist, kann sie sicher aus dem Körper gezogen werden. Eine dieser Spezialhülsen verwendet Elektrokauterisation, ähnlich wie beim Durchtrennen von Gewebe in der Chirurgie. Eine andere häufig verwendete Scheide hat einen Ring aus winzigen Lasern an der Spitze. Wenn sie aktiviert werden, verdampfen die Laser die Wassermoleküle im Narbengewebe innerhalb von 1 mm, so dass die Hülle langsam über die gesamte Elektrode geführt werden kann, bis sie entfernt werden kann (Abbildung 2). Gelegentlich können die Elektroden nicht aus dem Brustkorb gezogen werden, sondern werden mit Spezialwerkzeugen durch die Oberschenkelvene in der Leiste entfernt. Es gibt auch ein mechanisches Schneidewerkzeug zum Durchbrechen dichter oder verkalkter Narben.

Gemeinsam wird das Verfahren der Elektrodenentfernung bei Patienten unter Vollnarkose durchgeführt, aber manchmal können stattdessen auch sedierende Medikamente verwendet werden. Für die sichere Durchführung des Eingriffs ist ein Team aus medizinischem Fachpersonal erforderlich, darunter ein Kardiologe oder Herzchirurg, ein Anästhesist, Krankenschwestern und -pfleger sowie Techniker. Zu den Anforderungen an die Einrichtung und die Ausrüstung gehören eine breite Palette von Instrumenten zur Bleiextraktion, hochwertige Röntgen- und Ultraschallgeräte sowie ein gut ausgestatteter Operationssaal. Aufgrund dieser komplexen technischen Anforderungen wird die Bleiextraktion in der Regel in spezialisierten Zentren durchgeführt. Studien haben gezeigt, dass das Verfahren mit größerer Wahrscheinlichkeit erfolgreich ist, wenn es von Operateuren und medizinischen Zentren mit mehr Erfahrung durchgeführt wird. Die Gesamterfolgsrate in einer großen Serie von Eingriffen in 89 Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten lag bei >90 %, aber dies hängt von vielen Faktoren ab, wie z. B. den Spezifikationen der Elektroden und der Zeit, in der die Elektroden implantiert worden sind. Die Entfernung der Elektroden dauert in der Regel zwischen 2 und 6 Stunden, und die Patienten werden in der Regel für mindestens eine Nacht im Krankenhaus aufgenommen. Bestimmte Medikamente, wie z. B. Blutverdünner, müssen vor dem Eingriff abgesetzt werden. Wenn der Patient ein neues Herzgerät und neue Elektroden benötigt, können diese gleichzeitig mit der Elektrodenentfernung oder an einem anderen Tag implantiert werden.

Welche Risiken und Komplikationen gibt es bei der Elektrodenentfernung?

Die Elektrodenentfernung ist ein komplexer chirurgischer Eingriff mit einigen unvermeidlichen Risiken. Jedes Mal, wenn die Elektrode vom Narbengewebe getrennt wird, besteht eine kleine Chance, dass das umgebende Blutgefäß reißt oder das Herz perforiert wird, was zu größeren Blutungen im Brustkorb oder um das Herz herum führen kann. In einigen Fällen erfordert dies eine Bluttransfusion oder sogar eine sofortige Operation am offenen Herzen, um das Leben des Patienten zu retten. Weitere schwerwiegende Komplikationen bei der Bleiextraktion sind ein Blutgerinnsel in der Lunge, ein Schlaganfall oder verschiedene Probleme im Zusammenhang mit der Anästhesie. Zu den weniger schwerwiegenden Problemen, über die berichtet wurde, gehören Flüssigkeitsansammlungen um das Herz oder die Lunge (die keine Drainage erfordern), Blutungen unter der Haut, Schwellungen des Arms und ein geringfügiger Lufteintritt in die Vene. In den großen veröffentlichten Studien zur Bleiextraktion lag die Rate der schwerwiegenden Komplikationen bei 1,6 % bis 2,0 %, d. h. bei etwa 1 von 50 Patienten.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Wenn ein implantiertes Herzgerät entfernt werden muss, können Experten spezielle Werkzeuge und Techniken gemäß den Richtlinien der Heart Rhythm Society verwenden, um das Gerät und die Elektroden sicher und effektiv zu entfernen. Die Patienten sollten vor dem Eingriff die Risiken und Vorteile mit ihren Ärzten besprechen. In dem Maße, in dem die Elektrodenextraktion häufiger wird und mehr Forschung auf diesem Gebiet betrieben wird, wird sich dieses Verfahren weiterentwickeln und verbessern.

Enthüllungen

Dr. Belott war als Berater für Spectranetics Inc. tätig. Die übrigen Autoren melden keine Konflikte.

Fußnoten